患者姓名：评估日期：
1、基本步态
口令：请用平常步速从这一标识走到下一标识（20英尺）
分级：（3）正常：步行20英尺，步速步态正常，无辅助具，无失平衡现象（2）轻度受损：步行20英尺，使用辅助具，步速慢，步态轻度异常 （1）中度受损：步行20英尺，步速慢，步态异常，有失平衡现象
（0）重度受损：无帮助不能完成步行20英尺，严重的步态异常或失衡2、步速改变
口令：开始时请用平常步速行走（5英尺），当我说加速时，请以尽可能快的速度步行（5英尺），当我说减速时，请以尽可能慢的速度步行（5英尺）
分级：（3）正常：能顺利改变步速无失平衡及步态异常，各种速度间有显著差异（2）轻度受损：改变步速时有轻度步态异常，或不能改变步速，或使用辅助具
（1）中度受损：步速仅有轻度改变，或步速改变时有显著步态异常，或步速改变时失平衡但很快能恢复，并能继续行走
（0）重度受损：不能改变步速，或失去平衡
3、步行中头部水平转动
口令：开始时请用平常步速行走，当我说“向右看”时，继续向前行走同时将头转向右侧直到我说“向左看”，然后继续向前行走，同时将头转向左侧直到我说“向前看”，继续向前行走同时头保持中立位。
分级：（3）正常：能平滑转动头部，无步态步速改变
（2）轻度受损：能平滑转动头部，但有轻度步速改变
（1）中度受损：转动头部时有中度步速改变，减慢，蹒跚，但很快能恢复继续向前行走财务报销管理系统
（0）重度受损：转动头部时有显著步态步速异常：蹒跚、失衡、停止、扶墙等
4、步行中头部垂直运动
粉尘收集口令：开始时请用平常步速行走，当我说“向上看”时，继续向前行走同时头部
上抬直到我说“向下看”，然后继续向前行走，同时低头直到我说“向前看”，继续向前行走同时头保持中立位。
分级：（3）正常：能平滑活动头部，无步态步速改变
（2）轻度受损：能平滑活动头部，但有轻度步速改变
（1）中度受损：活动头部时有中度步速改变，减慢，蹒跚，但很快能恢复继续向前行走
（0）重度受损：活动头部时有显著步态步速异常：蹒跚、失衡、停止、扶墙等水晶笔筒
口令：开始时请用平常步速行走，当我说“转身停止”时，尽可能快地转身面向相反方向停步
管道巡检机器人分级：（3）正常：在3秒内能快速安全转身立即停步，无失衡现象（2）轻度受损：安全转身时间>3秒，出现失平衡现象
（1）中度受损：缓慢转身，需言语指导，在转身停步过程中需小碎步保持平衡
（0）重度受损：不能安全转身，在转身停步时需帮助
6、步行中跨越障碍电渗析实验装置
口令：开始时用平常步速行走，当遇到鞋盒时，跨越它，然后继续前进
分级：（3）正常：能跨越鞋盒，无步速改变，无失衡现象
（2）轻度受损：能跨越鞋盒，但必须减低步速，甚至需调整步子以便安全
跨越鞋盒
（1）中度受损：能跨越鞋盒，但必须停止步行，然后跨越，并需言语指导。
ip网络电话系统（0）重度受损：无帮助下无法跨越鞋盒
7、步行中绕过障碍物
口令：开始时用平常步速行走，当遇到第一个障碍物时（6英寸处），从其右侧绕过，当遇到第二个障碍物时（12英寸处），从其左侧绕过，继续前进
分级：（3）正常：能安全绕过障碍物，无步速改变，无失衡现象
（2）轻度受损：能绕过两个障碍物，但必须减低步速，甚至需调整步子
（1）中度受损：能绕过两个障碍物，但必须显著降低步速，并需言语指导。
（0）重度受损：不能绕过障碍物，步行时会碰到一个或两个障碍物，或需要帮助
8、上下楼
口令：与您在家时一样走上台阶，如必要时可使用扶手，到顶部时后转身然后下台阶
分级：（3）正常：双脚交替上台阶，不需要扶手
（2）轻度受损：双脚交替上台阶，但需要扶手
（1）中度受损：双脚同时上一级台阶，必需使用扶手。
（0）重度受损：不能安全上下台阶
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