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刘怀袖
( 淄博市医疗保险事业处，山东 淄博 255000 )
【摘 要】医保个人账户资金的流失，已成为医保基金管理的重灾区。加强个人账户管理，对维护广大参保人员的基本医疗保障权益，维护基本医疗保险制度稳健运行起到关键作用.因此，应进一步完善措施，切实加强对个人帐户资金的监督管理。【关键词】个人账户；资金流失；对策 整齐摆放的各种保健品、奶粉、米、食用油、糖果、牙膏、洗衣粉、肥皂、卫生巾，还有家用电器等等，各类商品应有尽有，能够满足不同人的需求。穿过琳琅满目商品，最里面是药品专柜，墙上悬挂医疗保险定点零售药店的各项管理规定。如果不看店面外的招牌和悬挂的定点零售药店标志牌，大家一 toubai
定会以为这是一家超市或商店。这种现象目前在全国很多城市仍普遍存在。定点零售药店的这一乱象，医保个人账户资金流失的主要途径，导致违规使用问题频发，成为医保基金管理的重灾区。
一、个人账户资金流失的原因
（一）重视程度不足。在日常管理过程中，由于部分医保经办机构对个人账户资金的重视程度不足，有的地市将个人帐户资金直接划入参保人个人银行储蓄账户，有的没有专门的监管部门，处于放任状态，从根本上缺乏有效的管理手段和措施，导致管理规范监管不到位。
（二）社保卡（医保卡）变成购物卡。在医疗保险服务过程中，定点零售药店为了追求自身经济效益最大化，在服务过程中通过各种促销方式和恶意宣传，鼓动参保人员购买非药品。而参保人员对个人帐户资金的实质认识又不到位，认为钱在个人社保卡（医保卡）上，支配权归自己，随意使用。基于上述原因，参保人员在面对利益诱惑时，积极参与，将社保卡（医保卡）变成购物卡，大量购买保健品、生活用品、化妆品等非药品，最终导致个人帐户资金严重流失。
（三）政策设计存在缺陷。在很多省市规定，在使用门诊慢性病购药、时，首先冲抵使用个人账户资金，不足部分才可按规定比例予以报销。基于这种政策规定，很大程度上使参保人员产生了误读误解，造成了先消费再就医的不正常现象。从我市的情况来看，个人帐户资金按月划拨，具备慢性病资格的参保人首先持社保卡（医保卡）购买生活用品或其他非药品，将个人帐户清零，然后再到定点
机构购买慢性病药品，久而久之，在大家眼里使用个人帐户资金冲抵慢性病费用的参保人，成了“另类”和“傻子”，形成很大的负面效应。
（四）违规套现。在单位的分支机构就业，在单位驻地参保和长期在外地工作的参保人，由于现行医保政策限制，个人帐户资金仅限在本统筹地区使用，导致参保人无法使用社保卡（医保卡）购药消费，余额非常大，出现了休假或节假日大额消费的现象，时间相对集中。经调查发现，部分慢性病定点药店或门诊为了眼前的蝇头小利，置国家法律法规以及参保人的长远利益于不顾，通过分成的方式，将参保人社保卡（医保卡）的余额变现，直接造成了个人帐户资金的流失。
（五）监管难度日趋增加。长期以来各地医保经办机构人力、财力严重不足，在取消行政审批后定点单位数量成倍增加，监管压力骤增；监管过程中要求文明执法、公开执法，非正常方式无法使用，导致执法手段单一，目前主要采用巡查、突击检查、社会举报等监管方式，监管手段相对落后；再者受地域限制、社会环境影响致使工作人员无法开展有效监管。
二、应对措施
基本医疗保险个人帐户是社保基金管理机构为参保职工和退休人员建立的，用于参保人员生病或受到伤害时而支付符合医疗保险规定范围内的医疗费用。个人帐户是预防统筹基金透支的缓冲坝，是基金安全的第一道防线。个人帐户管理不到位，不仅会影响
参保人员当期的医疗保障，同时也会对参保人员未来的医疗保障构成威胁。加强个人账户管理，对维护广大参保人员的基本医疗保障权益，维护基本医疗保险制度稳健运行起到关键作用。针对上述问题，建议采取以下措施，切实加强对个人帐户资金的监督管理。
（一）实行封闭管理。建立个人帐户资金核心是解决参保人员门诊和小额医疗费用，同时为参保人员年老体弱时积累部分资金，不是福利待遇，更不是“唐僧肉”。个人帐户资金管理不到位，不仅会影响到参保人员当期的医疗保障，同时也会对参保人员未来的医疗保障构成威胁，更会对医保统筹基金带来冲击。各级社会保障行政部门和各级经办机构必须高度重视加强个人帐户管理的重要意义，转变观念，坚决克服“个人帐户资金完全归个人所有，可放开不管”等模糊认识，采取有效措施，切实把个人帐户资金纳入各级社会保障行政部门和经办机构的监督管理范围，实行封闭管理，做到专款专用。
（二）加强协议管理，严格执行奖惩制度，鼓励社会监督。要加强对定点零售药店的协议管理，按月预留考核金，保持监管力度的持续性，以增强定点零售药店的自我约束意识。通过建立完善的准入、退出和奖惩制度、违规稽查通报制度，在保持定点药店总量平衡的前提下实行年终考核末位淘汰制，以增强行业自律。要广泛宣传，制定实施举报奖励，按查实违规费用的一定比例给予奖励，充分调动和发挥广大众参与监督的积极性。
（三）全面整顿、规范定点零售药店服务内容。加强部门协作，全面清理、整顿、变更定点零售药店
《营业执照》的经营范围，严禁在药品营业场所经营化妆品、日用百货、食品、保健品、医疗器械等非药品。坐落在经营化妆品、日用百货、食品等日常用品的超市、百货商店等商业机构场所内的定点零售药店，限期迁出。通过采取上述措施，从形式上杜绝社保卡（医保卡）变成购物卡现象的发生，也利于直观的开展监督管理。
绝缘法兰（四）加强信息化手段，实行进销存管理。要进一步加强信息化手段，充分利用计算机网络资源，密切与药监部门的联系与配合，实现数据共享。通过建立进销存管理数据库和视频实时监控系统，根据定点零售药店实时上传的各种消费数据，使用大数据法则，认真分析，发现疑点，有针对性的开展巡查、核查工作，将监管阵地前移，全面实现事前、事中监督，从而将各类违规行为消灭在萌芽状态。老人发明智能车
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（五）加强部门配合，严厉打击违法违规行为。社会保险行政部门要通过加强与公安、药监、工商、税务、审计等部门的沟通联系，实现部门联动，形成监管合力。建立情报共享、重大问题协商机制，联合防控和打击套取、骗取个人账户资金的违法行为。对严重侵害资金安全的违法行为，各地医保经办机构应该严格依据法律法规，充分发挥法律的威慑作用，依法严厉打击医保欺诈行为，对于构成犯罪的，要及时做好涉嫌骗取个人账户资金案件的移送工作，一律交由司法机关追究刑事责任。
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