锚杆挡墙2022原发性肝细胞癌的常用临床分期（全文） 摘要
原发性肝细胞癌(以下简称肝癌)是恶性程度最高的肿瘤之一。不同阶段的肝癌所采取的方案不同，预后亦不相同。因此，肝癌的临床分期对方案的选择以及长期预后的评估至关重要。截至目前，世界各地已提出了多种肝癌分期系统，如TNM分期、巴塞罗那分期、东方分期、香港肝癌分期和中国肝癌分期等。本文旨在分析常用的肝癌分期，并探讨其在临床实践中的优势和局限性。 肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC，以下简称肝癌)是世界上第五大常见的恶性肿瘤，也是癌症相关死亡的第三大原因[1]。肝癌发病因素复杂，70%~90%的患者有长期慢性肝病史[2]。据估计，到2025年，每年新发肝癌人数将超过100万[3]。虽然肝癌的诊疗手段在不断地更新发展，但患者总体预后仍不佳，死亡率极高，五年生存率不足20%[4]。不同阶段的肝癌所采取的方案差异较大，预后亦不相同。因此，肝癌的临床分期对方案的选择以及长期预后的评估至关重要。泥浆护壁成孔
开发具有应用价值的肝癌分期的关键在于确定重要的临床预测因素。与其他恶性肿瘤不同，肝癌的预后评估不仅要考虑肿瘤特性，还要评估患者的肝功能储备和全身状态[5]。
截至目前国内外学者已提出了11种以上的肝癌分期，它们分别被纳入了不同的预后评估因素，并在不同的患者体中得到应用和发展，包括奥田
分期(Okuda分期)[6]、美国肿瘤联合委员会(American Joint Committee on cancer，AJCC)-TNM分期(American Joint Committee on Cancer-Tumor Node Metastasis staging)[7]、意大利肝癌计划评分(Cancer of the Liver Italian Program，CLIP)[8]、巴塞罗那分期(Barcelona-Clinic Liver Cancer，BCLC)[9]、香港中文大学预后指数(Chinese University Prognostic Index，CUPI)[10]、日本联合分期(Japan Integrated Staging，JIS)[11]、东方分期(Eastern staging)[12]、香港分期(Hong Kong Liver Cancer，HKLC)[13]、肝癌患者生存率评估模型(Model to Estimate Survival in Ambulatory HCC patients，MESIAH)[14]、意大利肝癌分期(Italian Liver Cancer，ITA.LI.CA)[15]以及中国肝癌分期(CNLC，China Liver Cancer)[16,17,18]。本文综合分析国内外常用的肝癌分期及其特点，以期指导不同肝癌患者方式的选择以及预后的评估。
一、肝癌常用临床分期及特点
不同分期纳入了不同变量(表1)，其中部分分期亦为不同阶段的肝癌推荐了相应的方案。
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1．Okuda分期：
Okuda分期于1984年由Okuda等[6]提出，是第一个将肿瘤特征与肝功能结合的分期。Okuda分期提出较早，在当前应用中存在一定缺陷。首先，以整个肝脏的50%作为肿瘤的分层标准较为粗糙，主观性较强；其次，忽略了肿瘤数目以及血管侵犯等与预后密切相关的危险因素。Okuda分期对早期肝癌的鉴别能力较差，难以与进展期肝癌相区别。
2．AJCC-TNM分期：
肝癌TNM分期是由美国癌症联合委员会(AJCC)和国际癌症控制联盟(UICC)联合制定的[7]，至2017年已更新至第八版，适用于因肝癌行肝切除术或肝移植术后患者的预后评估[19]。8th TNM分期提出将T1期分为T1a(单发、直径≤2 cm且无论是否存在微血管侵犯)和T1b(单发、直径>2 cm且不伴微血管侵犯)，但有研究证实即使单发肿瘤直径≤2 cm，一旦存在微血管侵犯，将严重影响患者的总存活率和无瘤存活率，分期也不宜归为T1期[20]。
3．CLIP评分：
CLIP评分是意大利学者于1998年提出[8]。其最初在晚期肝癌患者中得到验证，所以普遍认为其更适用于晚期或接受非手术的肝癌患者[21]。
一项随机临床试验证实了CLIP与Okuda分期比较具有更高的准确性[8]。但多项研究结果显示CLIP的分层效果较差，即大多数肝癌患者评分都是0~2分[11]。
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4．BCLC分期：
1999年巴塞罗那学者提出的BCLC分期纳入了肿瘤特征、肝功能储备以及体力状况3个方面的要素[9]。BCLC将肿瘤分期与策略相结合，在不同临床中心得到了验证，目前被美国肝病研究协会和欧洲肝脏研究协会推荐，但仍有一定的局限性，首先评估患者身体状况的ECOG-PS(美国东部肿瘤协作组体力状况)评分较为主观[21]；其次，BCLC的循证病例与我国肝癌病例在生物学行为、干预措施等方面存在显著差异，因此，在临床实践中并不完全适用于我国。
5．CUPI评分：
CUPI是2002年由香港专家提出，根据TNM分期、有无腹水、血清甲胎蛋白、胆红素、碱性磷酸酶水平以及有无临床症状将患者分为3种风险等级，但是这一分期系统只在华裔范围里得到验证，且不适用于行根治性的患者[10]。
6．JIS评分：
2003年Kudo等[11]日本专家提出了JIS评分，将Child-Pugh分级和LCSGJ-TNM(日本肝癌研究组制定
超声波马达的TNM)分期结合。一项日本研究指出，JIS比CLIP表现出更佳的预后评估性能；同时，JIS的指标较为客观，具有较好的应用价值。但是其在西方国家仍缺乏外部验证[11]。
7．Eastern分期：
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Eastern分期(东方分期)是杨田、吴孟超等在2011年针对可切除肝癌提出的适用于中国肝癌患者的分期标准[12]。该分期纳入了10个影响预后的独立危险因素，其在同质性、判别力和单一趋势性方面优于其他分期，但其研究人为中国肝癌患者(以乙型病毒性肝炎感染为主)，因此其推广需要在不同病因的人中进一步验证。该作者团队拟采用前瞻性队列验证该分期的预后评估效能。
8．HKLC分期：
2014年香港的研究人员提出了HKLC分期[13]。HKLC将BCLC-B期和C 期的患者进一步分成了不同的亚组，细化了肿瘤大小和结节数量，为肝癌患者提供了更为积极的建议，但它分析的是一组以HBV感染为主的肝癌患者，应在不同病因的肝癌患者中验证。
9．MESIAH评分：
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