郑黎薇;邹静;夏斌;刘英;黄洋;赵今
【摘 要】Dental caries of primary teeth is a common childhood oral disease.The third national oral health epidemiological investigation revealed a high prevalence of caries and low consultation rates in primary teeth of Chinese children.Based on the typical morphological anatomy and structural characteristics of primary teeth,children's caries are caused by unhealthy dietary habits and other relevant factors.Moreover,dental caries of primary teeth show more specific clinical manifestations compared with those of permanent teeth,thereby possibly affecting the succedaneous permanent teeth,growth,and development of children and even physiological health.In contemporary dentistry,primary teeth dental caries are mainly treated with drugs,restorative treatment,or both;whereas clinical operators prefer restorative treatment as the main treatment method.Preformed metal crowns,a subclass of restorative treatment,are typically preferred for extensive carious lesions of primary teeth in clinical practice.This article reviews the available informat
ion regarding preformed metal crown restorative treatment of primary tooth dental caries,including its background,clinical indications,clinical pathway,and related studies.%乳牙龋病是儿童常见的口腔疾病之一.第三次全国口腔健康流行病学调查结果显示,中国儿童乳牙存在患龋率高、就诊率低下的现状.由于儿童乳牙解剖形态及组织结构特点、儿童饮食特点等原因,导致儿童乳牙龋具有区别于恒牙龋的特殊临床表现,且可对继承恒牙、儿童生长发育及心理等产生不良影响.目前,针对乳牙龋的主要采用药物和修复,修复是最重要的方法,其中对于较大面积的乳磨牙龋损,临床上多选择金属预成冠的修复.本文从金属预成冠的背景、适应证、临床操作步骤及相关研究等方面,就儿童乳磨牙的金属预成冠修复进行阐述.
【期刊名称】《国际口腔医学杂志》
【年(卷),期】2017(044)002
【总页数】5页(P125-129)
【关键词】低龄儿童龋;乳牙龋病;修复;金属预成冠
【作 者】郑黎薇;邹静;夏斌;刘英;黄洋;赵今
【作者单位】四川大学华西口腔医院;四川大学华西口腔医院;北京大学附属口腔医院;哈尔滨医科大学附属口腔医院;吉林大学附属口腔医院;新疆医科大学第一附属医院
【正文语种】中 文
【中图分类】R788+.1
乳牙龋病是儿童最为常见的口腔疾病。2005年第三次全国口腔健康流行病学调查[1]结果显示：5岁儿童乳牙患龋率66.00%，龋均3.50，而未率达到97.1%。可见中国儿童乳牙存在患龋率高、就诊率低下的状况。由于儿童乳牙的解剖形态及组织结构特点、儿童饮食特点以及其难以自觉维护口腔卫生等原因，导致乳牙龋具有区别于恒牙龋的特异性临床表现：1）患龋率高，发病时间早；2）龋发展速度快；3）自觉症状不明显，易被忽略；4）龋齿多发，龋坏范围广；5）修复性牙本质形成活跃。正是由于上述乳牙龋独特的患病特点，乳牙龋对儿童造成的危害更为严重：可影响继承恒牙的发育和萌出，可损伤口腔黏膜软组织，可引起患儿咀嚼功能下降而影响儿童生长发育；当乳牙龋未被及时控制转变为慢
性根尖周炎后，患牙可使机体其他组织发生病灶感染如过敏性紫癜、风湿热等；而乳牙龋导致的乳牙崩坏或早失还可影响患儿的发育和美观，对其心理健康产生不良影响[2]。
乳牙龋的目的主要为终止龋病的发展，保护牙髓的正常活力；保护和修复牙体的外形及咀嚼功能；维持牙列的完整性，利于颌骨的正常生长发育等[2]。目前，乳牙龋病的分为药物和修复[3]。药物因不能恢复牙体外形、仅能抑制龋进展等原因，效果有限，多用于龋易感儿童后继发龋的预防和高龋风险儿童新发龋病的预防。作为乳牙龋病最主要的方法，修复[4]又可分为充填修复、嵌体修复及预成冠修复。对于较大面积的乳磨牙龋损，目前认为不锈钢预成冠修复（preformed metal crown restoration）优于其他修复方法[5-7]。
人山金属预成冠历史追溯到1950年，由Humphrey将预成冠应用于儿童口腔医学。自1968年，Mink等[8]成功地运用合金预成冠对乳磨牙及第一恒磨牙的广泛龋坏缺损进行牙体修复以来，其在国外儿童牙科逐步推广应用。Dawson等[9]的研究报告显示：70%多个牙面的银汞合金修复需用预成冠修复来替代。后来逐渐采用不锈钢材料来替代合金材料制作金属预成冠，故现在称之为不锈钢预成冠（stainless steel crown，SSC）。近年来，国外不少的文献及教科书专题讨论了该技术的应用，国内关于SSC的研究和应用也日益增多和普及。
3.1 适应证
靠背轮SSC不仅应用于乳磨牙的大面积龋损修复，还存在以下的适应证[2]：1）大面积龋坏的乳牙或年轻恒牙修复；2）不能用复合树脂修复的乳恒牙釉质发育不全的修复；3）遗传性牙齿畸形的修复，如牙本质发育缺陷及釉质发育缺陷；4）牙髓后，面临冠折危险的乳牙和年轻恒牙的修复；5）不良习惯矫治器的固位体；6）冠折牙齿的修复；7）各种固位间隙保持器的固位体，如第一乳磨牙用作远中导板保持器的固位体等。
3.2 临床操作步骤
变压器油箱临床操作步骤如下[2,10-11]。
1）局部麻醉：由于患儿对疼痛的耐受力差，不管是活髓乳牙或已行牙髓的乳牙，均建议备牙前采用局部浸润麻醉。2）清洁牙面，去除龋蚀组织，存在牙髓根尖周病的患牙则应先完善相应的牙髓（如间接盖髓术、牙髓切断术、牙髓摘除术及根管等）。3）邻面的制备：经牙体切割使近远中面相平行，或使牙体稍向方聚拢。若第二乳磨牙为牙列中最后一颗牙时，远中面的制备比近中面稍深达龈下。牙颈部不能有肩台和悬突，近远中轴
角应圆滑且角度稍钝。4）面的预备：制备时应注意对牙的关系，着重切割面嵴，避免早接触。在面一般去除1.0 mm的牙体组织最佳。5）颊舌面：一般不需要预备（除颊面近颈部1/3处特别隆起以外），此处预备时应掌握适度，以免使牙体与成品冠间的空隙过大。颊舌面与邻面相交线角应制备成圆钝移行状。6）选择预成冠：现临床上所使用的预成冠多以其近远中径的大小标号，选择时应测量修复牙的近远中径，选择最合适的预成冠。7）修整预成冠：参照所预备牙的牙冠高度及颈缘的曲线形态，剪除、修整预成冠的高度及颈缘，可用冠钳调整冠的凹凸、缩窄冠颈部以恢复所预备牙的解剖形态。8）磨光颈缘：凡修整过的颈缘必须用细砂轮、橡皮轮等磨光，以免刮伤牙龈。9）试戴合适：反复试戴调试预成冠，应仔细检查面有无过高、牙颈部是否密合以及其与邻牙的关系是否合适等。10）粘接：确认预成冠合适后，调拌玻璃离子水门汀或聚羧酸锌水门汀进行粘接，注意去除多余的粘接材料以减少其对牙龈的刺激（图1）。
SSC的临床应用中，除了直接一步法，还有间接两步法，后者适合年龄较小的儿童，不仅可避免长时间在患儿口腔内操作，还可使修复的SSC制作精度高，更好地恢复咬合与邻接关系，达到良好的龈缘延伸、边缘封闭。
3.3 金属预成冠修复的优、缺点
图2为一临床上SSC修复多数乳磨牙的病例。通过国内外的相关临床试验研究显示，SSC具有以下区别于其他修复方式的优点：较容易恢复牙冠的解剖外形和功能；牙体制备所去除的组织较少，且操作较简单。同时也具有不可避免的缺点：虽然临床操作较为简单，但SSC与牙颈部的密合度需操作者用冠钳处理，易受人为因素的影响；SSC虽为预制的乳磨牙形态，但冠较薄，从而易磨损；SSC的适应证较广，但当乳牙牙冠高度不足或磨牙牙冠外形呈花蕾状时，若冠的颈部收缩处理不好导致密合性不良时，易造成冠的脱落。
金属预成冠修复技术在欧美等国家应用广泛，是儿童龋病临床中较为常规的方法。在美国，金属预成冠使用率可达80%。美英两国的儿童牙科专业委员会也在其临床指南[10-11]中均推荐对龋易感儿童的龋坏乳磨牙应采用金属预成冠来进行修复，并认为这是最佳的修复方法，可延长牙齿的使用寿命。目前，中国儿童口腔临床对于金属预成冠的应用也日益增多。
虽然与嵌体修复相比，预成冠修复操作相对简单。但就其本身而言，龋齿充填后使用预成冠会产生额外的费用，并且在整个临床操作过程中，需要患儿很好的配合以及大量的牙体预备，故临床操作仍较为复杂，可能会导致口腔医生较少使用此技术[5]。Norna Hall
于20世纪80年代发明了Hall技术（Hall technique），简而言之就是将金属预成冠临床应用简化，在不进行局部麻醉、去腐及牙体预备的情况下，简单地将SSC用玻璃离子水门汀粘接到龋坏的乳磨牙上，以达到完全封闭龋坏组织，保存患牙的目的[12]。
4.1 Hall技术的理论依据
生态菌斑假说（ecological plaque hypothesis）显示：龋病是通过局部环境条件的改变，如重复给予高糖饮食和保持低的菌斑pH值，而使常驻菌斑微生物天然平衡发生变化的结果。如果在临床中选用修复材料将龋坏组织完全封闭，使其与口腔环境隔绝，断绝菌营养，龋坏将停止进展，因此严密的封闭是取得成功的关键。传统龋病观念认为，在龋病时必须完全去净腐质，甚至有时以在健康牙体组织上做预防性扩展和牺牲牙髓健康为代价，而Hall技术对此提出挑战，认为在完全封闭的环境下牙体组织的龋坏会进展变慢、静止甚至可能逆转。通过SSC及粘接剂将患牙与口腔微环境、致龋菌斑生物膜与唾液隔绝开，物理性地封闭潜在可能的致龋菌斑生物膜以达到控制龋病的进展，从而达到保存患牙的目的。Ludwig等[13]通过回顾2008—2013年的病例，统计分析发现：使用传统技术与Hall技术进行金属预成冠修复的临床成功率均较高。
4.2 Hall技术的适应证和禁忌证
Hall技术作为乳磨牙龋修复的一种有效方法，不仅需要临床医生有较高的临床操作技能，还需要有与患儿及其父母良好沟通的能力，在严格掌握适应证的前提下，配备完整而有效的防龋方案。
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Hall技术的适应证：1）Ⅰ类龋，龋坏没有明显成洞者（Class Ⅰ lesions, non-cavitated），如果患者不愿接受窝沟封闭或常规方法的；2）Ⅰ类龋，龋坏已形成明显空洞者（Class Ⅰ lesions, cavitated），如果患者不愿接受部分去腐或常规方法的；3）Ⅱ类龋，无论龋坏是否已成洞者（Class Ⅱ lesions, cavitated or non-cavitated）。该技术尤其适用于龋坏已波及2个或多个牙面的乳磨牙浅中龋。
Hall技术禁忌证：1）有不可逆牙髓炎或牙龈脓肿症状者；2）临床或X线表现牙髓已暴露或有根尖周病变者；3）患者剩余牙体组织太少或伴有细菌性心内膜炎，或父母和儿童因影响美观而不接受金属冠者。
4.3 Hall技术的临床操作步骤
该技术临床操作较为简便，首先根据牙冠形态及邻接关系选择适合的SSC，然后吹干隔离患牙，用调好的玻璃离子水门汀填满预成冠（在戴冠前也可先在龋洞内充填部分玻璃离子水门汀）；用手指加压或让患儿咬紧棉卷使SSC就位，及时去除多余的粘接剂，同时要求患儿咬紧2～3 min，防止预成冠反弹及颈缘封闭不严；最后检查就位情况，完全去除多余的粘接剂，邻面可借助于牙线清除。对于与邻牙接触过紧的患牙，可用正畸分牙圈分离数日，再戴入预成冠。对第二乳磨牙龋坏者，如戴冠时第一恒磨牙还未萌出，要密切观察恒磨牙的萌出情况，一旦影响第一恒磨牙萌出，可用正畸分牙圈分离或及时做其他相应处理。
阳极铜Hall技术具有较为简易的临床操作步骤，不需要局部麻醉（被认为是儿童接受Hall技术的一个重要原因），在中国目前儿童牙科专科医生相对不足的情况下，更能突显该技术不用牙体预备、不需必备高速涡轮机、对患儿的配合度要求相对较低的优点，更易于基层全科医生的学习与掌握，更有利于金属预成冠的普及使用。但是，Hall技术需严格掌握适应证，如Hall医生所述，Hall技术并不适合于每个医生、每个儿童及每颗牙。
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