发表时间：2016-07-09T12:29:14.110Z 来源：《医师在线》2016年5月第9期作者：李华
[导读] 经济实用且临床证实安全可靠、手术费用低，熟练的腹腔镜外科医师均能完成，更值得在基层医院推广。 李华
江苏省溧阳市南渡镇中心卫生院江苏溧阳 213300
【摘要】目的：分析阑尾切除术在腹腔镜下电凝法剥除阑尾系膜保留阑尾动脉的临床疗效。方法：回顾性分析我院2013年1月～2015年12月45例应用电凝法处理阑尾系膜施行腹腔镜阑尾切除术的临床资料。结果：手术均顺利完成，45例患者均获成功，患者住院3~7d，平均（3.8±1.2）d，无围手术期腹腔出血。随访1个月至2年，患者术后恢复良好，无出血、感染等并发症发生。结论：腹腔镜下电凝法阑尾炎切除术安全可靠、疗效确切、手术费用降低，熟练的腹腔镜外科医师均能完成，更值得在基层医院推广。
【关键词】腹腔镜；阑尾切除；电凝法
阑尾炎是普通外科常见的急腹症，主要依靠手术。近年来，随着腹腔镜技术的普及，腹腔镜阑尾切除术(1aparoscopic appendectomy，LA)以其创伤小、美观、术后恢复快、并发症少等优点，被越来越多的医师和患者所青睐。[1]阑尾根部处理是腹腔镜阑尾切除术的重要环节，处理不好有时甚至会危及患者生命。我院在腹腔镜阑尾切除术中使用电凝法剥除阑尾系膜保留阑尾动脉，代替了钛夹、生物夹，取得了良好的效果，同时在一定程度上降低了患者住院费用，现对本院2013年1月～2015年12月45例腹腔镜阑尾切除术病例进行分析，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料本组45例患者，男25例，女20例；年龄17～76岁，平均（36.4±6.8）岁。单纯性阑尾炎19例，急性化脓性阑尾炎22例，坏疽性阑尾炎4例。切除阑尾标本均经病理检查证实。
1.2手术方法①术前准备：术前常规备皮，留置导尿或术前解尽小便。②麻醉：采用气管插管全身麻醉。③手术方式：体位取头低足高位，左倾30°。术者站于患者左侧，采用三孔法，少部分病例操作困难者增加第二副操作孔。先在脐眼下缘做1 cm弧形切口，插入Veress气腹针，建立人工气腹，压力维持l0~12mmHg，置入10mm的trocar插入腹腔镜，进镜探查，术者及扶镜手均立于患者左侧，按右上、左上、左下、盆腔、右下的顺序探查腹腔，明确腹腔情况，排除胃肠道穿孔、实质脏器出血、女性病例尤其要探查子宫、附件。根据阑尾位置决定主操作孔及副操作孔的位置，到阑尾，对阑尾动
脉系膜进行电凝钳或电凝钩切断处理，凝闭阑尾动脉，分离系膜至阑尾的根部，并对阑尾的残端作腔镜下电凝残端黏膜的处理。一般处理得当过程中不会出血，若出血则立即电钳尖夹住出血点电凝止血。复位小肠，检查无误后消除气腹，切口予以逐层缝合。
2结果
手术均顺利完成，45例患者均获成功，患者住院3~7d，平均（3.8±1.2）d，无围手术期腹腔出血，术后无腹腔内大出血。随访1个月至2年，患者术后恢复良好，无出血、感染等并发症发生。
3讨论
3.1阑尾炎手术方式选择
阑尾炎是常见外科疾病，阑尾切除是主要方法。腹腔镜阑尾切除术已经在国内外开展20余年，随着大量临床实践其技术不断成熟完善，其临床应用价值已取得认可，与传统的开腹阑尾切除术相比具有创伤小，手术野暴露清晰，具有创伤小、疼痛轻、恢复快、并发症少等优点，是阑尾切除的最佳选择，已成为临床急、慢件阑尾炎的首选手术方式。
在腹腔镜阑尾切除术的适应症方面我们体会只要满足两个条件，即可操作：①阑尾根部条件良好不管进腹手术还是微创手术，处理阑尾根部是手术中的关键，不管是阑尾化脓穿孔，还是阑尾坏疽坏死，
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只要阑尾根部组织条件良好，都可以行腹腔镜阑尾切除术，并且都收到了理想的效果。②阑尾解剖位置问题多次发作的慢性阑尾极易与周围组织黏连，如大网膜、腹壁、肠壁，但只要不与肠壁黏连，分离阑尾是可行的。
3.2阑尾根部及系膜的处理
通用硒鼓腹腔镜阑尾切除术中阑尾残端的有效并安全处理是手术成功的关键。阑尾根部及阑尾系膜的处理方法有：套圈器套扎，钛夹夹闭，生物夹加闭，Hem-o-lok夹闭，用超声刀切断系膜、生物夹处理阑尾残端，腔内打结丝线结扎阑尾系膜及阑尾残端等。钛夹夹闭法用时少，止血效果确切可靠，阑尾残端用钛夹处理，钛夹长期留在体内对病员机体和心里有一定的影响，并且影响病员以后行下腹部CT、MRI等检查。Hem-o-lok可造成永久性腔内异物存留，因其结扎夹为不可吸收的多聚合物塑料夹，当组织炎症水肿明显时易切割造成肠瘘。圈套器套扎阑尾根部法简单、经济，但手术中不易掌握力度。丝线结扎法打结技术不熟练者费时费神，容易延长手术时间。超声刀及生物夹由于设备及耗材的昂贵，皆为高资耗材，需一次性使用，限制了在基层医院的使用。[2]
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电凝法处理阑尾系膜及动脉，不结扎阑尾动脉，阑尾动脉主干及分支原位保留阑尾系膜内，简化操作。解剖学上阑尾动脉经回肠末段的后方进入阑尾系膜，沿系膜游离缘至阑尾尖端，沿途分支至阑尾，进入阑尾系膜后，与回结肠动脉的其他分支无吻合。可知阑尾动脉为终末支，主干与阑尾有一定
金属工艺品制作距离，分支进入阑尾，越靠近阑尾分支口径越细小，可以电凝止血离断，所以紧靠阑尾浆膜分离系膜，不会损伤阑尾动脉主干及大分支，本组病例中，手术均顺利完成，45例患者均未结扎阑尾动脉，患者住院3~7d，平均（3.8±1.2）d，无围手术期腹腔出血，术后无腹腔内大出血。随访1个月至2年，患者术后恢复良好，无出血、感染等并发症发生。因此笔者认为电凝法处理阑尾系膜及动脉同样是安全、可靠的。这与陈林等研究结果一致。[3]
经过这次临床的实践经验总结，进行腹腔镜电凝手术的患者应避开下列情况：①心肺功能障碍，难于耐受腹腔气腹患者。②明显出血倾向患者。③体型瘦弱、阑尾系膜单薄的患者，一旦动脉断端回缩，可发生无法控制阑尾动脉出血。④血压高，血管脆性大、阑尾动脉粗大，曲张患者。⑤穿刺时有严重的副损伤的患者。如有发生类似情况，可考虑肽夹、丝线结扎，或变更手术方式。
自动投篮机总之，腹腔镜电凝法处理阑尾系膜及动脉在阑尾炎切除术中明显降低住院手术耗材；减少生物夹滑脱或应用不当而引起的并发症；经济实用且临床证实安全可靠、手术费用低，熟练的腹腔镜外科医师均能完成，更值得在基层医院推广。
参考文献
[1]李爱敬.腹腔镜阑尾切除术与开腹阑尾切除术急性阑尾炎比较[J].实用儿科临床杂志,2011,26(14):1139-1140.
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[2]殷刚峰.50例丝线结扎阑尾系膜、套扎阑尾在腹腔镜阑尾切除术中的临床应用体会[J].医学信息,2014,(39):253-253.
[3]陈林，陈文柏，王震等.腹腔镜阑尾切除术中应用单级电凝法临床研究[J].当代医学,2013,(14):89.
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