普通外科基本问题
文章编号：1005-2208（2011）01-0066-03
朱维铭
【摘要】腹腔引流虽广泛采用，但使用不合理的现象仍十分突出，主要表现在不加选择地常规放置，其原因在于对腹腔引流的风险认识不足，腹腔引流不能替代完美的手术和对病灶的满意处理。对择期手术，应争取将手术做到完美，达到不需要放置引流的程度；对急诊手术或病灶处理不满意的手术，应有选择、有目的地放置引流。引流管放置时间过长或滥放，不但达不到引流的目的，而且可能继发感染，并妨碍病人康复。预防性引流应以封闭式引流为主，性引流可使用负压冲洗引流。引流物的量和性质不一定能够准确反映腹腔内的情况，应结合其他临床资料综合判断。 【关键词】引流；腹腔感染；手术并发症；瘘
僧侣鞋中图分类号：R6文献标志码：A
Drainage of the abdomen,proper selection and evaluation ZHU Wei-ming.Department of General Surgery,Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command,Nanjing 210002,China
Abstract Although widely used in the clinic,abdominal drainage is often used improperly,the reason for which is inadequate knowledge about its complications.Drainage is not an alternative to satisfactory operation,nor can it make up the defect of surgery.The ultimate goal of surgery should be perfect operation with no need for drainage.In the selective cases with clear purposes we can use drainage.A sustained drainage may not drain adequately,and ascending bacterial infection may follow,it also hinders the ambulation of patients. Closed drainage is suitable for prophylactic use,and therapeutic drainage is often vacuum assisted.The drained fluid may not reflected the real event in the abdomen,and general analysis based on the history,physical findings and imaging studies should be made.
Keywords drainage;intraabdominal infection;operative com⁃plication;fistula
腹腔引流技术的历史与外科手术同样悠久，19世纪英国外科医生Lawson Tait有句名言：“when in doubt,drain”，这句话对普外科的影响持续至今，使腹腔引流成为腹部手术中使用最多、争议也最多的一项操作。近年来，关于放与不放、何时放腹腔引流的讨论一直是人们热议的焦点。在认可腹腔引流在外科中的重要价值的同时，人们也开始意识到，不加选择地滥用腹腔引流不但不能提高手术的成功率，而且会带来不必要的并发症，甚至导致手术失败。
1腹腔引流的利与弊
择期手术放置腹腔引流的目的是希望通过引流的方式将关腹后腹腔内的渗液和积血，以及一旦手术失败后腹腔内出现的血液、胆汁、胃肠液、胰液及腹水等液体及时引出体外，通过腹腔引流这个“窗口”观察引流液的量与性质，推测腹腔内的情况，早期发现并处理手术并发症，避免贻误时机或造成腹腔感染。因此，许多医生在手术后常规放置腹腔引流管，即所谓的预防性引流，手术越大越放，放得越多。另一种情况是在出现腹腔脓肿、腹膜炎或持续性消化液逸出的时候，为去除感染源，避免消化液积聚在腹腔，通过放置引流的方式将其引出体外，此为性引流。然而，不必要的腹腔引流可能带来本可避免的伤害：腹壁戳洞放置引流管的过程中可能造成腹壁血肿甚至出血；腹壁戳孔太大或洞口感染可能造成腹壁疝，戳孔太小则引流效果不佳；导管如果跨过肠管或血管等管道，可能导致管道受压甚至穿孔，出现肠梗阻、肠瘘或腹腔内出血等并发症；导管固定不牢可能脱落，或者缩回腹腔；如果腹腔内组织（如大网膜或肠脂垂）嵌入导管内，拔除导管时可能发生腹腔内出血，导管也可能断入腹腔；由于导管增加病人腹痛和心理负担，妨碍病人活动。因此，放置引流管的病人往往卧床时间延长，增加了肺部感染和切口感染的发病率。腹腔引流最多见的并发症是腹腔感染，“Drains drain both ways”，既然腹腔内的液体可以沿着导管流出体外，外界的细菌也可以沿着导管逆流入腹腔，使原本无菌的腹腔继发感染。Kawai等［1］的研究结果表明，术后尽早拔除腹腔引流管能够降低腹腔感染率。
2腹腔引流的适用范围
腹腔引流最重要的适应证是做为手术的一部分，帮助控制业已存在的或可能的腹腔病灶（即source control）。因此，如果术中对病灶的处理不满意，应该放置引流：在处理腹腔包裹性脓肿时，应进行脓肿置管引流或冲洗引流。但在弥漫性腹膜炎时，单纯通过放置引流预防术后腹腔残余感染的做法是无效的，因为引流管很快便被
成都华信电子设备厂作者单位：南京军区南京总医院普通外科，江苏南京210002 E-mail：juwiming@yahoo
包裹，必须通过彻底的腹腔冲洗消除感染源，在此基础上，如果病灶依然存在，为避免感染播散，可在其附近（如肠瘘瘘口附近）放置引流［2］。即：引流代替不了腹腔清洗。
腹腔引流并不能像人们想象的那样，将腹腔内的液体，包括脓液、消化液或渗出液完全引出。早在1905年，Yates 通过动物实验已经证实了Mikuliez的假说，即完全引流腹腔是不可能的。除非腹腔内液体很多，否则引流管在放置6~24h后便会被网膜和肠管等组织所包裹，引流作用消失，包裹的程度和致密度取决于引流管的刺激性和放置时间。我们在临床工作中也经常看到这种现象，液体不从引流管内流出，却从腹腔引流管周围往外渗。因此有人说，“引流管只能引流其本身所形成的感染窦道”［2］。如果使用的是开放式引流，导管不但不能引出腹腔积液，甚至还会成为细菌进入腹腔的门户，增加腹腔感染的发生率。
既然腹腔引流效果有限，使用不当还可能导致各种并发症，就应该有选择地放置，不能不加选择地滥
用。目前学术界已形成多项共识，对结直肠手术不主张不加区别地常规预防性放置引流管［3］。常规预防性放置腹腔引流对一般的结直肠手术没有帮助，不能降低吻合口瘘和其它并发症的发病率，不放引流反而能够降低伤口感染率和吻合口瘘的发生率［3-5］。化脓性阑尾炎，合并局限性腹膜炎、甚至弥漫性腹膜炎的阑尾切除术，只要阑尾根部处理满意，腹腔清洗干净彻底，也不主张常规放置引流［6］。关于盆腔内直肠手术后放不放引流仍有争议：一般认为，盆腔位置低，吸收面积有限，因此容易有渗出液和血水积聚，并继发感染，影响吻合口愈合；由于盆腔吸收面积小，所以出现直肠吻合口瘘或盆腔感染时，中毒症状轻微，难于早期诊断；常规在直肠切除吻合术后放置盆腔引流能够排除部分积液，减少感染和吻合口瘘机会，并且有助于早期发现吻合口瘘。一旦出现吻合口瘘，部分病人还可以通过导管引流达到自愈，减少了再手术的可能性［7］。
肝胆胰手术后，如果预计术后出现胆瘘或胰瘘的可能性较大，比如胆囊管残端、十二指肠残端处理不满意，或胰腺组织毁损严重，可预防性地放置引流［2］。但不加选择地放置腹腔引流不但没有降低胰腺术后并发症的发病率和死亡率，反而增加了腹腔感染、积液和胰瘘的发病率［8］，胰腺手术后引流管保留时间越长，胰瘘、感染和积液的发生率越高［9-10］。肝部分切除和肝移植手术也不主张常规预防性地置放腹腔引流［11-12］。
关于食道和胃手术后的引流问题尚未形成共识，但必须认识到，腹部手术后放置腹腔引流并不能减少瘘和腹腔感染的发生。由于引流管被周围组织包裹，引流量与瘘的严重程度不一定相符。因此，放置
引流只有助于发现瘘，但不一定能将胃肠液完全引出。所以，应尽可能争取将手术做得满意，不能指望用引流弥补手术的欠缺［2］。在诊断技术已高度发展的今天，腹腔感染或瘘的诊断已不依赖腹腔引流，超声和增强CT不但能够提供更全面的诊断信息，而且可以引导穿刺引流，避免了因为引流不当造成的并发症。
放置腹腔引流的另一个常见理由是，由于手术做的不满意，惟恐术后出现腹腔内出血。在手术野放置腹腔引流，一有出血就能及时发现，及时处理。与其如此，不如多做些努力，把止血做到满意。Schein认为，“If you have to use drains to take care of postoperative hemorrhage,then you did not finish the operation”［2］。Howard Kelly（1858-1943）也直截了当地指出，“Drainage is a confession of imperfect surgery”。仔细的止血和精细的手术操作是防止并发症的最主要手段，Halsted明确地指出，“细致的止血和缝合创面可以减少不必要的引流”。因此，应追求精细的手术操作，争取手术完美，达到不需要引流的境界，提倡有针对性有目的性地放置引流，避免不加选择地放置引流、滥用预防性引流和依赖引流弥补手术缺陷的倾向。
3腹部引流的种类和选择
按引流的目的，可将其分为预防性引流和性引流；按引流管的构造，可将其分为开放引流与封闭引流，开放引流指引流管与外界相通，封闭引流指引流管与外界隔绝。与开放引流相比，封闭式引流
逆行感染机会较小；按引流方式，可将其分为被动引流与主动引流，前者依赖虹吸、重力或腹内压升高使液体溢出，后者指通过负压吸引装置将液体吸除。
常用的引流管主要有4类：Penrose引流，闭式Penrose 引流，封闭式引流及套管引流。Penrose引流是以美国妇科医生Charles Bingham Penrose（1862-1925）的名字命名的，其结构是柔软的橡胶管或硅胶管，与放置于皮下的空心引流结构近似，利用毛细管的虹吸原理引流液体，因此是被动引流，容易堵塞。由于它是开放引流，还可造成逆行感染。为避免Penrose引流造成的逆行感染，可以在Penrose 一端接上封闭的引流袋，甚至盖上造口袋，使其与外界隔绝，称为闭式Penrose引流。临床曾广泛使用的烟卷引流因为其中的纱布条很容易被腹腔引流液中的纤维蛋白凝聚物堵塞，效果极差，已被淘汰。近年来，经皮穿刺置管引流发展迅速，但不属于术中放置引流的范畴，在此不做叙述。常用的封闭式引流为乳胶管或硅胶管引流，其一端接引流袋，与外界不通，引流方式为被动引流。乳胶管引流虽然与Penrose引流相比管腔不容易塌陷，但仍然在24h内即被大网膜和肠管等周围组织包裹，48h后，引流作用明显减弱，不能保持长时间的有效引流，应在48h后拔除。如果引流量突然变大，或引流液由稀薄变为稠厚，则原来的预防性引流已变为性引流，这时要考虑引流效果如何，如引流效果好，应予保留，如果引流效果不佳，应考虑是否需要更换引流管，将被动引流更换为主动引流，即套管引流。
套管引流依靠负压吸引维持引流效果，为避免负压过大导致腹腔内组织吸入导管中，导管与外界相通
的一端应保持开放，使空气持续注入管腔平衡负压，因此套管引流属于开放引流。临床上常将其做成双腔，即双套管引流，能够冲洗和吸引。国内最常用的是由黎介寿院士发明的
制备乙酸乙酯的装置黎式双套管，由进水管、吸引管和吸引管外的多孔套管三部分组成，其主要优点是可以最大限度地清除腹腔内积液和组织碎屑，消灭残腔，促进窦道形成，常用于胃、肠瘘、重症急性胰腺炎或腹腔脓肿的性引流。在制作和使用过程中，应保证吸引管和外套管之间有0.3~0.6cm的缝隙，以便空气能自由流通，避免外套管内形成负压，将周围肉芽组织吸出血或将大网膜等组织吸入套管内。负压应控制在80~120mmHg（1mmHg=0.133kPa），过小不能将冲洗水吸出，过大会将导管周围组织吸入管内。冲洗水应能够完全吸出，否则不但达不到引流的目的，还可能将双套管所在处的污物冲散开来。双套管较硬，不能跨过肠管，以免压迫导致肠梗阻或肠瘘［13］。
应根据引流目的、引流物的黏稠度和引流量选择引流方式。预防性引流最好选择封闭式引流，以免招致腹腔感染；性引流由于引流物多为脓液或消化道内容物，既黏稠也含组织碎屑，不易流出。因此，多采用双套管冲洗引流，而且管腔不能过细，否则达不到通畅引流的目的。引流管的质地应当软硬适中，太硬容易压迫或损伤周围组织，太软则容易被肠管或腹壁等组织压迫塌陷，失去引流效果且无法更换。导管应没有刺激性，表面光滑，容易拔除。
4如何置放引流
CS CN引流管应放于平卧位时腹腔最低点，邻近病灶或缝合/吻合处，但不可与吻合部直接接触，更不能放入瘘口内，以免影响组织愈合，甚至反而由于导管压迫成瘘。引流管应从距引流点最近处穿出腹壁，路径越短，引流效果越好。牢记“水往低处流”的原理，引流管全程应不高于病灶部位，不能“爬坡”。引流管不能从切口引出，而应另外戳洞引出体外，以免导致切口感染和切口裂开，或由于引流管妨碍切口愈合，引流管引出处形成切口疝。
预防性引流放置时间一般不超过72h，因为48~72h后，引流管已被周围组织包裹，很难达到充分引流的目的，放置时间过长反而增加感染的发生率。性引流管可在无液体引出后24h拔除，放置时间太长也增加瘘和感染的发生率［9］，脓肿引流管宜在引流干净后3d拔除。
5引流物的判断
由于引流管的引流效果有限，因此引流出的液体量不一定能完全代表腹腔内存留或漏出的液体量，可能只是“冰山的一角”。引流管充其量只能做为观察引流液性质的定性指标，如果引流管出现移位或者堵塞，腹腔内液体甚至根本不经引流管引出。因此，判断引流物的性质和量必须综合病史（尤其是手术史）、体征及必需的辅助检查，尤其是腹部增强CT和造影等检查。对引流物的性质也需要综合各方面结果进行判断，手术后早期（72h内），引流管的引流效果尚满意，通过对引流液的观察，可以确定引流物的性质，但随着引流管留置时间的延长，引流管逐渐被周围组织包裹，引流液与腹腔液可能完全不一致：腹腔内
有积血或感染，但引流管内的液体可能为血清样，腹腔内发生胆瘘，但合并感染的胆汁可能为绿，容易误解为肠瘘，此时单纯通过对引流液的观察很难准确判断腹腔内的情况，因此应综合病史、腹部CT和瘘道造影等影像学检查及引流液生化检查、腹腔细针穿刺检查结果进行综合考虑，CT引导的细针穿刺不但有助于诊断，而且能够为置管引流提供帮助。
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（2010-10-27收稿）
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