心电图QRS波形态与心血管事件
18?国际心血管病杂志2010年1月第37卷第1期IntJCardiovascDis,January2010,V o1.37,No.1
心电图QRS波形态与心血管事件
金鑫综述李拥军审校
【摘要】碎裂QRS波是指心肌梗死患者心电图新出现或已经存在QRS波的三相波(RSR型)或多相波，并排除了完全性或不完全性束支阻滞.窄而高的QRS波表现为 QRS波时限短于正常,R波振幅异常升高(高QRS波)，同一导联的非特异性ST—T 波改
变多变等特点.这两种形态的QRS波可作为心血管事件的预测指标.
【关键词】碎裂QRS波；窄而高QRS波；心血管事件
DOI:10.3969/I.issn.1673—6583.2010.01.005变速叉
碎裂QRS波(fragmentedQRScomplex,
fQRS)和窄而高的QRS波，可预测心血管事件及猝
死发生，本文简述这两种形态的QRS波与心血管事
件的关系.
l碎裂QRS波
1.1定义
钢丝线
碎裂QRS波是指心肌梗死患者心电图新出现
或已经存在QRS波的二相波(RSR型)或多相波,
并排除了完全性或不完全性束支阻滞(见图1).
小
碎裂QRSrSr'S波切迹RSR彤R波切迹sT段抬高
图1碎裂QRS波形态
1.2碎裂QRS波的发生机制
1.2.1梗死区及梗死区周围阻滞通过对心肌梗
死及左室室壁瘤患者的尸检发现，心肌坏死及岛状
的存活心肌组织广泛地分布于纤维组织中.如果运动水袋
心肌梗死区的组织坏死均匀，即坏死区内没有残存
的岛状心肌组织，则在面对坏死区表面导联记录到
供电设备
光滑而规整，没有任何切迹或顿挫Q波或QS波.
而当心肌梗死区内有残存的岛状心肌组织时，存活
的心肌除极将发生延迟并在病理性Q波或QS波中形成振幅较低，时限较窄的正向波，结果S波切迹
或顿挫，形成形态不规整的碎裂QRS波.
1.2.2多灶性梗死多灶性梗死发生时可能每块
梗死心肌的面积小，但梗死区的数量多，其相应的
心电图改变取决于每块心肌坏死的程度和大小.
作者单位:050000河北医科大学附属第二医院心内科当个别的心肌梗死灶较大并存在多灶性梗死时, QRS波将出现显着的高频顿挫和QRS波的碎裂. 1.2.3心肌瘢痕理论心肌瘢痕是引起心室肌非
同源性除极的主要原因，进而引起QRS波终末传导的延缓或碎裂除极波.心肌核素灌注显像能敏感 而可靠地确定陈旧性心肌梗死的瘢痕区域，该方法
证实，对应导联的QRS波出现的多相波改变，甚至
碎片状改变，都是心肌坏死瘢痕区引起的[.碎裂QRS波是冠心病核素心肌灌注断层扫描异常的
标志.
1.2.4心室碎裂电位心室碎裂电位的诊断标准
是心室电位的振幅(mV)与持续时间(ms)的比值<
0.005.当其出现在QRS波的终末，则称晚发的心
室碎裂电位.研究证实，这些异常的碎裂电位在心
肌梗死或室壁运动明显异常的区域出现].心内电
生理与解剖病理的联合研究表明，心室碎裂电位与
一
些存活的心肌纤维被周围的结缔组织包绕，分
割，从而引起一种特殊的病理状况有关¨5].
1.3碎裂QRS波的临床意义
1.3.1碎裂QRS波是心血管事件的独立预测指标
Pietrasik等观察350例急性心肌梗死患者,
用Q波和碎裂QRS波预测心脏事件的发生情况.
平均随访2个月后发现,277例(79)遗留Q波,
73例(21)Q波消失;187例(53)存在碎裂
QRS波.该研究证实，心肌梗死后存在Q波的患者
出现碎裂QRS波并不增加心脏事件的危险性，但无
Q波的患者出现碎裂QRS波增加心脏事件危险性.
因此，碎裂QRS波是独立的心脏事件预测因素.
布线槽
Das等一进行的一项回顾性研究表明，心电图
国际心血管病杂志201()年1月第37卷第1期IntJCardiovascDis,January2010,V o1.37,No.1
显示碎裂QRS波是冠心病患者发生心脏事件的独
立预测因素.该研究纳入998例冠心病患者，受试
者平均年龄为65.5岁,967例为男性，平均随访57
个月.结果显示，与无碎裂QRS波组相比，碎裂
QRS波组全因死亡(34.1对25.9)，心肌梗死
(19.4对8.8)，血运重建需要(31.5对
15.29/6)和心源性死亡(19.7对13.4)发生率显
着升高.Kaplan—Meier生存曲线的分析，碎裂
QRS波组全因死亡率明显高于无碎裂QRS波组.
Zipes等_8]研究证实，碎裂QRS波与冠心病患
者心律失常事件死亡率的增加有关.碎裂QRS波
不仅见于冠心病，也见于心肌病及充血性心力衰竭
等].碎裂QRS波也被视为致心律失常性右室发
鸳鸯电火锅育不良及Brugada综合征的预测指标.在Brugada 综合征实验模型中，通过标测右室心内膜和心外膜多个位点的动作电位，验证了心外膜动作电位复极1相的顿挫引起跨室壁心电图上ST段抬高，而局部心外膜激动延迟在跨壁心电图上产生碎裂QRS波. 碎裂QRS波是Brugada综合征心肌传导障碍的标志，可作为Brugada综合征猝死预测的新指标l1. 1.3.2碎裂QRS波有助于陈旧性心肌梗死的诊断Das等入选479例陈旧性心肌梗死患者，其中
心电图示Q波者71例(14.8)，仅有碎裂QRS波
者191例(34.9)，两者均有者203例(42.39/6).
全部病例均进行核素心血管造影负荷试验，结果显示，单独Q波对心肌瘢痕敏感性，特异性和阴性预
测值为36.3,99.2和70.8，碎裂QRS波对心
肌瘢痕的敏感性，特异性和阴性预测值为85.6,
89和92.7.Q波联合碎裂QRS波识别心肌瘢
痕的敏感性，特异性和阴性预测值分别为91.4,
89和94.29/6.碎裂QRS波是陈旧性心肌梗死的
标志之一，将碎裂QRS波与病理性Q波标准联合应用时，能提高陈旧性心肌梗死的诊断率.
心肌梗死后室壁瘤的发生率为3.5～9.4%.
心电图持续的ST段抬高，是严重左室壁阶段性功能异常的一项特异的，但不甚敏感的指标.发现碎
裂QRS波的形态之一即RSR'波是室壁瘤的重要
标志.
2窄而高的QRS波
2.1定义
诊断窄而高的QRS波的条件包括:(1)QRS波
19?
时限短于正常;(2)R波振幅异常升高，起始上升支
异常陡峭，尤其下壁和左胸前导联明显;(3)同一导
联的非特异性ST—T改变具有多变性，在心率改变或运动时,ST—T的偏移方向和幅度均有变化l_】.
2.2窄而高QRS波的发生机制
发生机制目前尚未明了，可能包括离子通道活
动的改变，细胞间联系的增强或希浦系分布的改
变等.
以往研究认为，继发于细胞问连接加强或除极
电位增强引起的加速传导现象可能具有抗心律失常作用，因为超速传导能够缩短折返的波长.这可
能反映钠通道的功能增强，进而容易导致触发活动.这也是浦氏纤维异常的表现，因为浦氏纤维的
异常对折返和触发性心律失常都有促进作用.
至于心电图上出现窄QRS波或除极加速表现的原因，推测可能与内向电流增强导致的综合除极势力增大，或与缝隙连接的传导速度加快或密度增大导致的细胞间联系改善等因素有关.复极的改变可
能直接反映传导速度和方向的改变，或者与压力/ 张力改变导致的重构有关_1.
出现明显加速传导的另一个可能的解释是浦
氏纤维数量增加或浦氏纤维穿越心室壁程度的增加.人体正常心脏浦氏纤维穿越心室壁的厚度只
有整个心室壁的1/3.Boineau等_1在犬模型中证实，在特定实验条件下，浦氏纤维可穿越左室中层
心肌更深，从而导致跨壁传导时间的缩短和QRS波时限变短.
2.3窄而高QRS波的临床意义
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