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·综 述·
随着人们生活水平的不断提高以及生活方式的改变，结肠直肠癌在西方国家发病率已上升至恶性肿瘤第二位，我国结肠直肠癌的发病率也日渐增高[1]。研究表明，手术切除结肠直肠容易恶变的息肉如腺瘤，有助于降低结肠直肠癌的发病率和死亡率[2]。因此，早期有选择性地切除结肠直肠息肉对于预防结肠直肠癌至关重要。本文结合相关指南及共识简要概述息肉的定义以及临床息肉的手术，并重点从带蒂和无蒂息肉两个方面进行阐述。1 息肉的定义 从结肠直肠黏膜表面突出到肠腔的息肉状病变，在未确定病理性质前均称为息肉。息肉是起源于上
2015 年内镜下结肠直肠息肉切除术相关指南与共识解读 张 荣1,2，林 辉1*
(1. 同济大学附属第十人民医院消化科，上海 200072；2. 南京医科大学第一临床医学院，南京 210029)
摘要：结肠直肠息肉指肠道表面的隆起型病变，与结肠直肠癌的发生密切相关。内镜下行息肉切除术有助于降低结肠直肠癌的发生率和死亡率。本文综述近年来内镜下息肉切除术的主要技术、适应证及结肠镜监测等相关诊治指南和共识。关键词：内镜；息肉切除；指南；诊断；
中图分类号：R657.1 文献标志码：A 文章编号：1672-9188(2015)12-0814-06DOI ：10.13683/j.wph.2015.12.005
收稿日期：2015-10-29；修回日期：2015-11-30
作者简介：张 荣，硕士研究生，研究方向为消化系疾病临床诊治。通信作者：林 辉，副主任医师，副教授，硕士生导师，研究方向为胃肠道肿瘤的早期诊断与内镜。
基金项目：上海市卫生和计划生育委员会科研课题(编号：201440477)。
Guidelines interpretation for endoscopic resection of colorectal polyp in 2015
ZHANG Rong 1,2, LIN Hui 1*
柴油脱(1. Department of Gastroenterology, Tenth People’s Hospital of Tongji University, Shanghai 200072; 2. The First Clinical Medical College of Nanjing Medical University, Nanjing 210029, China )
消毒干衣机Abstract: Colorectal polyp refers to the protruded lesions on intestinal tract surface, which has a closed correlation with colorectal cancer. Endoscopic polypectomy is helpful to reducing colorectal cancer incidence and mortality. This review describes recent related guidelines of endoscopic polypectomy including the major techniques and indications and colonoscopy survilliance.
Key words: endoscopy; polypectomy; guideline ; diagnosis; treatment
皮组织非黏膜下肿瘤的隆起。世界卫生组织(2010年)从病理上将肠道肿瘤分为上皮性肿瘤、间叶源性肿瘤和继发性肿瘤。传统意义上的息肉包括腺瘤、异型增生、锯齿状病变和错构瘤等，均属于上皮性肿瘤分类中的癌前病变[3](表1)。2 息肉切除技术
目前常见的内镜下息肉切除术主要有勒除器息肉切除术(SS )、内镜下黏膜切除术(EMR )、分次EMR (pEMR )及内镜黏膜下剥离术(ESD )等[4]。根据内镜下形态学特征，结肠直肠息肉可进行巴黎/日本的形态学分类[5](表2)。大不列颠及爱尔兰肛肠协会(ACPGBI )根据息肉大小以及巴黎/日本形态学分类推荐息肉的方法[6]，见表3。3 带蒂和无蒂息肉的管理 3.1 带蒂息肉的管理
目前关于结肠直肠带蒂息肉的管理尚无统一的
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丝瓜伤流液表1 世界卫生组织(2010年)肠道肿瘤分类(简表)
生物学行为码
上皮性肿瘤癌前病变腺瘤8140/ 0管状8211/ 0绒毛状8261/ 0管状绒毛状
8263/ 0异型增生(上皮内瘤变)，低级别8148/ 0异型增生(上皮内瘤变)，高级别8148/ 2
锯齿状病变增生性息肉
广基的锯齿状腺瘤／息肉8213/ 0传统的锯齿状腺瘤8213/ 0
错构瘤
Cowden 相关性息肉幼年性息肉P-J 息肉癌
神经内分泌肿瘤间叶源性肿瘤继发性肿瘤
注：生物学行为码 / 0为良性；/ 1为不明、交界性或未定组；/ 2为原位癌和上皮内瘤变Ⅲ级；
/ 3为恶性肿瘤。 表3 内镜下息肉切除方法的选择
息肉分类息肉大小/mm ≤56～1011～1516～20＞20SS SS SS SS SS 0 -Ⅰp
SS/EMR EMR EMR EMR pEMR 0 -Ⅱa, 0 -Ⅱa+b
EMR EMR EMR/ESD ESD/Surg Surg 0 -Ⅱc EMR EMR/ESD Surg Surg Surg LST-G EMR EMR EMR pEMR/ESD pEMR/ESD LST-NG
EMR
EMR
EMR/ESD
ESD
ESD/Surg
注：LST-G ：颗粒型侧向发育型肿瘤；LST-NG ：非颗粒型侧向发育型肿瘤；Surg ：外科手术切除术。
表2 巴黎/日本形态学分类标准
息肉形态分级
隆起型病变 有蒂0 -Ⅰp 无蒂0 -Ⅰs 亚蒂0 -Ⅰsp
双向dcdc变换器平坦型病变
轻微隆起型 0 -Ⅱa 完全平坦型0 -Ⅱb 轻微凹陷型0 -Ⅱc 隆起和凹陷混合型
陶瓷接线柱0 -Ⅱa +Ⅱc 0 -Ⅱc +Ⅱa
凹陷型病变 溃疡型0 - Ⅲ混合型
0 - Ⅲc +Ⅲ0 - Ⅲ+Ⅱc
推荐指南，尤其是对良性带蒂息肉的管理。对于恶性带蒂息肉，欧洲临床肿瘤协会(ESMO )指南[7]认为，只要带蒂息肉的形态结构允许，就应在内镜下进行息肉完全切除术。美国结肠直肠外科协会(ASC
RS )指南[8]推荐，应根据恶变息肉的形态和病理学结果决定策略。带蒂或亚蒂的息肉不合并病理高危因素(G3-4分化、癌栓等)时才考虑进行纤维结肠镜下切除。ESMO 指南[7]指出，若息肉内有侵袭性癌，需要与病理科全面评估与不良转归相
关的组织学特征。若侵袭性癌仅限于蒂的头部，且不伴有其他不利因素，带蒂息肉大多转归良好。目前一致认为，带蒂息肉可采用内镜下切除术。蒂部有癌变的息肉，在切除边缘清晰且组织学特征良好时，可采用内镜下息肉切除术进行，风险与2级侵犯(侵犯黏膜肌层但限于蒂的头部和颈部)相似。带蒂息肉样癌的标准与包含侵袭性癌的其他带蒂息肉的标准类似。若切除完整，预后良好(无脉管浸润及分化程度良好)，不推荐再行手术切除，但对于病理学高危的恶变息肉需行根治性切除[8]。
3.2 无蒂息肉的管理
2015年6月，英国胃肠病学会(BSG )/ACPGBI 发布了新的管理指南[9]，这是BSG 首次对结肠直肠无蒂大息肉患者的管理提供基于证据的推荐意见。
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3.2.1 相关定义
(1)建议用结肠固定扁平类病变作为无蒂结肠直肠息肉(NPCP )最合适的定义，而巴黎分类及“侧向发育型息肉”(LST )定义或可用于进一步亚分类。尽可能使用巴黎分类对息肉进行形态学描述。同时，用NICE NBI 或工藤(Kudo )腺管开口分型描述息肉表面特征。
(2)建议＞2 cm 的NPCP 为大NPCP (LNPCP )。
(3)高风险恶变者：腺管开口分型Ⅴ、巴黎形态学分类0-Ⅱc 或0-Ⅱa+Ⅱc 、非颗粒型LST (LST-NG )、有主体的颗粒型LST (LST-G )、表面扭曲型、有颜和血管[英国国家健康和临床优化研究所(NICE )窄带成像(NBI )Ⅲ型] 、厚且微血管不规则[佐野(Sano )微血管形态Ⅲ型][6]。
(4)切除不完整/复发风险高者：＞40 mm 、位于回盲瓣、阑尾、憩室或齿状线；位于结肠炎的炎症区域；内镜难以发现(如肠曲或折褶后、狭窄性憩室内)；黏膜下注射后无抬举征；曾切除失败或原切除位置复发(单个微小易切除病灶/首次检查时的消融后残余腺瘤除外)。
(5)复杂NPCP ：具有恶变风险高、不完整切除/复发风险高、发生不良事件风险高或体积、形态、大小及可及性(SMSA )评分达4分中任一项者。3.2.2 切除NPCP 时使用抗凝剂和抗血小板药物
近年来，许多国家都推荐内镜下切除息肉过程中抗凝及抗血小板药物的使用[10-12]，然而这些指南并未就带蒂和无蒂息肉进行区分。2015年BSG/ACPGBI 新指南[9]仅对无蒂大息肉进行如下推荐：
(1)在LNPCP 患者停用/继续低剂量阿司匹林的证据等级弱时，应根据患者风险进行个体化决策。
(2)LNPCP 患者至少于息肉切除术前7 d 停止使用氯吡格雷、普拉格雷及替卡格雷等抗血小板药物。
(3)LNPCP 患者至少于息肉切除术前5 d 停用华法林，确保国际标准化比值(INR )＜1.5。
(4)由于缺乏证据，对具有不同特性的新型抗凝药物如利伐沙班和达比加，不建议做出一般推荐意见，使用此类药物应寻求专业建议。
(5)推荐评估个体风险级别，对高风险级别患者
应给予低分子肝素桥接方案的建议。
(6)若患者因共患疾病无法或不确定是否可停用抗凝或抗血小板药物，应寻求专业建议；若需暂时服药，对病灶评估后癌变风险较低者，在可停药时进行息肉切割。
(7)建议权衡息肉切除术后出血和血栓形成风险后，依据个体情况考虑是否重新应用抗凝及抗血小板药物，并寻求进一步的专业建议。3.2.3 关于NPCP 切除
(1)建议LNPCP 领域的临床医生参与多学科协作，如复杂病例的多学科讨论会(MDM )，其中应至少包括1位复杂NPCP 内镜医生、至少1位结肠直肠腹腔镜手术医生和1位病理科医生。对此前未进行复杂息肉MDM 讨论的良性NPCP 患者不推荐进行手术。
(2)所有从事LNPCP 内镜的医生均应具备丰富的标准息肉切除术经验，已取得此类息肉的内镜许可，且必须定期接受考核，以确保其关键绩效指标(KPI )不低于质量标准下限。
(3)无恶变风险LNPCP 的一线为内镜下切除。疑似恶变者避免分次切除(无论是内镜下或手术切除)。
(4)推荐对LNPCP 进行体积评估，开放式圈套器测量最佳。图像增强技术(数字或素内镜)可提高病灶评估准确度。内镜下切除时，是否活检取决于个体病变的特点[13]。若怀疑癌变，应慎用活检，因活检导致疤痕形成导致黏膜下拴缚的风险。活检应局限于已有疑似癌变指征处，不应使用隧道式活检(多次活检)手段。内镜下切除的腺瘤标本和术后病理诊断应该符合组织学和病理学检查规范[1]。
(5)为提高患者舒适度及安全性，推荐结肠镜检查过程中优选二氧化碳注气。黏膜下注射液推荐采用靛胭脂等对比剂，有助于划定病灶及切除边缘，并使黏膜下层更清晰[9]。在内镜下切除过程中建议黏膜下注射低剂量肾上腺素，可保持切除视野清晰。息肉基底部进行肾上腺素注射可预防即时出血，但对迟发型出血无效[9-10]。
(6)为减少息肉切除术后迟发出血及组织热损伤
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风险，应避免长时间应用单纯电凝电流。常规圈套器不推荐用于初次以及黏膜下注射合理但抬举失败者。推荐内镜下完整圈套器切除＜20 mm 的病灶，以降低复发风险，同时确保组织病理学诊断更为准确。因其热损伤及穿孔风险高，对LNPCP 应慎用。
(7)当微小残余息肉不能被圈套器切除时，可辅助使用氩等离子体凝固(APC )及柔和电凝等热凝固技术以减少复发率。
(8)推荐分次内镜下黏膜切除术者术后2～6个月进行初次随访。随访中应积极查疤痕部位并仔细观察、留取图像。染料喷雾及数字增强等图像增强技术有助于发现息肉切除疤痕处的残留病灶。对疑似息肉残留区域应行组织诊断及确定性。建议由具备复杂NPCP 经验的内镜医生处理残余/复发息肉。
(9)BSG 和ACPGBI 指南[14]推荐对分块切除的无蒂腺瘤，应在切除2～3个月后进行重新检查，内镜下彻底检查后对小的残留息肉进行完全切除。对于手术后广泛残留的息肉，可考虑外科切除或推荐在息
肉切除技术方面有独特专长的内镜学家进行切除。
(10) 美国肿瘤学临床实践指南(NCCN )[15]指出，与带蒂恶性息肉相比，内镜下切除广基恶性息肉后，不良预后事件[如肿瘤残留，肿瘤复发，血道转移(不包括淋巴结转移)，死亡]的发生率似乎更高[16-17]。但细胞分化为1或2级、切缘阴性、无脉管浸润的恶性广基息肉则能够通过内镜下切除获得成功[18]。对持续复发患者应进行复杂息肉MDM 。若经复杂息肉MDM 讨论后，怀疑为恶性或存在内镜下不完整切除的可能，推荐进行手术。推荐优选腹腔镜手术而非开放性手术。如患者是广基息肉(腺瘤)伴浸润性癌，内镜下标本完整切除，且具有预后良好的组织学特征，此时无需再施行手术切除[19]。如果镜下切除标本破碎或切缘未能评估或具有预后不良的组织学特征，建议行结肠切除和区域淋巴清扫。 4 息肉切除术后随访监测
70%～80%的结肠息肉是腺瘤，超过95%的结肠直肠癌来源于腺瘤型息肉。所有的腺瘤型息肉都表现出异型增生，因此对腺瘤性息肉尤其是进展性腺瘤进行随访监测有助于降低结肠直肠癌的发病率和死亡率[20]。腺瘤检出率(ADR )是一个预估结肠镜检查后间期结肠直肠癌的独立因素[21]。结肠直肠癌筛查委员会间期肿瘤专家工作组将间期结肠直肠癌定义为在结肠直肠筛查项目中未发现，而在下一次推荐的筛查日期之前发现的结肠直肠癌[22]。
结肠镜是息肉切除后随访监测的主要手段[23]。 美国的息肉研究计划始于1980年，1993年美国在该研
究基础上发布了关于息肉切除后的监测指南，提出腺瘤性息肉的大小、数目、病理类型(是否有绒毛状成份，是否有高级别异型增生)与息肉癌变的风险相关[24]。2006年美国更新的指南[25]关键点是根据初次结肠镜检查所见(baseline colonoscopy ) 的息肉数目、大小和病理性质进行风险分层以决定监测的间隔时间。2012年美国结肠直肠癌多学科工作组和癌症学会(US MSTF )对2006年息肉结肠镜监测指南进行修订[26](表4)，新指南最主要的变化包括①建议随访监测间隔时间不仅依据患者最近一次肠镜检查结果，还应考虑之前发现新生瘤状物生成的第一次结肠镜检结果；②该指南第一次提出关于锯齿状病变的随访周期。2013年欧洲胃肠内镜协会(ESGE )[27]、2012年韩国[28]和2013年加拿大胃肠病学会(CAG )[29]均根据US MSTF 的指南制定了息肉随访监测指南，其内容与美国指南类似，监测的间隔时间均根据息肉的数目、大小和病理性质决定。
此外，2002年BSG/ACPGBI 发布了结肠直肠腺瘤性息肉随访监测指南，英国指南的特点是只对息肉的数目和大小进行风险分层而不涉及病理性质。在2010年英国指南修订时专家组认为没有出现新的临床证据，因此未对该部分推荐意见进行修改[14]，但新指南强调了除患者个体因素外，还有两个重要的结肠直肠癌风险因素，分别为结肠镜检查的质量及确保大的无蒂息肉的完全切除。2011年英国国家卫生与临床优化研究所(NICE )发布的腺瘤随访指南[20]与BSG/ACPGBI 的指南保持高度一致，即根
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测试探针
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据基线结肠镜高中低不同的风险和监测复查的结果决定下一次结肠镜检查的间隔时间(表5)。表4 2012年息肉切除术后监测指南(US MSTF )
基线结肠镜所见
推荐的监测时间/年
支持推荐的证据质量无息肉
10中等结肠和乙状结肠的小(＜10 mm )增生型息肉10中等1～2个小(＜10 mm )低级别异型增生管状腺
瘤(低风险组)5～10中等>10个腺瘤(高风险组)<3中等3～10个管状腺瘤
3中等1个或者更多≥10mm 的管状腺瘤(高风险组)
3高等1个或更多绒毛状腺瘤(高风险组)3中等高级别异性增生的腺瘤(高风险组)
3中等＜10 mm 无蒂锯齿状
5低息肉且无异性增生≥10 mm 的无蒂锯3
低
齿状息肉伴有异型增生的无蒂锯齿状息肉
传统的锯齿状息肉锯齿状息肉病综合征
1
中等
注：推荐的前提是基线结肠镜检查完全并且所有可见的息肉均被完全摘除，有关锯齿状病变的推荐是2012 年指南新增的。锯齿状息肉病的定义：①至少有5个近乙状结肠的锯齿状息肉，其中有2个以上>10 mm ；②有近乙状结肠的锯齿状息肉且有锯齿状息肉病家族史；③全结肠有20个以上大小各异的锯齿状息肉。
表5 英国国家卫生与临床优化研究所(NICE )
腺瘤根据危险分级随访指南[14,20]
息肉切除时危险分级第一次监测结肠镜结果
随访间隔/年LRA (低风险组)
(-)停止监测LRA LRA 5(后按LRA 随访)LRA IRA 3 (后按IRA 随访)LRA HRA 1(后按HRA 随访)IRA (中风险组)
(-)3(阴性者停止监测)IRA LRA/IRA 3 (后按IRA 随访)IRA HRA 1(后按HRA 随访)HRA (高风险组)
(-) 3 (后按IRA 随访)HRA LRA 3 (后按IRA 随访)HRA IRA 3 (后按IRA 随访)HRA
HRA
1(后按HRA 随访)
注：第一次监测结肠镜时间：
LRA 考虑5年，IRA 考虑3年，HRA 考虑1年美国指南
[26]
指出，目前结肠镜检查要求充分
的肠道准备，其目标是能够检出>5 mm 的病变，分次服用清肠剂的清肠效果更佳。若肠道准备不充分，
MSTF 建议1年复查肠镜；肠道准备尚可足以发现>5 mm 的息肉，且发现小的LRAS ，建议间隔5年复查肠镜。2010年BSG/ACPGBI 指南[14]认为，若筛查风险大于益处，肠镜随访监控均应终止。2013年ESGE 指南[27]指出，没有足够的证据对停止监测的时间进行推荐。但在80岁时停止内镜监测似乎是合理的，也可以根据患者期望寿命提前终止。美国预防服务协作组(USPSTF ) 规定，85岁以上不宜再做筛查。依照指南和共识意见进行结肠镜筛查，检测的现状仍有待改善，既有过度检查，也有检查不够。相关医疗机构应更加关注和监控审查结肠镜检查的有效性和指南的依从性。5 结语
近年来，内镜下息肉切除技术日趋成熟，也是结肠直肠息肉较为安全有效的方法，同时还可以减少结肠直肠癌发病率。然而目前围绕相关指南的可依从性和可操作性尚存在不少争议。未来会有更多指南为临床的实际操作提供更多更全面的指导。临床医生应多关注指南和共识意见，并认真贯彻执行。当然，新的指南和意见仍会有新的问题出现，还有许多尚未达成的共识，期待新的证据和临床研究结果。参考文献：
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