⼀、⼿术指征及⽬的
（⼀）⼿术指征
股⾻颈⾻折⽅案和时机的选择，应该根据患者的年龄、⾻折类型、基础疾病、活动情况、疏松情况综合决定
股⾻颈⾻折保守，可导致下肢深静脉⾎栓、肺部感染、褥疮等并发症，增加⽼年病⼈的病死率，因此仅⽤于⽆法耐受⼿术的患者，或者⽆活动能⼒的⽼年痴呆病⼈。
对于年龄＜65岁的患者：
应⾸先闭合复位内固定，如果复位不满意，则辅助切开复位内固定术
内固定的⽅式多选择3枚7.3mm空⼼螺钉，⽽对于Pauwels⾓过⼤或基底型⾻折等极度不稳定的患者，可以选择动⼒髋螺钉，同时应⽤⼀枚空⼼螺钉防⽌旋转 对于年龄在65-75岁之间的患者：预绞丝
如果⾻质良好，且伤前活动良好，也可以先⾏闭合复位内固定术。
预期寿命较长，伤前活动良好者，或者合并髋关节疾病者，⾏全髋关节置换术
预期寿命较短、伤前活动较差者，可⾏股⾻头置换术。
对于年龄在75岁以上的患者：
对于病理性⾻折，可采取关节置换术。
（⼆）⼿术时机
对于似⾏闭合复位内固定的患者，应尽快完成术前评估，急诊⼿术。国外不同⽂献报道的⼿术时机6~24h以内不等，我院的经验是在24h内，及早安排⼿术。
对于似⾏关节置换的患者，应尽快完成术前评估，尽早安排⼿术。有⽂献表明，术前卧床时间的延长，并发症率有所增加。301医院的经验是在⼊院之后，⾸先除外抗凝禁忌，即开始抗凝⾎，
预防深静脉⾎栓形成，采取低分⼦肝素100U/kg Qd⽪下注射或者⼝服Xa因⼦抑制剂如利伐沙班，并于术前12h停⽤
（三）⼿术⽬的
10 18 100 101恢复颈⼲⾓及前倾⾓
恢复正常的髋关节解剖对位关系。
避免⾻折断端的吸收及远期短颈畸形。
对于年轻患者，⾏复位、内固定术恢复患者正常的活动功能。
对于⽼年患者，进⾏⼈⼯关节置换术，可以获得早期的下床活动，避免卧床造成的并发症，减少病死率。
⼆、⼿术技术
（⼀）股⾻颈⾻折闭合/切开复位内固定术
体位与术前准备：本⼿术对于体位要求较⾼，只有正确的体位、良好的透视⾓度和应⽤牵引床，才能
获得良好的复位。
全⿇或硬膜外⿇醉
患者平卧于下肢牵引床上，双⾜固定于可内外旋的牵引脚踏板上。
两腿分开，患肢牵引，腱肌伸直外展或屈膝屈髋外展外旋位稍微对抗牵引。
C形臂或者G形臂辅助透视，注意术中透视的⾓度，采取标准的影像监视：
标准的前后位影像要求图像采集器与患者躯体的⽔平⾯相垂直。
侧位影像要求图像采集器应与股⾻颈的纵轴同处⼀个平⾯，并与股⾻颈纵轴垂直，及影像采集器与地⾯成10°~30°的倾斜⾓，同时与下肢轴线成40°
⾻折的复位：⾸先应⾏闭合复位，如果闭合复位不满意，则应改为切开复位。
股⾻颈⾻折的闭合复位法：应⽤关节囊的韧带整复作⽤对位移的股⾻颈进⾏复位。
患者平卧于牵引床，将患肢⾜部牢固固定于踏板上，患肢轻微屈曲、外展、外旋，健侧肢体屈膝屈髋为C形臂预留空间。
⾻折后股⾻股⾻颈⾻折通常呈内翻、短缩、向前成⾓畸形，远端由于⾜受重⼒作⽤⽽外旋。
⾸先轴向牵引患肢，恢复股⾻颈的长度，纠正内翻畸形，使股⾻颈轻微外翻。
完成轴向牵引后将患肢⾜部极度内旋，髌⾻朝向正上⽅，并适当内收患肢：通过内旋患肢，恢复股⾻颈⾻折向前成⾓，恢复股⾻颈⾃然的前倾⾓度；通过牵引以及内旋，内收患肢，恢复颈⼲⾓。
股⾻颈⾻折，复位尽量⼀次完成，按照下述⽅法判断复位效果，如果1~2次闭合复位不满意，则应采取切开复位。否则多次复位有可能加重股⾻头⾎供的损伤。
复位满意程度的判断：
股⾻颈⾻折复位的原则是股⾻头获得股⾻距的⽀撑，为此应避免内翻和股⾻头的下移；同时后侧成⾓＜20°；轻度的外翻畸形是可以接受的。
为此可以有⼀下两种⽅法协助判断复位的满意程度：
股⾻颈⾻折解剖复位后，在正位和侧位可以观察到股⾻头和股⾻颈之间光滑的S形曲线，如果曲线变为C形或者有明显的不平滑成⾓，则复位不满意。
Garden对线指数：压⼒⾻⼩梁与股⾻⼲内侧⽪质成⾓，正位160°，侧位180°。复位后正侧位平⽚上对线指数＜155°或＞180°表明⾻折对位对线不佳，将增加股⾻头缺⾎性坏死的概率。Watson-Jones⼊路切开复位：如果闭合复位没有达到可以接受的程度，则采取切开复位股⾻颈⾻折。
切⼝体表投影：⾃距离髂前上棘外侧远端2cm起，做⼀弧形切⼝，通过⼤转⼦顶点外侧，沿股⾻长轴延伸。
⼿术⼊路：
沿⽪肤切⼝切开⽪肤、⽪下，沿阔筋膜张肌后界切开，将阔筋膜张肌牵向前⽅，在近端钝性分离臀中肌和阔筋膜张肌的间隙，⾄臀上神经的第⼀个分⽀处。
向后牵开臀中肌，显露关节囊处的脂肪，将⼤腿外旋，更好地显露关节囊的前⽅，若⼤腿前⽅肌⾁过于紧张可以松开牵引床并稍微屈髋。
术后修复关节囊。
⾻折复位：
指纹套制作⽤⾻钩置⼊⾻折断端，向外侧牵拉⾻折远端，同时外旋⼤腿，使⾻折断端分离。
松开⾻钩的牵引，同时内旋患肢，复位⾻折。
如果股⾻头存在旋转移位，可以在近端⾻折块置⼊1~2枚克⽒针，作为摇杆协助纠正旋转移位。
透视检查复位情况，评判标准同闭合复位。
⾻折固定：
滑动髋螺钉（DHS）内固定：
对于Pauwels⾓较⼤的不稳定⾻折或者基底型的⾻折，可以选择滑动髋螺钉；
⼀般采取2孔的滑动髋螺钉，另外在主钉上⽅置⼊⼀枚空⼼螺钉防⽌股⾻颈旋转；
空⼼螺钉内固定：
倒“品”字置⼊空⼼螺钉：
第⼀根导针的置⼊：进针位置位于⼩转⼦平⾯以上，正位像位于股⾻颈下⽅，侧位像位于股⾻颈中线，⽅向平⾏于股⾻颈长轴，进针⾄软⾻下⾻5mm。
应⽤平⾏导向器置⼊第⼆根导针：正位像位于股⾻颈中线，侧位像位于股⾻颈后⽅，⽅向平⾏第⼀根导针，同样进针⾄软⾻下⾻5mm。
应⽤平⾏导向器置⼊第三根导针：股⾻头后上⽅是外侧颈升动脉穿⼊处，应避免在此位置置⼊螺钉，因此第三枚导针偏前、偏上，平⾏于前两根导针置⼊。
测量深度，所得数值减去5mm，以便加压时⾻折端轻微的压缩，如果是年轻⾻质坚硬的患者，可以⽤空⼼钻预钻孔，如果是年⽼⾻质疏松的患者，可以在拧⼊螺钉时加垫⽚，不要让尾钉没⼊⾻⽪质。
沿空⼼钉导针拧⼊半螺纹空⼼螺钉，透视下确认空⼼螺钉螺纹全部通过⾻折线，螺钉逐⼀加压，透视确认，闭合切⼝。
关闭切⼝：
采取单⼀切⼝者，缝合阔筋膜张肌，缝合⽪肤切⼝；
采取三个微创经⽪切⼝者，仅需缝合⽪肤。碱性脱漆剂
术后处理：
术后12h，⽆明显出⾎，即可开始恢复抗凝⾎；
拉紧装置术后应卧床8~12周，卧床期间，患者穿防旋鞋；
之后开始部分负重；
术后4周、8周、12周复查X线⽚观察⾻折愈合情况。
经验教训
标准侧位透视⾓度与空⼼螺钉的进钉深度：
标准的前后位影像要求图像采集器与患者躯体的⽔平⾯相垂直。
由于股⾻颈存在约130°的颈⼲⾓，因此当C形臂与股⾻长轴成40°⾓时，透视的⾓度正好垂直于股⾻颈长轴，为股⾻颈标准侧位像，注意此时上、下两枚空⼼钉尖端，距离透视时股⾻头切线距离相同，且均位于软⾻下⾻。
当C形臂与股⾻长轴成60°⾓时，股⾻头的切线⾓度随之改变，在侧位像观察两枚螺钉距离股⾻头软⾻下⾻距离相同，⽽实际情况是上⽅的螺钉深度不够⽽下⽅的螺钉进钉过深。
当C形臂与股⾻长轴成20°⾓时，情况相反，上⽅的螺钉深度过深⽽下⽅的螺钉深度不够。
常⽤的内置物为不同规格的6.5~7.3mm空⼼螺钉，通常应⽤3枚；对于股⾻颈后侧⽪质粉碎的患者，可以应⽤4枚空⼼钉固定。
对于3枚空⼼螺钉的排布，仍然存在争议：
有学者认为倒“品”字置⼊的⼒学分布更优，原因有⼀下⼏条：
下⽅螺钉获得股⾻颈内侧⽪质、股⾻头软⾻下⾻和股⾻外侧⽪质的三点⽀撑；
倒“品”字排列更符合股⾻颈横截⾯的倒三⾓形；
养生面膜
在⼩转⼦⽔平减少螺钉的置⼊，可以减少应⼒集中，从⽽减少医源性的转⼦下⾻折。
301医院的经验是⽆论采取正“品”字排列还是倒“品”字排列，只要通过良好的复位、内侧⽪质⽀撑、加压固定和螺钉最⼤化分布，均可获得较好的疗效。
螺钉的进针点应在位于⼩转⼦平⾯，或该平⾯以上，这样可降低由于螺钉的应⼒集中效应导致医源性转⼦下⾻折的风险。
选择内径较⼤的空⼼螺钉，可插⼊较硬的导针，更便于控制⽅向。
3枚螺钉必须互相平⾏：
轮流拧紧螺钉，才能使⾻折端获得均衡的加压；
术后随着⾻折断端的吸收，股⾻头沉降时，还可以起到动⼒加压的作⽤；
若3枚螺钉不平⾏，则有可能在⾻折断端吸收，股⾻头沉降时，螺钉不能向尾端退出，⽽发⽣尖端穿出股⾻头软⾻，甚⾄刺穿髋⾅。
在进⾏股⾻颈⾻折内固定时，股⾻颈下⽅的螺钉应该获得三点⽀撑。
股⾻头软⾻下⾻：此时⾻质密集，可以获得良好的把持，此为⽀撑点之⼀；
股⾻颈内侧⽪质的⼸形结构：为保证此处获得⽀撑避免股⾻头下移造成内翻，应该保证螺钉距离⾻⽪质3mm以内，此为⽀撑点之⼆；
股⾻外侧⽪质，此为⽀撑点之三。
⽆论何种排布⽅式，空⼼螺钉位置的分布都应尽量靠近股⾻颈边缘
⼀⽅⾯获得⾻⽪质⽀撑，以提供坚强的固定；另⼀⽅⾯通过最⼤额占位效应提供良好的抗旋转能⼒：
将下⽅螺钉置于股⾻颈内侧⽪质3mm以内可有助于防⽌股⾻头下移。
将后⽅的螺钉置于股⾻颈后侧⽪质3mm以内可防⽌股⾻头的后⽅移位和股⾻颈后倾。
对于是否需要切开关节囊进⾏减压仍存在争议。有学者提出，关节囊切开并不能改善股⾻头⾎供，也有学者认为关节囊切开并不能改善预后。
股⾻颈⾻折合并股⾻⼲⾻折的处理策略：
该类损伤较为少见，多发于年轻⼈，且多为⾼能量损伤。
股⾻颈⾻折和股⾻⼲⾻折的固定顺序：当股⾻颈⾻折⽆明显移位，可⾸先固定股⾻颈⾻折；当股⾻颈⾻折移位，由于需要牵引、内旋、内收复位，⾸先固定股⾻⼲⾻折有利于股⾻颈⾻折的。
内固定物的选择：
采取顺⾏髓内钉固定股⾻⼲⾻折时，限制了股⾻颈⾻折的固定⽅式只能采取拉⼒螺钉，且对于⽆移位的股⾻颈⾻折，置⼊顺⾏髓内钉的过程有可能带来⾻折的移位；
采取逆⾏髓内钉固定股⾻⼲⾻折，允许医⽣选⽤DHS或者空⼼钉固定股⾻颈⾻折，对于⽆移位的股⾻颈⾻折，可以⾸先固定股⾻颈的⾻折后，再固定股⾻⼲⾻折。
Watson等的研究表明，采取重建髓内钉同时固定股⾻颈⾻折和股⾻⼲⾻折其并发症率⾼，⼀般不采⽤该⽅法固定合并股⾻颈⾻折的股⾻⼲⾻折。
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