文章编号:1005-2208(2007)06-0485-03
徐大华
作者单位：首都医科大学宣武医院外科，北京100053E -m a i l :d a h u a x u @y a h o o .c o m .c n
中图分类号:R 6 文献标志码:A
我院近年来完成腹腔镜胆总管探查(l a p a r o s c o p i c c o m -m o nb i l e d u c t e x p l o r a t i o n ,L C B D E )57例，现结合文献复习，就手术中操作方法、技巧等进行探讨。此术式结合了腹腔镜胆囊切除术(L C )和开腹胆总管探查的基本原则，在具体手术操作技巧方面又有所不同。1 术前对病人的评估
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除须行的一般术前检查之外，核磁共振胆胰管造影(M R C P )应列为L C B D E 的常规术前检查项目，可全面了解胆道下端有无狭窄、胆管结石的位置分布、数量、形态及是否有结石嵌顿不易取出等具体情况。准确的M R C P 术前评估，可大大简化L C B D E 的手术步骤，可减少腹腔镜手术反复进行胆道造影的必要性，从而减少胆道操作带来损伤的机会。术前对胆总管直径的评估也是L C B D E 手术适应证及禁忌证的判断标准之一，常用标准为胆总管直径须≥8m m 。<8m m 的胆总管直径由于取石、安放T 管及缝合胆管的技术难度明显增大，常被认为是L C B D E 的相对禁忌证。我们手术病例中最小的胆总管直径是6m m ，我们认为根据手术者腹腔镜手术经验，特别是缝合技巧的娴熟程度，适当放宽手术指征是可行的。
2 手术体位和操作孔位置
病人手术体位与L C 相同，采取头高脚低并向左侧倾斜的体位。术者站立于病人左侧，持镜助手位于下方。我们体会术者单人双手同时操作更默契，必要时，持镜助手也可适当协助双手配合操作，因此，手术组2名外科医生已经够了。常规采用4孔法手术，建议在脐部使用30°角腹腔镜，但另外3个操作孔的位置可能与普通L C 时有所不同。
首先是剑突下直径10m m 主操作孔的定位，根据不同病例的具体情况选择如下：剑突下操作孔尽量与胆总管切开处在同一水平，可以分别兼顾胆总管上、下段的探查取石操作。因为弯曲角度过大时，除影响探查胆总管进镜深度外，也易造成纤维胆道镜损坏。但缝合胆总管时，持针钳进腹位置越低，持针钳杆与胆总管长轴越接近平行(缝针与胆总管纵切口越接近垂直)，腹腔镜下缝合胆总管难度越bbzs
低。另外，还应根据肝圆韧带与胆总管的关系选择剑突下操作孔的腹腔内入口位置，多数情况下可于肝圆韧带右侧斜行穿刺进腹腔；但当肝圆韧带位于胆总管右侧时应选择从韧带左侧进入腹腔，而当圆
韧带过于肥厚影响操作时，可切断韧带，注意可靠止血。
另外2个直径5m m 的辅助操作孔位置也需要斟酌，在普通L C 结束排出气腹中的C O 2，由于腹腔塌陷，肋弓恢复自然状态，常可能见到右锁骨中线及腋前线穿刺孔上移至肋缘上方。而在L C B D E 手术中这2个穿刺孔术后还要分别承担T 管和腹腔引流管的进出孔。如T 管和腹腔引流管经肋缘压迫弯曲引出体外，不能有效起到胆道减压、防止胆汁渗漏的观察窗口和腹腔引流的作用。其次，术后病人可能局部疼痛比较明显，也会给后期进行必要的经T 管窦道纤维胆道镜再次探查取石带来困难。因此，这2个辅助操作孔需要有意识地向下移位，留出腹腔塌陷后回缩上移的余地。可以在气腹前(手术前)标记出右侧肋弓的弧形位置，便于建立气腹膨隆后参考，在肋弓标记线以下穿刺操作套管。当然，还要根据病人的具体情况和手术者的个人习惯进行个体化选择。
3 胆囊三角的暴露
我们采用腋前线穿刺孔进入抓钳牵引胆囊底部推向膈肌，借此向上翻开肝脏；经锁骨中线进入另一把抓钳，牵引胆囊颈部向外下方，借此牵引展开c a l o t 三角，显露胆总管、肝总管和胆囊管的关系。游离胆囊管和胆囊动脉后分别使用钛夹夹闭后剪断，如有需要可经胆囊管先行胆道造影。游离胆囊床近端部分，胆囊底部暂不剥离，留作牵引肝脏向上翻开，协助暴露肝十二指肠韧带，在肝脏肥厚下垂时，此步骤很重要。L C B D E 手术中一般不须常规缝吊胆总管牵引线，首先，在腹腔镜放大的视野
中，能够达到非常满意的解剖显露，可以完成精细准确的操作；其次，胆总管切口两侧的悬吊牵引缝线使操作更为复杂，并有可能妨碍探查取石等操作；另外，不必要的悬吊缝线增加了胆总管壁针孔渗漏的机会，甚至会在无意中撕裂损伤胆总管壁。
4 胆总管切开方法
分离肝十二指肠韧带右侧浆膜，暴露胆总管(C B D )前壁，腹腔镜下可清楚显露C B D 管壁血管网，采用“皮试注射
器”的短细针头送入腹腔，借抓钳固定针头穿刺C B D无血管区，腹腔镜下可看到透明的塑料针头帽管内有黄胆汁溢出，拔出针头后腹腔镜下可见到C B D穿刺孔有黄胆汁流出，进一步确认C B D。还可借助腹腔内白干纱布沾拭黄胆汁来验证确认胆总管。穿刺时不宜过多抽吸胆汁，以确认C B D为度，保持C B D一定的充盈状态，避免C B D过于空虚塌陷时，影响切开刀尖的安全刺入切开操作。如欲切开处C B D有横行小血管经过，选择细电凝钩精确电凝C B D前壁血管预处理，采用腹腔镜专用切开刀纵行切开C B D前壁约1c m。
C B D管壁小血管网的电凝预处理很有必要，可避免切开C B D时出血遮盖C B D切口，影响探查及取石视野的清晰程度。而且此时由于胆汁的流出，使C B D切口处精确电凝止血难度增加。有时可遇到胆囊动脉横行跨过C B D前方进入c a l o t三角，出血后血管断端很容易回缩至周围脂肪组织中，并很
快形成肝十二指肠韧带血肿，在此重要解剖结构处不能大块结扎止血和盲目电凝止血，有时造成很尴尬的局面，甚至因此中转开腹止血。所以尽量避开这些相对较粗大的血管，选择C B D切开区域更为明智。
C B D切开位置选择胆囊管汇合处或稍向下方，有时肥大的肝脏会妨碍过高的C B D切口探查取石操作，或根据胆管取石部位选择。C B D切口大小选择依据结石最大径、能进入纤维胆道镜、放置T管后仅需8字缝合C B D切口下端1针的原则，多数情况下1.0～1.5c m为宜。
5 胆总管取石技巧
切开胆总管后，可借助腹腔镜器械推压胆总管下段，当结石移动到切口处时，直接使用抓钳取出胆总管。我们常使用冲洗取石法[1]，利用腹腔镜冲洗吸引管的便利条件，在直径5m m金属冲洗管前端套接橡胶软管插入胆总管切口，持续冲洗胆总管上下端。此法很简便实用，优于注射器单次加压冲洗的效果，利用生理盐水持续冲洗在胆总管内形成的涡流，反复推送冲洗导管，将结石自然漂浮冲至胆管切口处。此方法可简化术中取石步骤，并减少器械反复取石对胆总管黏膜的损伤，并可降低使用取石网篮带来的取石成本。大多数胆总管结石比较容易用冲洗法取出，我们最多取石16枚，主要采用冲洗法。
术中须参照术前M R C P片，指导取石数目、结石部位、甚至对照结石形态，取石完成后常规进行纤
碎花刀刀维胆道镜检查。对于上述方法取石困难或胆道镜检查时发现的结石，采用金属取石网篮或球囊导管，直视下拉出结石。取石后主要依靠纤维胆道镜进行探查确认。必要时缝合胆总管后再经T管进行胆道造影复查，因腹腔镜下缝合胆总管是技术难点，不便于反复缝合、拆除、再缝合，对胆总管壁也增加了损伤，因此，纤维胆道镜的检查确认比T管造影更重要。
6 安放T管及缝合胆总管
取石并借助纤维胆道镜探查确认后安放T管，将T管上下横壁插入C B D后，沿C B D上下滑动T管，确认T管横壁放平(摆顺)未折叠。将T管推至C B D纵形切口的上端，仅缝合关闭T管下方C B D切口比较符合腹腔镜手术视野方向，可降低缝合难度，简化手术操作步骤。注意确认T管上下横壁插入C B D管腔内，以免在肝十二指肠韧带有肥厚脂肪覆盖时,T管放置于浆膜组织夹层内引起术后胆漏的潜在危险。
T管型号要选择尽量细的，一般以能够满足纤维胆道镜术后经窦道再次探查取石为原则。修剪T管横壁为上下两薄片，长度上下均不超过1c m，宽度窄于T管直径，柔软的片状短横臂既便于腹腔镜器械顺利将T管置入C B D，也允许C B D小切口的设计，尽量减少对C B D管壁的创伤，同时简化缝合操作步骤。更降低了术后拔除T管时的阻力，减少拔管时胆漏腹膜炎的发生机会。
挑战者3604-0可吸收线的无损伤缝针大小适中、弧度较适合C B D缝合操作。如缝针过于短小，采用1次缝针穿
过C B D 切口两个边时有困难，在我们采用的8字缝合时，每一个8字缝合需要缝4针，并4次拔针后重新持针，比较繁琐。因此，我们体会选择适合的缝针长度及弧度，可有效简化手术操作步骤。
腹腔镜缝合专用持针钳有不同选择，一把闭合、松开操作轻巧并持针稳固的持针钳很重要，因为C B D管壁菲薄娇嫩，胆管壁的针孔会引起胆汁渗漏。如果开合持针钳时“弹力”过大，经过腹腔镜器械的“反向杠杆”原理的放大作用，持针钳尖端动作过大，会使已缝合就位的缝合针被弹开移位，必然导致反复持针缝合，则对胆管壁增加损伤，甚至撕裂胆总管壁的被动局面。腹腔镜下缝合C B D切口多采用弯形缝针比较方便，要求持针钳夹持稳固，避免缝合中由于夹持不牢弯针转动，出现“倒针”现象。但L C B D E手术中由于腹壁穿刺操作孔的位置固定，导致了腹腔镜下缝合C B D切口的方向、角度不同于常规开腹手术。L C B D E手术中最常用的是斜行持针方式，即缝针与持针钳长轴不是90°垂直，但仍要求弯针“直立”不能“躺倒”，而自动归位持针钳较难达到斜行持针的角度。因此，选用平嘴或弯头持针钳均可以根据需要灵活调整持针方向或角度，关键是要求夹持牢固及开合时轻柔精确。
缝合C B D切口后，如有条件尽量缝合肝十二指肠韧带浆膜层切口，覆盖C B D切口及T管周围。
7 T管的处理
缝合胆总管后经锁骨中线肋缘下穿刺孔引出T管，注入生理盐水检验胆总管缝合是否满意，压力不宜过大，可轻柔提拉T管，使其横臂贴近胆总管前壁切口，减少渗漏。必要时，可在C形臂下行术中胆道
造影。
最后切除胆囊并取出标本，胆总管结石可在术中随时取出腹腔，也可最后集中取出。可以装入标本袋中1次取出，也可使用直径10m m专用匙状取石钳逐个取出，原则是避免遗漏在腹腔或伤口内。
在胆囊肝床创面和胆总管切口、T管周围均匀喷涂生物蛋白胶，有效覆盖所有手术创面，减少组织渗出，避免胆总管缝合处及T管周围的胆汁渗漏。摇平手术床，甚至使病人呈头低位，将横结肠和网膜上翻填塞至肝下，使网膜包绕T管，利于T管窦道的形成，减少拔除T管时发生胆漏腹膜炎的机会，按此方法处理我们未发生胆漏情况。
手术结束时需要调整T管和腹腔引流管，在解除气腹的同时，腹腔镜观察下随着腹腔的塌陷，逐渐将T管提拉，防止腹腔内过长而弯折。达到松紧适度，保证引流通畅，最后缝扎固定防止脱落。
8 术后处理
一般术后3d拔除腹腔引流管，或根据情况适当延长。注意在术前有明显黄疸的病人因其体液均有黄染，所以术后腹腔引流液也会呈黄。此时，可与T管引流的胆汁颜进行比较分析。
常规术后第7天在C形臂X线监视下行经T管胆道造影，建议采用输液器控制滴注造影法，避免使用注射器直接加压推注造影法，有时因为胆道压力过高而引起胆汁逆流，致造影后出现发热等感染症状。
滴注造影法在C形臂X线监视下可动态观察胆道生理引流途径的完整过程，从而全面了解胆道下端十二指肠乳头的功能情况。如胆道下端十二指肠乳头炎性水肿明显，可酌情适当延长术后对T 管引流的一系列处理程序。根据病人年龄、体质及术中局部情况综合考虑,T管可在术后4～6周拔除。对于首次T 管造影可疑十二指肠乳头炎性水肿的病人，还可在拔除T 管前进行第2次胆道造影，进一步了解胆道下端是否引流通畅，决定是否须经纤维胆道镜做进一步处理，如有必要，一般可在术后第6～8周经T管窦道进行纤维胆道镜操作。
目前对于胆囊结石合并胆总管结石的方法可有很多种选择,L C B D E和E S T加L C是两种主要的微创手段，一些学者对这两种技术进行了多方面的对比研究[2-3]。根据两者效果相似，但L C B D E有可一次手术完成、病人痛苦少、能保存O d d i括约肌功能、住院时间短、费用低、远期并发症少等优势，逐渐倾向于首选L C B D E 方法，但此术式对于腹腔镜手术技巧要求较高，应根据手术者技术条件结合病人具体情况决定选择。
参考文献
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空调控制系统(2007-02-26收稿)
“中山医学论坛-血管腔内(2007·广州)”征文
及会议通知(第一轮)
为促进我国血管腔内介入临床的发展，由中山大学附属第一医院主办,《中华医学杂志》编辑部和《中国实用外科杂志》编辑部协办的“中山医学论坛-血管腔内(2007·广州)”拟定于2007年9月13～16日在广州市举办。本次论坛将邀请国内外血管腔内介入的著名专家作精彩专题报告，并进行学术交流，介绍血管腔内介入领域的最新进展。应邀参加会议的部分专家有:D u c k w i l e r G、F e n g L e i、J e n k i n s M P、M i c h a e l B u c h f e l d e r、R i c h t e r G等，以及王玉琦、凌锋、景在平、徐克、王深明、刘昌伟、杨天伦、周良辅、杜志民、马廉亭、祁吉、黄正松、黄德嘉、光雪峰、冯敢生、程晓曙、吴中学、杨建勇、许百男、朱国英、李浪、陈纪言等。
会议讨论内容:.外周血管疾病介入、心血管疾病介入、脑血管性疾病的介入、肿瘤的介入等。
征文要求：包括全文(4000字以内)和摘要(800字以内)各1份，同时附论文磁盘(Wo r d97版本)。
来稿请寄:510080，广州市中山二路58号，中山大学附属第一医院王深明教授(血管外科)、杜志民教授(心内科)、黄正松教授(神经外科)、杨建勇教授(介入放射科)收。也可以通过寄至:e n d o v a s c u l a r@21c n.c o m。: (020)87755766-8198
来稿请注明:“2007广州血管腔内中山医学论坛征文”。征文截止时间:2007年7月30日(以当地邮戳为准)。参加本次会议者可获得国家级医学继续教育Ⅰ类学分。
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