术后MMSE评分、细胞免疫、血清S100卩、NSE水平的影响 王新辉陈雪梅许丹阳
【摘要】目的探究不同麻醉方式对老年肺癌患者术后MMSE评分、细胞免疫、血清S100B&NSE水平的影响。方法选取2017年11月至2019年11月本院收治的144例老年肺癌患者，根据患者麻醉用法分为三组(A组、B组、C组)，各48例,A组行静、吸复合麻醉,B组行全凭静脉麻醉,C组行静脉麻醉复合椎旁神经阻滞。结果C组的MMSE得分情况都要比A、B组的高(P<0.05)；三组术后1d的‘CD**、CD4+/CD s+以及NK水平都要比术前低(P<0.05)，而术后7d,NK水平明显要比术前低(P<0.05)；C组于术后1d的CD3+、CD4+、CD4+//D8+水平要比A、B组的高(P<0.05)，且术后1d、7d的NK水平要比A、B组的高(P< 0.05)；在术后即刻的S100!与NSE水平明显要比术前升高(P<0.05),C组在术后即刻、术后1d的S100R与NSE水平要比A、B组低(P<0.05)。结论三种麻醉都能对老年肺癌患者的认知功能造成一定影响，但静脉麻醉复合椎旁阻滞麻醉的影响要比全身麻醉、吸入麻醉的更轻，且能降低发生认知功能障碍的几率。 【关键词】硬膜外麻醉；肺癌；认知功能；细胞免疫；血清S100B；神经元特异性烯醇化酶
Effect of different anesthetic methods on MMSE scores,cellular immunity,serem S1OO0,and NSE levels in elUerly lung cancer patieets after operation
WANG Xiy-hut,CHENXue-meP XU Dan-qang
Department O Anesthesiology,Afiliated Hospital O ChOeng UnOersity,Chfeng,Inoor Mongolia024000,China +Abstract]Objective To explore the elect of dWerent anesthetic modaUbes on postope—tive MMSE scores, cellular immunity,serum S1OO0,and NSE levels in eMerly lung cancer patients.Methods144 elderly lung cancer patients admitted to our hospital f—m November2017to November2019were divide them into three g—ups(the g—up A,the g—up B,and the g—up C)according to the patientf anesthesia usage,with48cases in each g—up. The g—up A was combined with static and inhalation for anesthesia,the g—up B received total intravenous anesthesia,and the g—up C received intravenous anesthesia combined with pa—veWeb—l ne—e block.Resuts The MMSE scores of the g—up C were higher than those of the g—ups A and B(P<0.05).The levels of CD：,CD；,CD：/ CD J and NK in the three g—ups were lower1day after surge—than before(P<0.05).On the7t h day after suraer-y,the NK level was significan/y lower than before(P<0.05).The levels of CD3+,CD：,CD4+^/D8+in the g—up C were higher than those in the g—ups A and B on the first day after surge—(P<0.05),and the NK level1and7 days after surge—were
higher than those in the g—ups A and B(P<0.05).The levels of S1OO0and NSE inmedi-auly after surge—were significan/y higher than those before surge—(P<0.05),and they were significan/y lower in the g—up C than in the g—ups A and B(P<0.05).Conclusion The three types of anesthesia can have a certain impacton thecognitieeiunction oieydeeyypatientswith yungcancee,buttheimpactoigeneeayanesthesiacombined with paeaeeetebeaybyock anesthesiaisye s than thatoigeneeayanesthesiaand inhayation anesthesia,and itcan eeduce thechanceoicognitieedysiunction,impeoeece u yaeimmuneiunction,and eeducetheiniyuenceoianesthesiaon see-um S100!and NSEyeeeys,which iswoethyoiwideyycyinicayappyication.
+Key words]epidural anesthesia；lung cancer；cognitive function；cellular immunity；serum S1OO0；neu-eon-speciiicenoyase
dci:10.3969/j.inn.1009-6663.2021.06.026
基金项目：内蒙古自治区卫生计生委科研计划项目(No.201702164)作者单位：024000内蒙古赤峰，赤峰学院附属医院麻醉科
通信作者：陈雪梅,E-mail：che/xuemei.1968@163
手术是作为肺癌的主要方法，但手术及麻醉对于老年患者来说，皆是比较强烈的身体及心理应激的过程，易造成患者术后免疫功能的下降，不同程度的影响其手术后出现的认知功能障碍，这是大
多数老年患者手术后较为常见的并发症之一（1—3）'血清S100p水平是一种神经胶质细胞的特异性蛋白，能够体现出神经细胞损伤和死亡的程度，而神经元特异性烯醇化酶（neuron specific enolasa,NSE）则是在于神经组织与神经内分泌组织间，是作为脑损伤灵敏性及特异性的标志，当前已被广泛运用于脑损伤以及心脏手术等的预后评测中[4-5]O此次研究通过不同麻醉方式，探究对老年肺癌患者术后MMSE评分、细胞免疫、血清S1000以及NSE水平的影响。现将研究结果报告如下。
资料与方法
—■&—■般资料
选取2017年11月至2019年11月本院收治的144例老年肺癌患者，均符合《中国原发性肺癌诊疗规范》的相关诊断标准纳入标准:①皆为原发性肺癌;②年龄!65岁；③ASA分级"I级;④无药物过敏或不正常手术麻醉史。排除标准:①合并重要脏器疾病者;②意识模糊、认知功能障碍者;③凝血功能障碍者;④严重肺功能障碍者;⑤不能坚持完成此项研究者。144例老年肺癌患者中，男91例，女53例，年龄65~80岁，平均年龄（69.32±10.57）岁；体重54-80kg，平均体重（64.54±5.64）kg;ASA分级：I级63例，I级81例；肺叶切除情况：全部切除87例，部分切除57例；所有患者一般资料（见表1）所示，根据患
者麻醉用法分为三组，使得144例老年患者分为A组、B组、C组，各48例，三组一般资料比较没有意义（!>0.05），具有可比性。此次研究通过了本院的医学伦理委员会的批准，并且患者及其家属同意。
表1三组一般资料比较
项目A组(n=48)B组(n=48)C组(n=48)x2/f值!值性别（例,％）
男32(66.67)29(60.42)30(62.50)0.4180.518女16(33.33)19(39.58)18(37.50)
年龄（_±s，岁）68.94±10.1870.37±11.3569.49±10.850.2140.808体重（_土p kg）65.46±5.8864.88±5.7165.33±5.290.1400.869 ASA分级（例,％）
I级22(45.83)20(41.67)21(43.75)0.1690.681 I级26(54.17)28(58.33)27(56.25)
肺叶切除情况（例,％）
高频磁芯全部切除30(62.50)28(58.33)29(60.42)0.1740.676分切除18(37.50)20(41.67)19(39.58)
术前
MMSE评分（_±s，分）28.32±1.0328.23±1.0528.49±1.190.7010.498心率（_土s，次/min）73.08±6.3672.29±6.6472.89±7.160.1800.835收缩压(_±s,mmHg)135.69±8.38136.16±8.62135.86±8.690.0370.964舒张压(±s,mmHg)85.89±6.886.30±6.6486.13±6.580.0460.955
二、方法
三组患者术前保持8小时禁食禁水状态，不接受任何麻醉剂注射。进入手术室后，双人核对信息，常规检测BIS数值、血压、心电图、心率等，手术对侧测橈动脉压，建立静脉通道。A组行静、吸复合麻醉,B组行全凭静脉麻醉,C组行静脉麻醉复合椎旁神经阻滞。其中A组吸入1.5%~2%七氟烷，使用微量泵每小时输注4~6*g/kg瑞+4mg/kg 丙泊酚。C组在麻醉诱导前，保持侧卧位，在超声引导下穿刺开胸侧T6椎旁间隙，无回血后，注入20mL 罗哌卡因（浓度0.25%），在超声引导下观察椎旁间隙是否扩大。-组、C组均采用相同麻醉诱导方案:0.5-0.7mg/kg罗库漠3+0.003~0.004mg/kg +0-3~0.4mg/kg依托咪酯+0.05mg/kg 咪达卩坐仑+0-01mg/kg盐酸戊乙奎5，进行双腔支气管插管，并在支气管镜引导下确定导管位置。术中持续泵注0.1~0.2*g/kg-min瑞+4~6 mg/kg-h丙泊酚，间断性推注罗库漠3维持麻醉。C组间断注射0.5%的利多卡因和0.25%罗哌卡因。术中根据循环变化情况，合理给予血管活物。三组均接受机械通气干预，呼吸机潮气量维持8~10mL/kg，呼吸比1:2，通气频率12~16次/ mC，对于单肺通气者，呼吸比1: 1.5，通气频率15 ~18次/min，潮气量5~8L/min，呼
吸末二氧化碳
分压40-50mmHy o术中脑电双频指数控制在40 ~60间，预计手术结束前30分钟不再给予肌松药注射，缝皮时停止注射丙泊酚和瑞，在呼吸自主恢复后，拔出导管。三组患者均接受相应术后镇痛方案：8my昂丹司琼+500mg曲马多+30mg地佐辛+300mL生理盐水，微泵状态下滴注。本次所有数据均有专业麻醉科护士记录、管理。
三、观察指标
（1）MMSE评分：检测患者在术前1d以及术后6h、1d、3d及7d的MMSE的得分情况，其中量表是从定向力、记忆力、注意力和计算能力、回忆能力以及语言能力几方面进行认知功能的评测，共30分，得分高，认知功能更强，而<27分可认为认知障碍。（2）细胞免疫：于术前1d以及术后1d、7d，收集患者2mL的外周血，采用流式细胞仪检测T淋巴细胞亚（CD3+、CD；'CDf/CDj）数量以及自然杀伤细胞（NK）水平的变化。（3）血清S100!与NSE 水平：患者空腹于术前10min、术后即刻以及1d，采用免疫层析法检测其静脉血S100!蛋白水平以及神经元特异性烯醇化酶（NSE）浓度，试剂盒分别来自abcam、Roche公司，设备来自深圳迈瑞BS-300全自动生化分析仪。（4）观察三组发生不良反应的情况。
四、统计学处理
采用统计软件SPSS22.0处理数据，计数资料（n,%）表示，三组一般资料行独立样本X2检验；计量资料（x±s）表示，组间比较行独立样本t检验, K时点、F互交、F组间采用重复测量方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。
结果
、MMSE分
术前三组MMSE得分比较，没有意义（P> 0.05）。而术后6h、1d、3d以及7d,C组的得分情况都要比A、B组的高，且有意义（P<0.05）；术后6h 与术前有些许下降，但在1d后，三组MMSE得分皆成上升的趋势，与第7d后达到MMSE评分术前的状态（见表2）o
表2三组不同时点MMSE评分比较（x士s）
多分力传感器组别n1d
术后
K时点K交互K组间6h1d3d7d
A组4828.35±1.0920.88±0.90#22.80±0.96#26.07±1.01#28.02±1.22537.348 2.81122.904 B组4828.03±1.1621.45±1.58#23.96±0.54#26.54±1.85#28.14±1.13
吸咪头C组4828.16±1.2622.87±1.03#24.94±0.93#27.58±1.05#28.72±1.27
K值0.90534.62979.52215.506 4.609
P值0.407<0.001<0.001<0.0010.012<0.0010.064<0.001注：与术前1d比较,x P<0.05
二、细胞免疫
三组术后1d的CD3+、CD；'CDf/CDj以及NK 水平都要比术前低（P<0.05），而术后7d,NK水平明显要比术前低（P<0.05）o C组于术后1d的CD3+、CD：、CD：/CD s+水平要比A、B组的高（P< 0.05），且术后1d、7d的NK水平要比A、B组的高（P<0.05）（见表3）。
三、血清S1000与NSE水平
三组术前10min的S100!与NSE水平比较，没有意义（P>0.05），而在术后即刻的S100!与NSE 水平明显要比术前升高（P<0.05）；C组在术后即刻、术后1d的S1000与NSE水平要比A、B组低（P <0.05）（见表4）。
讨论
肺癌的主要是通过手术对病灶进行切除，在手术过程中，麻醉是保证其顺利开展的重要条件之一，而对于老年患者来说，防治手术中麻醉带来的并发症，显得特别的重要。近年来，大多数学者对于麻醉的选择使用上做出了诸多的研究，而认知功能障碍是其较为常见的并发症之一°T。硬膜外复合静脉麻醉、全身麻醉、静脉麻醉复合椎旁神经阻滞，是当前老年肺癌根治术的较为常见的麻醉方式（10—11），此次研究通过以老年肺癌患者为研究的对象，对比这三种麻醉方式，探究对其术后MMSE评分、细胞免疫、血清S1000、NSE水平的影响。
注：与术前10mR比较P<0.05表3三组不同时点细胞免疫比较（_±s,%）
组别A组（n=48）B组（n=48）C组（n=48）F时点F组间CD3+
术前53.65±6.1953.34±6.2452.93±5.430.43716.7467.568 "1d
32.05±6.58#35.48±5.18#39.18±6.04#
"7d
50.21±6.31#52.97±4.9155.85±6.41#
F值159.734166.897106.723
P值<0.001<0.001<0.0010.510<0.0010.001 CD4+
术前37.48±4.5837.92±4.1438.27±3.84 3.24113.92524.172 "1d
16.59±5.21#18.54±5.05#26.86±5.7#
"7d
36.15±4.3338.19±4.7741.07±4.27#
F值294.576279.574124.623
P值<0.001<0.001<0.0010.074<0.001<0.001 CD4+jCD8+
术前 1.69±1.41 1.92±1.35 1.86±0.35 3.8710.082 5.199 "1d
0.56±0.41#0.78±0.22# 1.23±0.45#
"7d
1.56±0.39 1.71±0.35 1.65±0.44
F值23.84926.59128.572
P值<0.001<0.001<0.0010.0510.9210.007 NK
术前25.84±9.6325.69±9.0225.04±9.92164.8898.9748.505 1d7.46±4.16#9.04±5.88#14.08±5.98#
7d13.21±3.33#14.93±6.4#19.82±6.23#
tuner接口
F值105.09065.42425.018
P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001注：与术前比较,*P<0.05
表4三组不同时点血清S100!与NSE水平比较（_土;p ng/L）
组别A组（n=48）B组（n=48）C组（n=48）F时点F组间S100!
10min0.28±0.050.27±0.050.26±0.06162.036109.14967.922术后即刻 3.19±0.59# 2.76±0.67# 1.99±0.35#
1d0.59±0.180.34±0.090.24±0.10
F值960.263629.9751067.885
P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001 NSE
10min 5.27±1.33 5.50±1.21 5.58±1.25178.41488.64648.697刻31.08±5.89#29.86±5.67#21.08±4.19#
1d8.16±1.217.08±1.17 5.18±1.15
F值759.287764.853579.092
P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001
一般恶性肿瘤都会导致患者免疫功能的失调，而老年患者各组织也在发生退化，自身机体的应激能力以及术后恢复能力也在下降，对麻醉耐受的能力变小，加大老年肺癌治愈的难度少心'此次结果显示，术后6h、1d、3d以及7d,C组的MMSE得分情况都要比A、B组的高（P<0.05），可认为利多卡因硬膜外静脉麻醉能降低老年患者术后认知障碍的发生，减少麻醉药物的使用量，减轻麻醉对中枢神经的伤害。配合椎旁神经阻滞能够减轻对机体刺激，缓解术后疼痛感，更好地延长最大阻滞平面时间，减轻对神经功能影响。常规模式下，椎旁神经阻滞主要是通过阻断手术刺激产生的疼痛信号，减少中枢敏化形成，更好防止疼痛信号向中枢传导，达到超前镇痛作用。通过静脉麻醉复合椎旁神经阻滞能够缓
解术后疼痛感，减轻手术应激反应，减少整个围手术期间伤害性刺激，有效避免神经功能受损。而患者免
蒸汽发电机疫功能降低主要是因为CD。+功能水平的降低，反而CDJ活性上升，导致CD；/CDJ明显的下降，这是预后不良的关键标志；而NK细胞活性的多少，能够直接反映患者身体非特异性免疫功能的强弱，是机体抵抗肿瘤的第一防线(⑷。此次研究中，三组在术后1d的CD3+、CD；'CDf/CDj以及NK细胞活性水平均下降，其主要是因为麻醉的使用以及术中创伤触及机体应激反应，造成应激性神经-内分泌功能紊乱，引起血浆中神经免疫活性物质含量的增加，影响T细胞表面的表达，导致外周血T细胞的减少(15)o而NK细胞水平于术后7d要比术后1d有些许上升，但相较于术前还是有所偏低，显示患者的免疫功能的协调性受到影响变差，经手术后，其免疫功能恢复较为缓慢。血清S1000、NSE水平是预测认知功能障碍发生的血清学生化指标，S1000能够影响神经胶质细胞的生长、增殖以及分化，维持钙稳态，但当中枢神经细胞损伤，S1000通过损伤部位释放进入到脑脊液，再由血-脑脊液屏障进入血液，出现在人体循环中；而NSE在神经细胞损伤时能够受的经中到血中，再受位置进入体循环，从而造成NSE在血清中增多[16]o 此次研究中，三组在术后即刻的S1000与NSE水平明显要比术前升高，可见麻醉过程中会对中枢神经造成一定的影响，而C组在术后即刻、术后1d的S1000与NSE水平要比A、B组低，说明C组受到的影响要比A、B组低。
闪蒸塔综上，全身麻醉复合椎旁阻滞麻醉，相较于全身麻醉、吸入麻醉，更能减少对老年患者的认知功能影
响，且减少发生认知障碍的几率，降低对细胞免疫功能影响，减轻因麻醉对血清S1000、NSE水平的影响，值得临床应用。但本研究样本量不大，研究对象较为局限，今后有待进一步对大样本量进行检验。
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[收稿日期:2020-08-04]
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