口腔颌面修复学杂志2019年5月第20卷第3期
CHINES E JOURNAL OF PROSTHODONTICS MAY 2019VOL.20NO.3
温
晶国家药品监督管理局食品药品审核查验中心副主任药师
北京
100044
石瓜子莲
燕
娟
国家药品监督管理局食品药品审核查验中心工程师
北京
100044
定制式义齿是指根据医疗机构提供的患者口腔印模、口腔模型、口腔扫描数据及产品制作设计单，经加工制作，最终为患者提供的能恢复牙体缺损、牙列缺损、牙列缺失的形态、功能及外观的牙修复体。近年来，随着社会经济的发展以及人民生活水平的提高，人们日益重视口腔的健康和美观，从而带动了义齿加工行业的蓬勃发展。义齿加工行业在迅速发展的同时，也暴露出企业内部管理中存在的一些问题，如2016年央视“3.15”晚会曝光的个别义齿生产企业使用无产品注册证的“碎钢” 加工义齿支架、未按照规定消毒等问题。为有效保障人民安全使用器械，持续推进医疗器械产业健康有序发展，原国家食品药品监督管理总局(以下简称“原食药监总局”)于2014年12月29日发布了《医疗器械生产质量管理规范》(以下简称《规范》)。为进一步加强对定制式义齿行业监管，原食药监总局经充分调研、反复论证并公开面向社会征求意见后，于2016年12月16日正式发布了《医疗器械生产质量管理规范附录定制式义齿》(以下简称《义齿附录》)及《关于印发医疗器械生产质量管理规范定制式义齿现场检查指导原则的通知》，自2018年1月1日起正式施行。为了解《规范》及《义齿附录》在行业的实施情况和定制式义齿生产企业的管理现状，本文在收集整理、统计分析了
定制式义齿企业现场检查主要问题的分析
温晶
燕娟
【摘要】目的：分析国内定制式义齿生产企业质量管理体系现场检查发现的主要问题，对生产企业和医疗机构提出对策和建议。方法：对2018年国内多家定制式义齿生产企业现场检查发现的缺陷项目进行汇总、分类、归纳。结果：原食药监总局开展的7家企业飞行检查结果为2家企业停产整改、4家企业限期整改、1家企业检查前已停止生产。6家正常生产的企业合计发现缺陷88项，其中关键项目不符合要求的12项，一般项目不符合要求的76项。结论：生产企业应加强质量管理及与医疗机构的配合，监管部门应加强法规宣传和日常监管，确保规范得到正确贯彻实施。
关键词：定制式义齿；医疗器械；生产质量管理规范；飞行检查[中国图书分类号]R783.6
[文献标识码]A
DOI:10.19748/j.kqxf.1009-3761.2019.03.005
Analysis of main issues in on-site inspection of customized denture enterprises
WEN Jing,YAN Juan.(Center for Food and Drug Inspection of NMPA,Beijing 100044China)
【Abstract 】Objective:Through analysis of the main problems existing in the quality management system of domestic customized denture manufacturers,and propose countermeasures and suggestions for production enterprises and medical in-stitutions.Methods:The defections of several c超导电机
ustomized denture enterprises in 2018were reviewed,and the main issues with the results of previous inspections were summarized.Results:The results of the unannounced inspections of the seven enterprises carried out by the NMPA were that 1)two enterprises had stopped production and rectification,2)four enterprises had been rectified within a time limit,and 3)one company had stopped production before inspection.A total of 88deficien-cies were found in 6normal production enterprises,of which 12critical deficiencies and 76general deficiencies did not meet the requirements.Conclusions:Production enterprises should strengthen quality management and cooperation with medical institutions,and regulatory authorities should strengthen regulations and daily supervision,ensuring that GMP are properly implemented.
Key words:customized denture;medical devices;good manufacturing practice;unannounced Inspection
·论著·
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2018年度原食药监总局开展的7家定制式义齿生产企业飞行检查结果的基础上，结合国内部分省份药品监督管理部门的现场检查经验，对定制式义齿行业存在的主要问题进行了归纳总结，相关情况如下：
1.飞行检查基本情况
1.1检查企业数2018年4月至11月，依据《药品医疗器械飞行检查办法》、《规范》及《义齿附录》，原食药监总局组织12名医疗器械监管业务骨干对6个省(市)的7家定制式义齿的生产企业开展了飞行检查。
1.2检查结果通过检查发现，2家企业(28.6%)质量管理体系存在严重问题，原食药监总局建议各省(市)食品药品监督管理局责令其立即停止生产进行整改；4家企业(57.1%)存在不符合《规范》和《义齿附录》的问题，原食药监总局建议各省(市)食品药品监督管理局责令其限期整改；1家企业(14.3%)检查前已停止生产。
经对现场检查报告的审查，6家正常生产的企业合计发现缺陷88项，其中关键项目不符合要求12项，一般项目不符合要求76项。单次检查发现不符合项最多者22项，最少者7项，其中关键项最多者7项，最少者0项；一般缺陷最多者19项，最少者7项。
1.3缺陷项分布情况从缺陷违反《规范》中各章节规定的分布情况来看，除总则和附则外的其余11个章节均有涉及，缺陷分布情况详见附图。从缺陷项目总体数量来看，88条缺陷项中占据前三位的分别为生产管理(28.4%)、厂房与设施(14.8%)及采购(13.6%)。具体到关键缺陷项方面，生产管理、采购及销售和售后服务三部分内容占据了总数量的66.7%；一般缺陷项数量前三位的排序与缺陷总数顺序一致。具体情况见附表。
2.存在的主要问题
以原食药监总局组织的相关飞行检查结果为基础，结合北京、上海、广东、江苏、四川等省、直辖市等地方药品监督管理部门在注册质量体系现场核查、生产许可现场检查及日常监督检查等方面的检查经验，定制式义齿类企业目前主要存在以下问题。
2.1机构与人员方面部分企业不重视员工专业知识的培训，表现在部分生产和检验岗位人员无相关专业知识及实际操作技能的培训证明或考核评价记录。部分企业缺乏人员健康管理的制度和具体内容，表现在人力资源控制程序未细化人员健康管理(如体检项目、体检频次等)相关内容，未建立健康档案，不能提供直接接触物料和产品的操作人员的体检记录等。
2.2厂房与设施方面部分企业易产尘和易污染的工序未相对独立，对危险品的防护不足，表现在易产尘工序(打磨、抛光)、易污染的工序(模型室下水处)与相对清洁的工序(蜡型、排牙)处在同一区域，未明
确相应环境控制规定；铸造用氧气瓶、液化气瓶无架子和套环固定，无排风及消防设施。部分企业仓储区分区不明确，管理不规范，表现在库房未设置待验区、退货区，物料卡无产品批号及物料管理台账等。
附表缺陷数量前三位分类排名统计
缺陷类别数量排序章节名称占比
缺陷总数
关键缺陷项
一般缺陷项
1
2氚电池
3
1
2
3
1
2
3
生产管理
厂房与设施
采购
生产管理
采购
销售和售后服务
生产管理
厂房与设施
采购
28.4%
14.8%
13.6%
25.0%
25.0%
16.7%
28.9%
15.8%
11.8%
附图
缺陷内容分布
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2.3设备方面部分企业主要生产设备或主要检测设备缺失。部分企业生产设备管理不规范，表现在主要生产设备未验证或验证不规范，无生产状态标识及未建立主要生产设备使用、清洁、维护和维修的操作规程并保存记录。部分企业检验设备和计量器具管理不规范，表现在检验仪器使用记录没有校准、维护等内容，部分计量器具无有效检定报告或者校准记录。
2.4文件管理方面部分企业不能系统地设计、制定、审核、批准和发放质量管理体系文件，表现在质量手册、程序文件、技术要求等文件的编制、批准人员与文件控制程序规定不一致；质量文件无受控标识，文件发放记录中无编号；现场抽查部分文件无文件编号、版本号、批准日期、批准人员等，不能体现受控状态；工作现场使用的作业指导书不是现行有效版本。
2.5设计与开发方面部分企业未对设计开发的更改进行识别并保持记录，表现在企业申请了产品的注册变更但未能提供设计变更的评审、验证和确认的记录；新增CAD/CAM技术但未对设计和开发更改进行识别并保持记录。
2.6采购方面部分企业存在采购控制程序及质量协议不完整、未留存金属原材料生产企业的出厂检验报告、对供方资质的审核不足、缺失供方评价记录、采购信息和记录不完整、未制定设计单接收准则或接收准则不完善等问题。检查中还存在采购记录不可追溯等问题，表现在企业采购记录与现场实际使用的主体材料注册证号不一致且未记录相应批号和有效期信息。
2.7生产管理方面部分企业主要原材料不可追溯，如原材料库中某公司生产的树脂牙产品脱包装后，多批次混放在一个抽屉中，难以区分不同批次树脂牙生产批号。部分企业存在工艺流程图未规定模型进厂消毒的工序、未对医疗机构返回的产品消毒和评审进行规定等问题。检查中还存在生产记录不完整、未对生产过程中采用的计算机软件进行验证和确认、未建立生产后废料的处理规定并保存相关记录、成品消毒规定内部不一致和记录不完整等情况。
2.8质量控制方面部分企业存在未制定产品放行程序或未明确放行条件和批准要求、检验规程不完善、质量控制程序不具体、检验仪器和设备的管理使用不当、检验记录和项目缺失或未按规定检验等问题。
2.9销售与售后服务方面部分企业未对销售单位的管理进行规定，未建立完整的销售单位档案，未收集全部医疗机构执业资质证明文件。部分企业销售记录内容不全，未建立售后服务记录，未对医疗机构返回的产品进行消毒、评审。豆渣搅拌机
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2.10不良事件监测、分析和改进方面部分企业内部审核不规范，表现在内审人员未经培训，内审记录不完整，未及时根据相关法律法规的变化实施变更。部分企业未能提供近年的管理评审记录和报告。
整体来看，部分企业实施《规范》及《义齿附录》不主动，未及时按照相关要求对生产场地、设施设备等硬件进行升级改造和对质量体系管理文件等软件进行修改和规范；部分企业对体系的日常执行只流于形式，没有执行到位。
3.对策与建议
定制式义齿作为定制式产品，在生产管理和质量控制方面都与其他批量生产型产品有很大的区别[1-3]。近年来，原食药监总局发布了一系列定制式义齿生产监督管理文件，2014年，原食药监总局在全国范围内开展了定制式义齿质量监督抽验工作[4,5]，部分地方药品监督管理部门也制定了定制式义齿产品的生产监督管理规定并积极开展了整治工作[6-9]。通过查阅相关文献及梳理现场检查发现的缺陷内容，定制式义齿行业在生产、使用和行业监管等方面均需改进。为此，本文提出几点建议。
3.1生产企业应以风险管理为核心，加强质量管理质量是企业的生存之本，没有可靠的质量，企业发展无从谈起。为了保证产品的质量，生产企业应当树立第一责任人意识和风险管理意识，以控制各个环节的风险为目的制定符合自己生产实际的质量管理体系，涉及定制式义齿整个生命周期的各个环节如硬件和软件的合规保障、原材料采购、生产管理、临床使用的产品追溯性、售后服务及不良事件监测
等各个方面都需要建立具有可操作性和可
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预见性的风险防控措施，同时企业的质量管理部门应加强自我培训和日常考核，提高对质量体系的自查频率，确保生产过程的稳定性和可靠性，使质量管理体系真正地落到实处。
3.2生产企业应加强与医疗机构的沟通医生是定制式义齿产品设计需求的来源，产品设计开发过程与医疗机构并不是相互独立的，因此为保证定制式义齿产品设计的科学性和准确性，生产企业应加强与医疗机构的配合。首先是生产企业应获得合法资质，配合医疗机构严格把控定制式义齿产品采购环节，确保产品质量安全：医疗机构如果不慎选择了无合法资质的定制式义齿生产企业，受害的不仅是患者，医疗机构和医生同样深受其害，因此选择正规生产企业的定制式义齿更加有利于保证产品质量，保障医疗机构和患者的权益。其次是生产企业应规范与医疗机构各自的职责和要求，做好产品追溯，确保患者利益得到保障：检查中发现一部分设计单的信息填写不完整或不规范、无法提供医疗机构执
业资质证明文件等问题。加强对设计单的重视，有助于加强医师与生产企业的沟通，有助于产品溯源、规范行业流程。第三是生产企业应加强医生与定制式义齿制作技师的互动：由于义齿的定制特性，决定了只有医生和技师有良好的交流协作，才能制作出让患者满意的定制式义齿产品，共同保证修复计划的顺利实施[10]。
3.3监管机构应加强法规的宣传和日常监管由于定制式义齿行业以中小型企业为主且通常需要与当地医疗机构形成定制合作关系，生产管理水平和产品质量参差不齐；同时，考虑到《义齿附录》及相应指导原则出台时间较短，生产企业和医疗机构对相应法规的理解和执行不到位，需要进行专业指导。建议地方各级药品监督管理部门一方面加大法规培训力度和媒体舆论宣传，进一步加强对企业法人、质量管理人员以及关键技术岗位人员的重点培训，引导企业开展技工专业教育和资格鉴定工作，鼓励企业使用现代化生产方式加工定制式义齿，提升对企业实施《规范》和《义齿附录》的帮促指导力度；一方面以《规范》全面实施为契机，针对现场检查中发现的一系列问题加强对企业监督检查的频次和数量，鼓励并支持公众投诉举报相关违法行为，配合相关单位严厉打击黑诊所和黑加工厂，增加违法违规成本，彰显法规的震慑力，有效推动《规范》和《义齿附录》的贯彻实施。
4.结语
《规范》和《义齿附录》的发布是对我国医疗器械生产监管体系的有机补充，对我国定制式义齿生产
环节质量的持续提高和相关产业的健康发展意义重大。通过分析汇总现场检查中发现的问题，便于我们利用有限的监管力量，做到有的放矢，消除医疗器械质量安全隐患，保证公众用械安全。
致谢：在本文写作过程中得到了北京市药品监督管理局刘欣同志和四川省食品药品审查评价及安全监测中心周晶同志的大力支持，在此表示由衷地感谢。
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(收稿日期：2019-02-20)
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