休克病案
陈宇星 0955012001
某男，40岁，林区工人，陕西籍。
主诉：1日前被木棒击中腹部，2小时后呕吐并腹痛急剧。
病史：昨日下午4时许锯木中被一木棒击中腹部，立即倒卧在地，被扶起后述“肚子痛”。2小时后腹痛加剧，呕吐少许清水样物。
林场卫生所曾给予“跌打丸”、“止痛片”口服，疗效不佳。因夜间交通不便，于次日晨被送往数十里外的某县医院求治。
县医院：X光透视发现“膈下有游离气体”，紧急对症处理后于当晚转往西安。伤后小便2次，深，每次约有1小搪瓷碗（200ml）。
患者既往状况一般，无慢性疾病。
入院检查（西安）：于受伤后32小时入院。T 38.1℃, R 20次/分，P 120次/分，血压 60/36m
mHg。发育营养中等。急性痛苦面容，额部有汗，四肢湿冷，神志朦胧。皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结不大、头颈、胸肺无异常。心律齐，心率120次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音，心界不大。腹部平坦、腹部肌肉紧张，呈板状腹，全腹均有压痛及反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界消失l6562
。肠鸣音消失。脊柱四肢无异常。 化验检查： Hb 112g/L, WBC 13×109/L，分类记数：中性粒细胞82%、淋巴细胞18%，CO2CP 14mmol/L。尿 黄、透明，酸性反应，蛋白微量。入院后腹腔穿刺1次，抽出淡褐混浊液体5ml，有粪臭味。 入院诊断: ？
住院经过：迅即组织抢救，快速静脉输入平衡盐溶液，静滴广谱抗生素及碳酸氢钠。输液后血压一度曾回升至110/70mmHg，但很快又逐渐下降。继续加快输液，并尽快完成术前准备工作，于入院后2小时（受伤后炉灶节能器34小时）在硬膜外麻醉下行剖腹探查术。切开腹膜时有气体和淡黄粘稠液体外溢，扩大切口见全腹被粪便污染，特臭，腹腔有蛔虫3条。探察肠管见距回盲部6cm 处之回肠处有一直径2cm的穿孔，肠内容物溢出。用肠线缝合穿孔后探察腹腔，见整个肠管充血、水肿，肠壁变厚，大量脓苔被覆各段肠管浆膜面，其它脏器未见异常。
术中血压逐渐下降至60/40(?)mmHg，心音低钝，意识朦胧,出现潮式呼吸。用灭菌生理盐水彻底冲洗腹腔后，检查缝合处肠管物漏、出血，作刺口放置烟卷引流一根，原切口处放橡皮引流条，清点敷料无误后关腹，当缝腹膜时，患者突然呕吐、呼吸心跳停止，抢救无效死亡（死亡时距受伤约36小时）。入院后共输液4060ml。 Questions:
1.试根据患者的病情经过对患者作出完整的诊断。
2.患者死亡原因是什么？分析其发生机制。
3.患者受伤后的处理有无不妥？应如何处理才能使患者免于死亡？
1.答：消化道穿孔、腹膜炎：（1）X光透视发现“膈下有游离气体”（2）腹部平坦、腹部肌肉紧张，呈板状腹，全腹均有压痛及反跳痛。（3）肝脾触诊不满意，肝浊音界消失。（4）腹腔穿刺1次，抽出淡褐混浊液体5ml，有粪臭味。（5）探察肠管见距回盲部6cm 处之回肠处有一直径ggtv52cm的穿孔。
感染性休克伴代谢性酸中毒：（1）WBC 13×109/L，分类记数：中性粒细胞82%、淋巴细胞金属卤化物灯接线图18%。（2）CO2CP 14mmol/L。尿 黄、透明，酸性反应，蛋白微量。
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2.答：患者死亡原因是感染造成的休克，进而导致了MODS。造成脑组织缺血缺氧，引起脑水肿，压迫延髓生命中枢引起死亡。 发生机制为：
（1）蛔虫感染引起肠壁受损，死亡前36小时受打击后肠壁穿孔，肠内容物漏出，从而引起急性腹膜炎，腹膜受到刺激后发生充血水肿，产生大量浆液性渗出液。渗出液中含大量炎细胞渗出，可形成脓液。
（2）肠杆菌为革兰氏阴性菌，细菌产生的内外毒素可引起血管扩张。严重感染可提高机体凝血功能，引起DIC，其中炎症介质和细胞因子如TNF-α、IL-1等还可引起全身性炎症反应，其可直接损伤血管内皮细胞，导致血管通透性增加、血栓形成，对组织器官造成严重损伤，甚至导致MODS。酸中毒可使血管平滑肌对儿茶酚胺的反应性降低，引起血管床容积增大。 （3）由于缺血缺氧、酸中毒等引起微循环失代偿反应，血管床容积增大、血流减慢、有效循环血量减少、外周阻力下降、抑制心肌收缩物质增加、心肌收缩力下降，引起进行性血压降低。加深组织器官的缺血缺氧。 （4）DIC的形成。
（5）多器官损伤。①肾：休克早期时，有效循环血量减少引起肾灌流量减少，GFR↓，使尿量减少；当休克持续时间较长时，由于严重缺血缺氧及肾毒素作用造成急性肾小管坏死，引起肾功能降低。②心：冠脉血流量减少，造成心肌缺血缺氧；水、电解质代谢与酸碱平衡紊乱，影响心率和心肌收缩力；心肌抑制因子（MDF）使心肌收缩性减弱，MDF主要由缺血的胰腺产生，心肌内DIC影响心肌的营养血流，造成局灶性坏死；细菌毒素，引起心功能抑制。③脑：休克晚期，由于血压进行性下降，和DIC的出现，脑组织严重缺血、缺氧，能量衰竭。可造成脑水肿和颅内压升高，产生神经症状。
3.答：有不妥：（1）在病因不明时不能盲目服用止痛药，以免掩盖真正病情（2）手术中出现了心肺功能障碍后没有采取适当措施，而是只处理腹腔内病变后就关闭了腹腔。
处理方法：
（1）积极原发疾病，即腹膜炎
（2）静脉输入晶、胶体液以纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱以及补充血容量：对严重衰竭
病人可多输血、血浆、白蛋白以补充因腹腔渗出而丢失后蛋白防止低蛋白血症和贫血。对有休克症状的病人在输入晶、胶体液同时应进行必要的监护、包括血压、脉率、心电、血气、中心静脉压，尿比重和酸碱度，红细胞压积、电解质定量观察、肾功能等，用以即时修正液体的内容和速度，增加必要的辅助药物。 纠正酸中毒可增强心肌收缩力、恢复血管对血管活物的活性，并防止DIC的发生。
（3）合理应用抗菌素：急性腹膜炎病情危重且多为大肠杆菌和粪链菌所致的混合感染，早期应选用大量广谱抗菌素，后再根据细菌培养结果加以调整。为更好地控制感染，宜联合用药。
（4）维护重要脏器的功能。
①心功能：重症休克和休克后期病例常并发心功能不全，即因细菌毒素、心肌缺氧、酸中毒、电解质紊乱、心肌抑制因子、肺血管痉挛、肺动脉高压和肺水肿加重心脏负担，心及输液不当等因素引起。出现心功能不全征象时，应严格控制静脉输液量和滴速。除给予快速强心药外，可给血管解痉药，但必须与去甲肾上腺素或多巴胺合用以防血压骤降。大剂量肾上腺皮质激素有增加心搏血管和降低外周血管阻力、提高冠状动脉血流量的作用，可
firmicutes早期短程应用。同时给氧、纠正酸中毒和电解质紊乱，并给能量合剂以纠正细胞代谢失衡状态。
②维持呼吸功能、防治ARDS。脑缺氧、脑水肿等亦可导致。休克患者均应给氧，必须保持呼吸道通畅。
③肾功能的维护。
④脑水肿的防治。脑缺氧时，易并发脑水肿，出现神志不清、一过性抽搐和颅内压增高等，甚至发生脑疝，应及早给予血管解痉剂、抗胆碱类药物、渗透性脱水性（如甘露醇）、速尿等。
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