厂属各单位：
2013年11月29日，一名施工人员在炼油厂加氢车间1200万吨/年柴油加氢装置进行瓦斯分液罐D-4101内清扫作业时，因瓦斯分液罐内缺氧造成该名施工人员晕倒。 电视机转盘一、事故经过
2013年11月12日，按照炼油厂停开工检修统筹安排，加氢车间2100万吨/年柴油加氢装置停工进行工艺处理，8月18日装置通过安全验收后交付检修，8月25日车间安排施工单位对瓦斯分液罐D-401进行内部打磨检测作业，8月28日200万吨/年柴油加氢装置检修进入到第十天，各塔器、容器内部打磨检测工作结束。
8月29日，按照加氢车间工作计划进行瓦斯分液罐D-401罐内清扫封人孔工作，大夜班岗位人员伊某接到班长安排，用长管采样器取得瓦斯分液罐D-4101气样后送至化验室检测，8时30分取回分析单，气体分析合格。
8月29日9时40分，加氢车间准备对D-4101进行检查确认，并封闭人孔，车间安排工艺技术员王某、安全员杨某负责落实此项工作，并签发了瓦斯分液罐D-4101内部清理作业许可证和进入受限空间作业许可证，白班班长在相关许可证上签字后安排岗位人员周某进行现场监护。
8月29日9时45分，十一化建施工人员姜某、施工方监护人李某和加氢车间监护人周某到达作业现场，准备进行罐内清扫作业。9时55分，施工人员姜某沿罐内爬梯下至罐底开始清扫，随后感到身体不适，准备从罐底爬出时突然晕倒。加氢车间监护人周某立即汇报车间，设备副主任张某、技术干部王某立即赶往现场组织施救工作，向HSE监督站、总值班室汇报信息，拨打120急救电话。120救护车随即赶到现场，将施工人员姜某送至石化医院救治。
二、事故原因分析
（一）直接原因
8月29日凌晨，炼油升级改造项目新建共架火炬系统管线氮气试压，氮气经200万吨/年柴
油加氢装置瓦斯放空线窜入瓦斯分液罐D-401，造成施工人员作业时缺氧晕倒。事故发生后，事故调查组人员使用便携式检测仪检测瓦斯分液罐D-401内部气体的结果为氧含量浓度为14.0%且不含硫化氢气体和可燃气体，该检测结果中氧含量浓度已违反了炼油厂《进入受限空间作业安全管理标准》中“氧含量浓度必须保持在19.5-23.5%”的管理要求。 （二）间接原因
1.8月27日2100万吨/年柴油加氢装置瓦斯放空管线与公用工程二车间新建共架火炬管线连通后没有进行盲板隔离，导致新建共架火炬管线氮气试压时，氮气窜入瓦斯分液罐D-401。钢丝螺套标注
2.公用工程二车间新建共架火炬管线系统的氮气试压方案编制不完善，车间项目负责人在试压工作前，没有牵头组织属地单位会签方案，也没有通知相关单位检查确认界区隔离状态。
三、事故教训及防范措施
（一）事故教训
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存档文件1.进入受限空间作业的安全管理没有严格落实
炼油厂《进入受限空间作业安全管理标准》5.4.1.1条规定：凡是有可能存在缺氧、富氧、有毒有害气体、易燃易爆气体、粉尘等，事前应进行气体检测，受限空间内气体检测的结果报出30分钟后，仍未开始作业，应重新进行检测。但本次作业前30分钟，加氢车间安全员、监护人没有对罐内氧含量浓度再次检测。
2.系统管线流程变更，属地管理职责没有严格履行
炼油厂《管线及伴热线的运行管理标准》5.2.2条规定：对于介质进入公用工程系统的管线，由输送装置负责管理到进公用工程系统管线的根部阀前法兰。按照属地管理原则，加氢车间负责低压放空线与共架火炬管线碰头施工，而实际动火作业许可证却由公用工程二车间签发，加氢车间只进行作业许可证的会签。本次检修期间200万吨/年柴油加氢装置低压放空管线与新建共架火炬管线连通后，界区处的系统管线状态发生变化后，没有重新进行风险评估并制定相应的防范措施。
3.操作变动管理没有严格落实
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炼油厂《装置生产操作变动监控管理标准》4.1.2条规定：新技术改造项目的投运和新建管线的首次投用，需要办理二级操作变动审批单。公用工程二车间没有严格执行操作变动管理要求，在引介质试压前没有办理操作变动审批单，同时没有通知相关单位检查确认与共架火炬隔离状态的情况下，盲目引氮气至系统管线进行试压。
（二）防范措施
1.炼油厂各车间要对属地内盲肠死角重新排查，对现场施工作业项目进行风险的再评估和风险消减措施的再确认，对新建项目与各装置之间的隔离状态进行全面检查。
2.炼油厂各车间要严格执行危险作业许可管理，认真落实项目负责人、监护人的安全监管职责，在进入受限空间作业前，必须严格执行能量隔离和气体检测分析的管理要求，确保受限空间内气体检测的结果合格后30分钟内开始作业，否则必须重新进行作业前的气体检测分析。在作业过程中，作业人员必须随身携带便携式检测报警仪。
3.炼油厂各车间要严格履行系统管线变更管理和属地管理职责，对公用工程系统的工艺变更作业，必须进行全面的风险识别评价，制定相应的防范措施。
4.炼油厂要细化新建项目工艺介质引入的变动管理。随着大炼油升级改造工程项目建设的深入进行，基建和技改技措的项目施工与运行装置在工艺、作业和操作等方面深度交叉，通过细化新建项目介质引入的变动管理，提高现场安全管控能力。
5.炼油厂各单位要对集团公司《关于对有关施工作业升级管理的通知》、炼化分公司《关于切实加强工程检维修安全生产工作的紧急通知》等近期下发文件再次组织学习，强化提高全体员工“属地管理、直线责任”的安全责任意识。
四、事故处理意见
根据《生产安全事故与环境事件责任人员行政处分实施细则》事故责任界定如下：
车间主任张某作为车间安全生产的第一责任人，对大检修期间工艺流程发生变化、危险作业的安全管理重视不够，没有有效履行属地管理职责，将属地内动火作业许可管理交给公用工程二车间，忽视瓦斯放空流程变动带来风险，对事故负有重要领导责任。
车间副主任朱某作为装置开停工和技改技措、项目建设的主管领导，对装置技改技措实施后，技术干部口头反映流程变更带来风险，没有及时采取有效防范措施，对事故负有主要
领导责任。
车间技术员王某负责车间技改技措、项目建设的实施，是瓦斯放空线碰头施工项目负责人和D-401罐内作业工艺安全措施确认人，由于责任心不强，对装置外部瓦斯放空线流程发生变化没有引起足够重视，没有及时变更盲板隔离位置，只是口头汇报车间副主任，是此次事故的直接责任者。
加氢车间安全员杨某负责装置检修作业安全监督管理，对D-401清罐进入受限空间作业前的安全措施检查确认不到位，对事故负有主要责任。
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