2021年Lichtenstein手术规范化操作中国专家共识（全文） 1984年开始，美国外科医生Lichtenstein常规应用聚丙烯网片进行腹股沟疝修补手术，并在1989年提出“无张力”（tension-free）疝修补术的概念，并命名为Lichtenstein手术（李金斯坦手术）［1-2］，同时指出：（1）腹股沟疝手术不能视为简单的手术，应由有经验的专科医生施行。（2）腹股沟疝手术可在局麻下进行。（3）腹股沟疝手术可进行“门诊”手术。这些先进的理念至今仍有重要的实际意义。目前，Lichtenstein手术和以经腹腔腹膜前疝修补术（TAPP）和完全腹膜外疝修补术（TEP）为代表的腹腔镜手术均被认为是腹股沟疝的“金标准”，术式选择主要依据个体化的原则［3-4］。另外，还应结合医生自身经验、病人意愿，以及医疗机构的条件等综合因素进行考虑。在我国，Lichtenstein手术仍占据非常重要的地位，尤其是在基层医院。陈双［5］在2014年提出了Lichtenstein手术“七步法”，并被引入了《成人腹股沟疝诊疗指南（2014年版）》的附件中［6］。为规范化和标准化推广Lichtenstein手术，由中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组、中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师学组共同组织专家，历经5次专题讨论，最终制定本专家共识。 1 Lichtenstein手术局部解剖要点
1.1 腹股沟管后壁 腹股沟管后壁主要由腹横筋膜构成，没有肌肉覆盖，所以是腹股沟区的薄弱区域。Lichtenstein手术的基本原理即是利用网片加强修复腹股沟管的后壁。
腹股沟管的后壁并不平坦，当病人站立或体力劳动时，在腹腔压力的作用下呈穹窿样隆起。因此，Lichtenstein手术铺放网片覆盖腹股沟管后壁时，建议保持适当松弛，一方面增加网片与腹股沟管后壁的契合度，降低网片承受的张力，另一方面可补偿网片的皱缩［7］。
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若要探查是否合并股疝或低位半月线疝，需要切开腹股沟管后壁的腹横筋膜，技术细节详见下文。
1.2 耻骨结节 耻骨结节是Lichtenstein手术重要的解剖标志。在行体表切口时，为了术中更好地显露耻骨结节，切口内侧可从耻骨结节的体表投影开始。术中要求充分显露耻骨结节，网片内侧缘须覆盖耻骨结节1.5～2.0 cm，缝合固定网片的下缘时也应从耻骨结节上方开始。上述措施是降低术后复发率的关键因素之一［8］。
1.3 无血管层面 切开腹外斜肌腱膜后，有3个重要的无血管层面［9］：（1）腹外斜肌
腱膜下叶、腹股沟韧带与精索提睾肌筋膜之间的层面。（2）腹外斜肌腱膜上叶与腹内斜肌之间的层面。（3）腹直肌鞘连接耻骨处与提睾肌筋膜之间的层面，也称为精索内侧无血管平面。这3个层面可用于游离精索及腹外斜肌腱膜下间隙，在无血管层面内进行操作，更加安全，损伤更小。智能断句
1.4 精索在腹股沟管内的固定 精索在腹股沟管内存在固定机制，分别在外环口和内环口的位置［10］。外环口处，精索提睾肌与外环口的内侧脚和外侧脚均有融合，精索背侧与耻骨结节和腹股沟管底也有一层致密结构，这构成了精索在外环口的固定。在内环口处，精索与相邻的腹膜有粘连融合，游离斜疝疝囊时即可发现［11］。
精索在腹股沟管内的固定机制具有以下意义［10］：（1）维持精索生理功能的稳定。（2）是防止斜疝发生的一种保护机制。（3）因外环口固定机制，故直疝一般不会进入阴囊。Lichtenstein手术如欲充分游离精索和疝囊，也须对内、外环口的固定机制作分离。
飞行棋棋盘1.5 腹股沟管内环 腹股沟管内环，又称深环，是腹股沟管后壁腹横筋膜的一个增厚的“U”型开口，精索穿过内环进入腹股沟管内。“U”型“吊带”学说认为内环口对斜疝的发生有高温轴承shgbzc
一定的防御作用。另外，腹股沟管外环呈倒“U”型开口，内环与外环这一正一倒两个“U”型结构，共同调节腹股沟管的斜度和长度，与腹股沟疝的病理生理相关［10］。
Lichtenstein手术的重要步骤之一是重建内环口，包括必要时缝合缩窄宽大的内环口，以及网片尾部“交叉”重建内环和“U型”吊带机制［12］。
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1.6 主要神经 腹股沟管内的3条主要神经包括髂腹股沟神经、髂腹下神经和生殖股神经生殖支。为了减少或减轻术后急、慢性疼痛的发生，建议术中辨识和保护上述3条神经［13］。
髂腹股沟神经位于精索表面，术中最易辨识。髂腹下神经位于腹内、外斜肌腱膜之间，术中较易辨识，但该神经在腹股沟管的外侧部分有一段走行于腹内斜肌内部，易发生损伤［14］。生殖股神经生殖支位于精索背侧，位置较深且纤细，不容易识别，其常与精索外静脉伴行，精索外静脉往往呈蓝，称为蓝线（blue line），可作为识别生殖股神经生殖支的标志［8］。
2 Lichtenstein手术操作步骤
2.1 腹外斜肌腱膜下间隙的游离 自耻骨结节与髂前上棘连线中点上方2 cm处至耻骨结节，做一长6~8 cm的切口，逐层切开皮肤各层，直至显露腹外斜肌腱膜及外环。从外环起沿纤维方向切开腹外斜肌腱膜，使腱膜分成内、外两叶，切开时注意辨识及保护下层的髂腹股沟神经。游离外叶，直至显露腹股沟韧带支撑缘［15-16］；游离内叶，直至显露附着在耻骨结节上的腹直肌鞘、腹直肌外侧缘以及腹内斜肌腱膜［15-17］。内、外两叶向外上侧游离至弓状缘上方4~5 cm。游离过程中注意辨识及保护髂腹下神经（图1）。垂直向上提起精索，自腹直肌鞘连接耻骨结节处的精索内侧无血管层面起，将精索从腹股沟管底部游离，向内侧应超过耻骨结节1.5~2.0 cm，向外侧应游离至内环下缘，用导尿管或纱条穿过精索并提起。游离过程中注意辨识及保护髂腹股沟神经、提睾肌、提睾肌血管丛、精索血管及生殖股神经生殖支等结构［4,8,18］。
推荐意见1：游离内叶过程中，注意探查是否并存腹壁间裂隙疝和低位半月线疝。
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