姚乃修 高志伟 陈栋玉 王海燕
223001 江苏淮安市解放军八二医院ICU
摘 要 目的：观察并比较气管切开病人应用两种拔管方法的效果。方法：在堵管试验结果为阳性后，40例气管切开病人随机分为更管组（C组）和立即拔管组（I组），每组20例。C组病人更换较细金属气管切开管并进行堵管，观察至少24--48小时无异常后拔管。I组病人立即拔管。观察两组拔管成功率和留管时间。结果：两组成功率无明显差异（P＞棉籽皮
0.05)，但I组留管时间短于C组（P<0.05)。结论：气管切开病人行堵管试验，结果阳性后立即拔管，缩短了留管时间，减轻了病人痛苦，可安全应用。 关键词 气管切开管 拔管 堵管试验
气管切开是医院常用的抢救措施。随着气管切开管的改进，气管切开管拔除方法也随之更新。拔管应在病情稳定、呼吸肌功能恢复、咳嗽有力、能自行排痰、解除对气管切开的依赖心理时，才能进行堵塞试验。堵管时，一般第1天塞住1/3，第2天塞住1/2无水厕所，第3天全堵塞，
如堵24-48小时后无呼吸困难，能人睡、进食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘘口用75％酒精消毒后，用蝶形胶布拉拢2一3天即可愈合，愈合不良时可以缝合。早期拔管可降低气管感染、溃疡等并发症的发生。近年来有研究发现传统的试行分次堵管24一48小时拔管的方法存在不足[1]自动泊车功能。2006年以来我们试行堵管试验阳性后立刻拔管的方法，并与前者进行了比较，现报告如下。
资料与方法
一般资料：气管切开病人40例，原发病包括头颅外伤10例，脑卒中8例，心肺复苏后3例，急性有机磷中毒12例，肺部感染9例，顽固性心功能不全4例，淹溺4例。病人均使用无内套管的一次性带气囊硅胶管。堵管试验结果为阳性后，病人随机分为两组，每组20例。对照组为C组，即更换较细金属气管切开管并进行堵管，观察24一48小时无异常后进行拔管。观察组为I组，即病人立即拔管。
气管切开管拔除指征 [2]：①神志清楚，或基本清楚；②营养状况可；③脱离呼吸机，血气分析正常；④呼吸道保护性反射恢复；⑤呼吸道分泌物少；⑥肺部感染已基本控制。
方法：满足拔管指征后，清除呼吸道分泌物，充分吸氧，并准备气道开放的应急设备。堵管后嘱病人发声或用听诊器听颈部气流声，如能发声或有气流从上呼吸道排出，则为堵管试验阳性。C组病人更换较细金属气管切开管并进行堵管，至少观察24一48小时无异常后进行拔管。I组病人立即拔除气管切开管，并用蝶形胶布拉紧粘贴漏口周围皮肤，密切观察24小时：24小时内未重新进行气道开放视为拔管成功。
结 果
两组年龄、体重及性别比例差异无显著意义（P>0.05）。
两组成功率比较差异无显著性（P>0.05)，但I组留管时间短于C组（P<0.05)，见表1
表1 两组留管时间及拔管成功比较
组别 n 留管时间（天） 成功拔管（例）
C组 20 19±5.4 19
I组 20 15±4.6* 18
与C组比较,*P<0.05
讨 论
气管切开术系切开颈段气管，放人金属气管套管，以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物储留所致呼吸困难的一种常见手术。因此临床医师均应掌握这一抢救技能。
气道开放可破坏呼吸道加温、加湿等防御机制，抑制咳嗽反射，影响病人语言交流、吞咽或引发切口感染、出血、水肿，甚至使气管切开管气囊压迫处气管软化、瘫痕形成等。因此气管切开病人满足拔管条件后，应尽快拔管。而长期气管切开病人的气道狭窄是拔管失败的一个原因，可能原因包括上呼吸道梗阻或气管切开管引发气管软化、瘫痕形成等[3]。本研究中即有3例病人因鼾症和气管软化而进行了二次插管。
手术时，若切开部位过高，损伤环状软骨，术后可引起声门下狭窄。气管切口太小，置人
气管套管时将管壁压入气管，术后感染，肉芽组织增生均可造成气管狭窄，导致拔管困难。此外，插入的气管套管型号偏大，亦不能顺利拔管。有个别带管时间较长的患者，害怕拔管后出现呼吸困难，当堵管时可能自觉呼吸不畅，应逐步更换小号套管，最后堵管无呼吸困难时再行拔管。对拔管困难者，应认真分析原因，行X线拍片或CT检查、直达喉镜、气管镜或纤维气管镜检查，根据不同原因，酌情处理。
传统拔管法为试行分次堵管24一48小时后拔管[4]。其不足主要有[5]：①堵管后，病人仅能利用气囊排气后切开管与气管间的间隙通气，这增加了呼吸困难和拔管失败的可能性，尤其对心肺功能较差的病人；②增加了留管时间和住院时间。在本试验中，传统拔管法组的留管时间显著延长；③增加病人痛苦。
在堵管试验阳性后，病人立即拔管同样可保证病人安全。本研究中，立即拔管组的成功例数与对照组相比，并未有明显降低。但该操作方法具有一定的盲目性，失败后可增加开放气道后的多种并发症。因此拔管前需谨慎评估病人的全身情况，并需备好抢救措施[6]。
综上所述，堵管试验阳性后立即拔管，减少了留管时间，减轻了患者痛苦，安全性好，值得推广。
彩相纸
参考文献
1 刘森，乔小平．气管切开患者拔管方法改良研究‘齐鲁护理杂志，2006,12(5):960.
2 邱海波，主编．ICU主治医师手册．江苏：江苏科学技术出版社，2007:211一237.
3 中国人民解放军总后勤部卫生部．手术学全集一耳鼻咽喉科卷．北京：人民卫生出版社，1994:483一485.
4 廖圣芳，陈汉民，张银清，等．重型颅脑损伤气管切开术后直接拔管的临床研究．中国综合临床，2003,19(12):1116一1117.
5 Torres A, Catell J M, Aznar E, et al. Re一intu-bation increases the risk of nosocomial pneu-monia in patients needing mechanical ventila.tion. Am J Respir Crit Care Med, 1995转印板，ras同步适配器1521(1）:137一1416.
6 吴苏芬，洪燕玲．慢性阻塞性肺疾病患者气I切开后拔管困难原因分析及对策现代中西睡结合杂志，2008,17(15):2368 -2369.
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