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摘要
肠镜筛查和及时的内镜下息肉切除可降低肠道肿瘤的发病率和死亡率。息肉大小的确定对于评估肠道肿瘤的风险以及内镜监测间隔的建议至关重要。内镜医生的主观判断是临床实践中评估息肉大小的普遍方式，但准确性受学界质疑。本研究总结了目前国内外对肠道息肉大小测量的标准及方法的研究现状，为临床实践提供参考以期探索出能够适用于临床的测量技术方法。
肠道息肉是肠黏膜上突向肠腔的隆起性病变，在未确定病理类型前统称为息肉，以结直肠多发。依据病理类型可分为腺瘤性和非腺瘤性息肉，其中腺瘤性息肉是临床常见的病理类型，也是肠道癌症的癌前病变。肠癌是威胁我国居民生命健康的主要癌症之一，造成了严重的社会负担［1］。息肉大小作为肠癌的危险因素之一，与肠癌的筛查、术式的选择、观察期的长短均息息相关。根据我国最新的指南［2］，对直径<5 mm的微小病变，推荐使用圈套器切除术，其中直径<2 mm的病变推荐使用活检钳钳除；对直径6~9 mm的小型病变，推荐使用圈套器切除术尤其是冷圈套器切除术；对直径>10 mm隆起型病变（Ⅰp型、Ⅰsp型、Ⅰs型），则推荐根据其蒂部特征选用合适的圈套器切除术进行处理。根据欧洲肠癌筛查指南［3］，对于大小不同的锯齿状息肉的观察期亦不相同（<10 mm且无不 典型增生完整切除者，建议10年随访期；≥10 mm完整切除者，则无论其病理类型均需3年后随访）。因
此，在内镜检查中准确测量息肉大小，对于患者的适时诊治至关重要。
一、肠道息肉的测量标准与误差
对于息肉大小测量的主流方式包括内镜下原位测量、取出的新鲜组织即时测量以及福尔马林（40%甲醛溶液）固定后病理标本测量。
在临床实践中，由于受内镜技术等因素限制，仍多以内镜医师的主观评价作为内镜下原位测量息肉大小的主要标准。该方式误差包括：有研究指出，内镜和基于病理的肠息肉大小评估之间存在显著的不一致，且内镜医师的内镜检查经验、腺瘤检出率等因素与之并无明显相关性［4］；一项澳洲的实验提示内镜自身的“鱼眼镜头效应”（即因光学原理产生的桶形畸变，使画面中心的图像被放大，而周围画面缩小扭曲）会导致观察偏倚［5］。
部分研究者将即时取出的新鲜组织的测量大小视为金标准［6, 7, 8, 9, 10］。该方式误差包括：息肉切除后，由于电刀效应引起的组织萎缩和血管塌陷，可能导致息肉缩小；部分“小”息肉的取出通过抓取器械或通过内镜通道吸引等方式，亦可能导致组织压缩、变形进一步引起对息肉大小的错误估计；对于分片切除的“大”息肉来说，更是无法准确评估。
另有研究者将病理标本的测量结果视为金标准［11］。该方式误差包括：
Gopalswamy等［6］报道，与新鲜组织的测量相比，福尔马林固定后的组织明显缩小；因固定后的非盲法测量，以及福尔马林固定的持续时间不一致等因素，使该研究有一定的局限性。相反，在一项标准化上述因素的研究结果显示，新鲜组织测量和福尔马林固定后组织测量之间并无显著差异［12, 13, 14］。
二、肠道息肉大小的低估与高估
绿减肥产品在内镜检查过程中实时评估息肉大小是困难的。通常的临床做法是在内镜检查中目测息肉大小，这可能低估或高估息肉大小。梅奥诊所的研究人员对1 528例息肉进行回顾性研究，结果显示46%的息肉在内镜检查中被估计为≥1 cm，与病理测量相比被高估了，而被估计<1 cm的息肉中，只有3.9%被低估［4］，研究人员进一步根据息肉的固有特性进行亚组分析，经过多变量分析后，只有无蒂形态是高估的相关因素。女性为边缘显著因素，这一现象可能是由于性别相关的肠道直径差异造成的内镜错觉，女性某些结直肠部分的平均直径比男性更大，因此同样大小的息肉在女性的肠道就会在视觉上显得更大［15, 16］。此外，其他临床上重要的因素也被纳入该研究。在单变量分析中还发现了其他影响因素，即增生性息肉和近端结肠息肉，而这些因素在多变量分析中无显著特异性。在增生性息肉中，高估似乎是可能的，因为这些息肉通常是扁平的，往往缺乏清晰的边界。有趣的是，与低估相关的因素是无蒂锯齿状腺瘤，同样可能是由于扁平的形态和不清楚的边缘影响判断。因此，内镜医师在估计右侧结肠扁平息肉
四轴机械臂的大小时需要特别注意。息肉大小被高估可能导致监测间隔过短以及费用的增加，被低估则可能导致不适当的长时间监测间隔，并增加间期消化道癌症的风险。
三、肠道息肉的内镜测量方法
值得关注的是，由于息肉分片切除、取出过程中的碎裂和其他因素，使得离体测量难以实现。在梅奥诊所的研究中，超过一半（75%）的息肉由于未能完整取出等因素而无法进行体外测量［4］。类似的情况在其他临床研究中均普遍存在［17］。因此，为改进内镜评估病变大小而设计的一系列新工具应运而生，包括基于活检钳、注射针、圈套器及透明帽等内镜器械改良发明的测量工具。
（一）非辅助目测评估
非辅助目测评估，即内镜医师根据自身经验不借助其他参照物评估病变大小，这也是临床内镜检查普遍使用的方式。一项对15位胃肠病专家的研究显示，多数人一直错误估计腺瘤的大小，导致35.2%的术后不恰当的监测建议［18］。此外，内镜医师对于病变大小的主观评价还表现出丛集效应，特别集中于终端数值点如1 cm、5 mm等［4，17，19, 20］。
磁疗被
（二）内镜测量设备辅助评估连杆机会
木纤维袜子1.基于活检钳的测量设备：开放性活检钳打开时直径为8 mm，因此可以
用来快速评估这种大小的病变［6］。但其他大小需要与活检钳比较进行目测估计。与线性探针类似，开放性活检钳不能总是沿着病变的最大直径对齐，从而引起半主观的估计［6］。一次性刻度活检钳（disposable graduated biopsy forceps，DGBF）是Jin等［8］设计的一种在传统活检钳上使用医用颜料标记的可精确到1 mm（总长度为3 cm）的活检钳。对于<1 cm的息肉，其准确率可达86.7%。但这种刻度活检钳也因受活检钳自身特性限制，只能沿管腔纵轴测量。尤其当遇到结肠侧向发育型肿瘤，测量无法在一个视图中确定时，评估更有可能偏差。有研究结果显示，对于>2 cm的14例息肉患者，仅8例（57.1%）可准确测量。为此该团队进一步设计了一种以DGBF为“标尺”的内镜病变测量系统（endoscopic lesion measurement system，ELMS），并在临床中评估其准确性［9］，结果15例>2 cm的息肉患者中ELMS准确评估了12例，而采用DGBF 的6例均未准确测出。然而这两项研究中>2 cm的息肉样本量均过少，应包含更多的样本量以评估验证其临床价值。
2.带有刻度鞘的测量设备：由于内镜下手术中使用活检钳等设备耗时耗费，因此Hyun等［11］在手术中所需常规器械上加以改进，即在注射针和圈套器的外鞘末端，以5 mm（总长度为3 cm）为间隔用不同颜标记。因其无须额外设备，故临床应用更为便捷，且未增加额外成本。此外刻度鞘还可根据临床需要简化为1 cm的独立标记以便分类。一项临床研究显示，在估计直径>10 mm的息肉中，刻度鞘组的准确率（87.5%）较目测组（46.6%）和活检钳组（58.3%）显著提高。而在另一项体外肠模型研
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