重庆亚特高级润滑油有限公司“4·6”较大爆炸事故调查报告 2017年4月6日10时50分，重庆亚特高级润滑油有限公司在清罐作业过程中，发生一起较大爆炸事故，造成3人死亡，直接经济损失约357万元。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)、《重庆市安全生产条例》等有关法律法规之规定，成立了由市安监局牵头，璧山区监察局、璧山区公安局、璧山区安监局、璧山区商务局、璧山区经信委、璧山区总工会、璧山区消防支队等部门组成的“重庆亚特高级润滑油有限公司‘4·6’较大爆炸事故调查组”(以下简称调查组)，并邀请璧山区人民检察院派员参加。调查组下设技术组、管理组、综合组。 调查组通过现场勘察、询问有关当事人、查阅相关资料和专家论证，查明了事故发生的时间、经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故单位概况
重庆亚特高级润滑油有限公司(以下简称亚特公司)—公司类型：有限责任公司；成立时间：1985年1月28日；单位地址：重庆市璧山区来凤街道新华路1号；法定代表人：万国福；注册资本：贰佰柒拾陆万元整；营业期限：1985年1月28日至2047年2月28日。
2016年6月8日以前，亚特公司经营范围为“生产销售：燃料油、柴油(按《安全生产许可证》核定事项从事经营)。润滑油调配。废油回收。销售：橡胶制品。零售：无铅汽油、柴油、润滑油(以上零售项目限有资格的分公司经营)”。区安监局作为行业行政主管部门，承担行业安全监管责任；区经信委、区商务局、区环保局作为行政监管部门，承担安全监管责任。区安监局作为安全生产综合监督管理部门，承担安全生产综合监管责任。
2016年6月8日至2016年7月25日期间，市安监局虽注销亚特公司的危险化学品《安全生产许可证》，但亚特公司并未到工商部门更改经营范围。在此期间，亚特公司不再具有危险化学品生产资质，区安监局不再作为行业行政主管部门。由于区安监局退出监管时未明确应由哪个部门履行行业安全监管责任，区经信委、区商务局、区环保局作为行政监管部门，共同承担行业安全监管责任。区安监局作为安全生产综合监督管理部门，承担安全生产综合监管责任。
2016年7月25日至今，亚特公司变更营业执照，取消了“生产燃料油、柴油，润滑油调配”和“废油回收”的经营项目，只具有“销售：燃料油、柴油、润滑油。零售：无铅汽油、柴油、润滑油(以上零售项目限有资格的分公司经营)”的资格。2016年9月1日，亚特公司营业执照经营范围增加“销售粗白油”一项，同时进一步明确其销售的“燃料油、柴油”须“闪点大于60度”。区商务局作为亚特公司的行业行政主管部门，承担行业安全监管责任。区安监局作为安全生产综合监督管理部门，承担安全生产综合监管责任。
企业经营状况：亚特公司自2016年7月25日之后，经营范围变更为销售，取消生产项目，公司性质变为只以销售燃料油、柴油、润滑油、粗白油为主的商贸企业。该公司2015年的主营业务收入为472万，2016年的主营业务收入为524.8万。
亚特公司原有提轻车间、调和车间两个生产车间和一个废水处理车间。提轻车间属于危险化学品生产车间，调和车间与废水处理车间不属于危险化学品生产车间。提轻车间因2015年7月6日发生火灾事故而被关停，2016年6月8日，重庆市安监局注销亚特公司的危险化学品《安全生产许可证》。亚特公司保留调和车间和废水处理车间，“4.6”较大爆炸事故发生在调和车间的储油罐区。
二、事故发生经过及应急处置情况
(一)事故发生经过
2017年4月5日，亚特公司主要负责人万国福安排黄代友、符明祥、仇礼权把储油罐剩余20-30厘米高的燃料油抽转出来，然后进行清罐作业。
4月6日上午8时，黄代友和仇礼权在废水处理车间清理隔油池，符明祥使用固定泵将储油罐的剩余油料转移到其他罐体储存；10点30分左右，符明祥转油完毕，储油罐剩下油泥和油的混合物，油泥是粘稠的膏状体，重量大约占80%，油的重量大约占20%。固定泵安装位置离储油罐底约有5-6厘米，这部
分剩余油料不能用固定泵转出，于是三名作业人员打开罐底四个人孔并布设新的输油管，准备使用临时移动泵进行抽转；10点50分许，作业人员用插头插向非防爆的插线板时，产生电气火花引爆油气和空气形成的爆炸性混合物，发生爆炸引发大火，造成黄代友、符明祥、仇礼权三名作业人员当场死亡。
(二)事故应急处置情况
事故发生后，事故单位立即拨打119报警电话及120急救电话。璧山区政府紧急启动应急预案，赶赴事故现场开展救援和抢险。市安监局领导立即率领相关处室负责人和市政府专家组人员到现场指导救援工作。璧山区消防支队于10时57分接到火警电话，立即派出6辆消防车和46名官兵前往爆炸火灾现场进行抢险救援。12时，火势被基本扑灭。火势被扑灭后，消防支队继续利用消防水针对火罐及邻近罐持续降温监护确保安全。
幼儿园门禁
事故得到有效控制，无次生事故发生，善后处理有序开展，3名死者善后赔偿到位，社会秩序稳定。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
(一)人员伤亡情况
序号
姓名
性别
年龄
身份
住址
伤亡情况
光纤法兰
1
黄代友
男h5n6
54岁
副厂长
重庆市璧山区来凤街道来凤村14组13号
柿子削皮机 死亡
2
符明祥
男
电伴热带温控
62岁
工人
重庆市璧山区来凤街道孙河村7组127号
死亡
3
仇礼权
男
58岁
工人
重庆市璧山区来凤街道新华路169号
死亡
(二)直接经济损失情况
1.丧葬及善后赔偿费用：297万元；
2.财产损失：5万元；
3.事故：55万元。
以上合计：357万元。
四、事故现场勘查情况
(一)事故罐基本情况
储油罐为本次爆炸事故的事故罐。储油罐为立式罐，可储存油料约200吨，下部开有4个人孔，人孔之间夹角为90度。储油罐既作为储存罐在使用，购进的粗白油、5#燃料油等原料油暂存于此,也作为混合罐在使用。
储油罐会在使用一段时间后进行清罐，但清罐时间并不固定。购进的油品质不同，遗留下的油泥数量就不同。作业人员会根据储油罐油泥情况不定期进行清罐作业，上一次清罐作业为2016年12月。
水冷机柜(二)现场勘查分析
1.事故罐的四个人孔均呈打开状态，且人孔盖完好，无爆炸震裂损坏痕迹，说明爆炸前人孔已打开；
2.事故现场残留一台电机非防爆的移动泵，离打开的人孔约0.8米；
3.储油罐区内无防爆插座，作业人员使用一个非防爆的插线板代替。插线板放在移动泵附近，电源线从插线板引出后接到销售油罐区的插座；
4.移动泵接连一根新的输油管，为清罐作业前新增，该输油管从移动泵出来，经过隔墙后接到备用罐顶部。
五、事故发生的原因和事故性质
(一)直接原因
1.清罐作业人员打开储油罐人孔后，未进行充分通风换气，周围遮挡严密，造成作业区域弥漫大量易燃易爆油气；
2.作业人员违章使用非防爆的移动泵和插线板，当作业人员接通移动泵电源的瞬间，移动泵插头和插线板插孔之间产生的电气火花，引爆油气和空气形成的爆炸性混合物后引发火灾。
(二)间接原因
1.亚特公司企业安全生产主体责任落实不到位：
(1)亚特公司缺乏有效的安全管理，未配备专职或者兼职的安全生产管理人员。公司安排黄代友为分管生产和分管安全的副厂长，但未配备其他专职或者兼职的安全生产管理人员。公司没有2016年、2017年的安全会议记录、安全隐患排查记录、安全检查记录等安全管理基础资料，没有符明祥、仇礼权、黄元方等作业人员的岗前安全生产教育培训记录及考试考核录用资料；
(2)本次储油罐清罐作业为受限空间作业，属于特殊作业范畴。作业前应办理《受限空间安全作业证》等审批手续，清罐作业人员应该打开人孔进行充分通风换气，并用含氧探测仪及可燃气检测仪对周围气体浓度进行严格监测后，方才进入罐内用瓢、桶等工具清理油泥。但本次清罐作业，亚特公司既未
按规定办理《受限空间安全作业证》，且清罐作业人员也未进行充分通风换气，未使用含氧探测仪及可燃气检测仪对周围气体浓度进行严格监测，违章使用非防爆的临时移动泵和插线板进行作业；
(3)亚特公司未严格落实安全隐患排查制度。施工现场没有持证安全管理人员进行日常安全管理，未能及时排查和消除施工现场清罐作业人员未进行充分通风换气、未使用含氧探测仪及可燃气检测仪对周围气体浓度进行严格监测、使用非防爆的临时移动泵和插线板作业等重大安全隐患；
(4)亚特公司存在超范围经营情形。亚特公司存在非法从事燃油料勾兑、调和、除质的生产行为，且除质过程中存在使用少量危化品的行为。
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