㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀闭塞性细支气管炎是一种细支气管炎症损伤所致的慢性气流阻塞综合征，儿童以反复下呼吸道感染或重症肺炎不良预后最为多见.患儿病情缠绵难愈，预后较差，临床较为棘手.王雪峰教授从事中医药防治儿童肺炎研究近４０年，近年来，随着病原学的变迁，对儿童闭塞性细支气管炎的诊治有独到的见解，临床疗效较佳.本文选取两则病案，探讨中西医结合防治儿童闭塞性细支气管炎的理法方药. ʌ关键词ɔ㊀闭塞性细支气管炎;㊀王雪峰;㊀典型病案;㊀儿童
d o i:１０．３９６９/j．i s s n．１６７４３８６５．２０１９．０２．００４
ʌ中图分类号ɔ㊀R７２５．６㊀ʌ文献标识码ɔ㊀A㊀ʌ文章编号ɔ㊀１６７４３８６５(２０１９)０２０１０４０４
E x p e r i e n c e o fP r o f e s s o rW a n g X u e f e n g i nt h e t r e a t m e n t o fb r o n c h i o l i t i s o b l i t e r a n s i nc h i l d r e na n da n a l y s i so f c a s e s㊀Z HA N G L i j i a,WA N G X u e f e n g,S HA N H o n g m e i,Z HA N G X i u y i n g．L i a o n i n g U n i v e r s i t y o f T r a d i t i o n a lC h i n e s eM e d i c i n e,S h e n y a n g１１００００,C h i n a
ʌA b s t r a c tɔ㊀B r o n c h i o l i t i s o b l i t e r a n s(B O)i s a c h r o n i c a i r f l o wo b s t r u c t i o n s y n d r o m e c a u s e db y b r o n c h i a l i n f l a m m a t o r y i n j u r y,w i t h t h em o s t c o m m o n p r o g n o s i s o f r e p e a t e d l o w e r r e s p i r a t o r y t r a c t i n f e c t i o n s o r s e v e r e p n e u m o n i a i n c h i l d r e n．T h e c h i l d＇s c o n d i t i o n i s l i n g e r i n g a n dd i f f i c u l t t oh e a l,t h e p r o g n o s i s i s p o o r,a n d t h e c l i n i c a l t r e a t m e n t i s r e l a t i v e l y d i f f i c u l t．P r o f e s s o rW a n g X u e f e n g h a s b e e n e n g a g e d i n r e s e a r c h o n t h e p r e v e nＧt i o na n d t r e a t m e n t o f c h i l d r e n＇s p n e u m o n i aw i t ht r a d i t i o n a lC h i n e s em e d i c i n e f o rn e a r l y４０y e a r s．I nr e c e n t y e a r s,w i t h t h e c h a n g e o f e t i o l o g y,t h e r e h a v e b e e nu n i q u e o p i n i o n s o n t h e d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t
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ʌK e y w o r d sɔ㊀B r o n c h i o l i t i s o b l i t e r a n s;㊀W a n g X u e f e n g;㊀T y p i c a lm e d i c a l r e c o r d;㊀C h i l d r e n
㊀㊀闭塞性细支气管炎是指因炎症或纤维化所导致的细支气管狭窄或阻塞的一种少见且不可逆性阻塞性肺疾病.临床表现为以通气功能障碍为主的气促㊁咳嗽和咳痰[１].闭塞性细支气管炎分特发性和继发性，在儿童闭塞性细支气管炎的相关因素中，病毒性呼吸道感染是最常见也是最主要的，常继发于腺病毒㊁麻疹病毒及支原体感染[２].大约有１％的急性病毒性细支气管炎可发展成闭塞性细支气管炎[３].本病目前临床较为棘手，西医主要是对症支持，糖皮质激素和大环内酯类抗生素是目前常用的药物[４].
王雪峰教授是著名的中医儿科专家，为国家中医药管理局第六批师承指导老师，从事中医药防治儿童肺炎研究近４０年，对儿科肺系疾病，尤其在病毒感染所致疾病的用药上，积累了丰富的经验.其对闭塞性细支气管炎的诊治有自己独到的见解，现报道如下.
１㊀病因病机
«小儿药证直诀 变蒸»说: 五脏六腑，成而未全 全而未壮 [５].儿童脏腑娇嫩，形气未充是其
一大生理特点，尤以肺㊁脾㊁肾三脏更为突出，故曰小
醚基汽油儿 肺常不足 脾常不足 肾常虚 .本病的病因有
内外两端，内因责之于肺常不足，肺脏娇嫩，且儿童
闭塞性细支气管炎通常为感染后，已经过一段时间
的抗感染，使得肺气更加亏虚.外因责之于外
感六淫或疫戾邪气，内外相合而发病.
闭塞性细支气管炎基本病机为肺脏气血失和.
肺主气，司呼吸，肺朝百脉，助心行血.疾病初期肺
气亏虚，气不行血.叶天士«临证指南医案»曰: 凡
气既久阻，血亦应病，循行之脉络自痹[６]. 中期由气及血，肺肾两虚.气能生血，气化作用是血液化生的
动力，营气又是化生血液的原料，所以气旺则血充,
气虚则血少，气的长期亏虚最终还会导致气血两亏
的结局.同时气虚可导致血瘀.后期气血两亏，虚
瘀互结. 瘀血不去，新血不生 ，病情缠绵难愈，遂
成痼疾.
２㊀病案分析
病案１：患儿李某，女,５岁,２０１８年１２月１０日初诊.主诉：发热１月余，咳嗽１０d，喘促３d.患儿１个多月前无明显诱因始发热，体温最高３９ ５ħ，就诊于中国医科大学附属盛京医院，诊断为 支气管肺炎(大叶性) ，查肺C T：右肺下叶实变，胸腔积液.入小儿呼吸科后持续低氧，予患儿吸氧，甲强龙抑制免疫反应，丙种球蛋白支持，头孢曲松他唑巴坦抗感染.入院后查血常规：白细胞计数９ ４ˑ１０９/L，中性粒细胞８８ ７％,C反应蛋白３０７m g/L，血小板１ ０８μg/L，白细胞介素Ｇ６
３１９ ３n g/L，升级为舒普深及利奈唑胺抗感染，逐渐上调氧流量，仍有明显呼吸困难，鼻扇及三凹征阳性，转入I C U.
n77
I C U予心电血氧血压监护，加用单磷酸阿糖腺苷抗感染㊁乌司他丁抗炎㊁开顺静脉滴注化痰㊁磷酸肌酸钠营养心肌，前列地尔改善微循环，气管插管辅助通气，胸腔闭式引流.再次升级抗生素为泰能联合万古霉素抗感染，加用胸腺五肽，联合丙球调节免疫能力，予纤维支气管镜，诊断闭塞性细支气管炎.肺泡灌洗液及胸水检查肺炎支原体D N A均为阳性，予拜复乐抗感染.予富露施泵吸化痰，预防肺部纤维化.期间，患儿左手拇指指尖缺血坏死，泰能及万古霉素７d后降阶梯至舒普深抗感染，拜复乐７d后更换为美满霉素口服及红霉素静脉滴注抗感染.停用甲强龙后仍有反复发热，予利奈唑胺㊁美平及左氧氟沙星联合抗感染.１０d前开始咳嗽,３d 前出现喘促，丙种球蛋白４００m g/k g给予３d；应用地塞米松１次体温平稳１d后再次发热.遂经盛京主任推荐来王雪峰教授门诊就诊.刻下症见：发热，体温最高３８ ９ħ，暂低热，发热时伴喘促，流清涕，偶鼻塞，咳嗽，咯白黏痰，乏力，出冷汗，两颧潮红，盗汗，手抖，食少，偏肉食，大便偏干，一天一次.查体：舌质略暗，苔黄厚腻，有剥脱.辨证为气阴两虚兼有血瘀，治以益气养阴，活血化瘀.方药如下：西洋参㊁红花㊁肉桂㊁干姜各５g，黄芪㊁地骨皮㊁牡丹皮㊁丹参㊁麦冬㊁大枣㊁炙杷叶㊁百合各１０g，炙桑皮㊁五味子㊁桂枝各６g.７剂水冲服.配合本院制剂敷胸散外敷双背７d以开肺祛痰.
２０１８年１２月１７日二诊.患儿仍发热，热势减低，发热时体温在３７ ３~３８ ３ħ，发热时间缩
短，咳嗽减轻，咯白黏痰，无喘促，乏力减轻，手足心热，鼻衄，出冷汗，手抖症状消失，食欲可，大便正常,１日１~２次，寐可，盗汗减轻，前胸㊁后背㊁额头微微汗出.舌质暗红，苔黄厚腻.辅助检查(２０１８年１２月１０日盛京医院):C反应蛋白７０m g/L.予上方去桂枝，加浮小麦㊁煅牡蛎以敛汗，焦三仙以健脾和胃.同时予醒脾养儿颗粒口服，继续敷胸散外用２周.２０１８年１２月３１日三诊.患儿晨起咳嗽，咯黄痰，低热，大便干，盗汗.查体：面萎黄，舌质淡红，苔黄，脉沉数.辅助检查(２０１８年１２月３１日盛京医院)：白细胞计数１２ ８ˑ１０９/L，中性粒细胞５１ ９％，淋巴细胞３８ ２％,C反应蛋白２６ ６m g/L.予原方减去桂枝㊁丹皮㊁红花㊁浮小麦，加当归１０g 以补血活血.
２０１９年１月７日四诊.患儿自沈阳复诊回家后发热２d，口服奥司他韦后热退２d，咳嗽，咯白痰，偶胸痛，自汗，盗汗.查体：面白无华，舌质红苔黄，有剥脱，脉数.期间患儿父亲感染流感，高热，在院静脉滴注８d.予原方减红花㊁丹皮，加当归㊁川芎㊁浮小麦㊁煅牡蛎各１０g，川贝２g.外用敷胸散１４d.玉屏风滴丸每次１ ２g，还尔金颗粒每次５g，早晚各一次冲服以气阴双补.
２０１９年３月４日五诊.脱发５d，乏力好转，运动量大后多汗，饮食结构改善，胸部引流管口处吸收恢复良好.辅助检查(２０１９年２月２６日锦州医科大学附属第一医院)：白细胞计数１０ ２３ˑ１０９/L，中性粒细胞５２％，淋巴细胞４０ ８％,C反应蛋白７ ８４m g/L.证属气阴两虚，气血两亏之象.予八珍汤加减以气血双补.方药如下：党参㊁焦白术㊁茯苓㊁当归㊁生地黄㊁白芍㊁黄芪㊁黄芩㊁
丹参㊁牡丹皮㊁浮小麦㊁煅牡蛎㊁蜜桑白皮各１０g，炙甘草３g，川芎㊁五味子各６g.同时予参麦颗粒以养阴生津.
按：本例患儿肺炎支原体感染，大叶性肺炎，经I C U大量抗感染药物㊁免疫调节剂㊁纤维支气管镜
后，诊断闭塞性细支气管炎，因发热持续不退来诊.初诊为气阴两虚兼有血瘀之象，治以益气养阴，活血化瘀.二诊多数症状减轻，加用焦三仙㊁醒脾养儿颗粒以健脾和胃，养后天之本.三诊患儿出现血虚之象，减丹皮㊁红花，加当归以补血活血.四诊见痰瘀互结及气阴两虚之象，在原方益气养阴，活血化瘀的基础上去红花㊁丹皮，加当归㊁川芎以行气补血活血.敷胸散外用以开肺祛痰，玉屏风滴丸及还尔金颗粒口服以气阴双补.五诊时患儿出现脱发症状，发为血之余，为气血两亏之象，予八珍汤加减以气血双补.同时配合参麦颗粒以益气养阴.后期随访，患儿用药后已无脱发症状，多汗及乏力症状也已基本消失，偶有咳嗽，无痰，嘱患儿控制运动，合理饮食，随访至今状态良好，未有复发.
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新型碾米机环保型病案２：患儿王某，女,６岁,２０１１年４月２５日初诊.主诉：反复咳喘５年，加重３个月.患儿５年前无明显诱因始发咳嗽，喘促，无发热.曾就诊于医大一院㊁北京儿童医院，诊断为 迁延性肺炎 闭塞性细支气管炎 肺炎支原体肺炎 ，静脉滴注头孢㊁阿奇霉素，反复住院，予辅舒酮１２５μg每日２次吸入，喘促影响睡眠，咳嗽，咯白痰，盗汗，自汗，大便干，大便２日１次.既往史：湿疹，过敏性鼻炎.查体：神清合作，面萎黄，三凹征(＋)，无口周发绀，两肺可闻及痰鸣音和喘鸣音.舌质暗红
有瘀斑，苔白有剥脱，脉细数.中医诊断：肺炎喘嗽(肺肾气阴两虚，兼有血瘀)；西医诊断:(１)肺炎支原体肺炎(中国医科大学附属第一医院),(２)闭塞性细支气管炎(北京儿童医院).处置:(１)收入院(家长拒绝);(２)敷胸散外用７d;(３)方药：炙麻黄㊁炙甘草㊁西洋参各５g，炒杏仁㊁前胡㊁麦冬㊁紫苏子㊁红花㊁丹参㊁焦白术㊁焦三仙㊁黄芪各１０g，茯苓㊁山药各１５g，五味子７ ５g，生龙牡各３０g,７剂水冲服;(４)病情变化随诊.
２０１７年１０月１２日二诊.患儿咳嗽，咯黄痰，无发热，喘息，大便正常，普米克吸入史２年(２０１２~２０１４年),２０１２年于大连市儿童医院行肺泡灌洗６次,２０１１~２０１６年于北京儿童医院行肺泡灌洗３次,２０１１年病情最重时患儿一度无法行走，须由其母背着，现爬４层楼喘.生病第５年即去年起，出现桶状胸改变.查体：舌质红，苔黄厚腻，脉数.听诊：双肺无水泡音，可闻及干鸣音.处置:(１)敷胸散外用１４d;(２)方药：上方减炙麻黄㊁红花;(３)玉屏风滴丸每次２ ４g，每日２次口服.
２０１７年１０月２３日三诊.咳嗽加重１周，无发热，咯黄痰，黏稠，少量，喘促影响睡眠，盗汗.舌质红，苔黄厚腻，脉数，两肺可闻及干鸣音，左肺明显.处置:(１)敷胸散外用７d;(２)上方７剂水冲服;(３)还尔金颗粒每次１０g，每日２次口服.
２０１７年１１月２日四诊.患儿端肩喘促，爬４层楼喘，喉间痰鸣，乏力，夜卧不安，偏肉食，大便
正常.舌质红，苔黄厚腻，脉数.北京儿童医院予信必可日２次吸入.处置:(１)敷胸散外用;(２)方药：桔梗６g，桑白皮㊁前胡㊁芦根㊁黄芩㊁茯苓㊁麦冬㊁瓜蒌各１０g，杏仁５g，鱼腥草１５g，川贝２g;(３)养阴清肺合剂每次１５m L，每日２次口服;(４)普米克每次１m g，每日２次吸入；可必特必要时吸入.
２０１７年１１月１６日五诊.疾病史：闭塞性细支气管炎６年.主症：反复咳喘６年，每次发作时喘促影响睡眠，乏力.次症：偏肉食，夜卧不安，喉间痰鸣；舌脉：舌质红苔黄，有剥脱，脉细数；证型：肺肾气阴两虚；治则：补益肺肾，益气养阴.方药：生地㊁玄参㊁川芎㊁当归㊁白芍㊁黄芪㊁瓜蒌㊁冬瓜仁㊁煅龙牡㊁百合㊁五味子㊁菟丝子㊁枸杞子各１００g，麦冬㊁阿胶㊁蜂蜜各２００g，黄芩㊁陈皮各１５０g，川贝２０g，肉桂６０g，红花㊁桃仁㊁丹参各５０g，蛤蚧一对.一剂煎膏，分３０日口服.
２０１８年３月１２日六诊.患儿１２岁，月经初潮,２０１８年２月２０日，量少，经行２d，末次月经２０１８年３月１０日，月经量多，咳嗽减轻，清嗓，无黄痰，咽痛，乏力，上４楼歇１次，时有腹痛，大便正常.听诊：两肺呼吸音粗，双侧可闻及喘鸣音，脉弦数.处置:(１)普米克每次１m g，每日２次吸入;(２)敷胸散外用;(３)原方减炙麻黄㊁红花;(４)玉屏风滴丸每次２ ４g，每日２次口服.
IKRTV２０１８年１２月４日七诊.疾病史：闭塞性细支气管炎７年.主症：偶喉间痰鸣㊁清嗓㊁轻微喘，乏
力，睡眠不足；次症：左肺湿啰音，手足疱疹，夏天起多，脱发，偏肉食，大便正常.舌脉：舌质淡红，苔白厚，脉弦.证型：肺脾气虚，兼有血虚；治则：补益肺脾之气，兼补血活血.方药：黄芪㊁蜂蜜各２００g，西洋参㊁红花㊁桃仁各５０g，芦根㊁麦冬各１５０g，桔梗㊁前胡㊁白前㊁百合㊁大枣㊁丹参㊁阿胶㊁陈皮㊁枸杞子㊁黄芩各１００g，五味子㊁炒葶苈各７５g，川贝３０g，蛤蚧一对.一剂煎膏，分３０日口服.
按：本例患儿肺炎支原体感染，迁延性肺炎，而后咳喘反复发作，于北京儿童医院确诊为闭塞性细支气管炎.首诊辨证为肺肾气阴两虚，兼有血瘀，治以益气养阴，活血化瘀.而后间隔６年，患儿未口服中药，予普米克吸入２年(２０１２~２０１４年)，肺泡灌洗９次，肺功能及肺C T或D R影像学检查均
未见明显好转.二诊患儿舌质由暗红有瘀斑转为舌质红，血瘀之象好转，故去红花以减轻活血化瘀之力，加用玉屏风滴丸口服以益气固表.三诊出现热病伤阴之象，改玉屏风滴丸为还尔金颗粒口服以益气养阴，余同前.四诊患儿复感外邪，治以清热宣肺，化痰止咳.五诊即膏方首诊，辨证为肺肾气阴两虚，治以补益肺肾，益气养阴.六诊患儿症状明显减轻，治则治法同前.年末膏方二诊，辨证为肺脾气虚，兼有血虚；治以补益肺脾之气，兼补血活血.后期随访，患儿服用膏方之后，无脱发㊁喘息症状，偶咳嗽，正常上学，有乏力，偏肉食，嘱患儿合理调整饮食，均衡营养，保证睡眠.患儿状态良好，期间未有复发.
３㊀体会
闭塞性细支气管炎疾病预后存在不确定因素，有文献对闭塞性细支气管炎的患儿进行了为期３ ５年的随访追踪，仅有２２ ６％的患儿临床缓解,６７ ７％的患儿呼吸道症状体征持续，更有９ ７％的患儿最终病死[７].因此，早期诊断㊁早期对降低本病的病死率有着至关重要的作用.有研究表明，在疾病前期，机体会呈现少数局部甚至全身的先兆症状，支原体肺炎高热持续５d以上，肺炎支原体抗体I g M㊁C反应蛋白血清水平越高，咳嗽症状越剧烈，伴有胸腔积液和肺部哮鸣音的患儿，越可能发生闭塞性细支气管炎[８].因此，临床上一旦出现高热不退，咳喘频剧，喉中痰鸣，气急鼻煽，甚则张口抬肩㊁口唇紫绀等 肺闭咳喘 的症状时，要警惕发生闭塞性细支气管炎的可能, 既病防变 [９].本文病案１患儿符合上述所有高危因素，早期应用中医药干预，疗效确切，临床症状体征及肺部C T均恢复良好.
闭塞性细支气管炎起病为亚急性或慢性，可迅速进展并因呼吸道再感染而加重，重者可在１~２年内死于[１０].感染了肺炎或者严重的下呼吸道疾病后，往往需要经过几个月甚至几年的发展后才会出现闭塞性细支气管炎明显临床症状[４].在此期间可表现为迁延性肺炎㊁反复肺炎㊁多重病原混合感染等，易被忽视.如此，患儿病程较长，则应该重视中医药内外合法及攻补兼施原则.单用中药汤剂补益力量不足，只可对症，缓解急性症状，无法触及根本.而膏方是一种具有高级营养滋补和预防综合作用的成药，根据各人不同的体质组方用药，具有补虚和治病两大特点，本文病案２
中患儿冬季进补两剂膏方之后，已无脱发㊁喘息症状，偶咳嗽，乏力，可正常学习生活.
综上所述，在感染了肺炎或者严重的呼吸道疾病，亦或临床上遇到反复肺炎㊁迁延性肺炎㊁多病原混合感染的患儿就诊时，应警惕发生闭塞性细支气管炎的可能，早期运用中医药干预及，对病程较长患儿可适时佐以膏方冬季进补以加强疗效.
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[１０]张霞，王雪峰．中医药闭塞性支气管炎１例析义[J]．中国中西医结合儿科学,２００９,１(３):２９８Ｇ２９９．
(收稿日期:２０１９０３１２)㊀㊀
(本文编辑：刘颖)㊀㊀
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