合成氨催化剂腹腔镜下腹股沟疝修补术操作流程及操作体会
关键词 腹腔镜腹股沟疝修补术
腹腔镜下腹股沟疝修补术具有创伤小，恢复快和并发症少等优势，据临床研究调查经腹腔镜下疝修补术的术后并发症的总发生率5%～8%[1]，远低于传统开腹手术的15%～21%，随着人们生活水平的提高，微创已成为一种趋势为人们肯定接受。腹腔镜下腹膜前补片植入疝修补术（TAPP），腹腔镜下腹膜内补片植入疝修补术（IPOM），腹腔镜下全腹膜外补片植入疝修补术（TEP），IPOM植入材料为防其他较TAPP、TEP费用高，故临床以TAPP、TEP为主要方式，但多次复发或腹膜前间隙曾植入过补片，选择IPOM为宜。 麻醉选择
气管插管静脉全麻，术前留置导尿管，术前半小时预防性应用抗生素。
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患者体位及手术人员站位
患者取仰卧位，术中根据手术操作调整为头低脚高，术者及扶镜者站在患者的左侧，显示器至于患者脚侧。
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穿刺孔的位置
TAPP观察孔：在脐窝下缘切1cm切口，Veress针穿刺建立气腹，此处置观察镜。
操作孔：两侧腹直肌外缘平脐分别置入5mm trocar，此处置分离钳及抓钳等器械。TEP在脐下缘正中做一1.5cm长的皮肤切口，需分离后（详见手术操作）置10mm套管针放入并充入二氧化碳气体，耻骨联合上方和脐与耻骨联合连线中点置入2个套管。 软纱门
手术操作主要步骤
获取信息：進入腹腔后，不盲目操作，观察解剖关系，明确诊断（即分清疝的种类）及疝环口大小，根据疝环口大小裁制补片大小，如有其他，先分离其他，充分显露手术野。
测量内环口大小：在腹腔内到内环口，用分离钳估量内环口大小以确定补片大小，通常选用10cm×15cm大小的补片，根据内口大小略加修剪。
分离腹膜：TEP于脐下缘正中的皮肤切口切开腹直肌间的正中间隙，牵拉开腹直肌，显露腹直肌后鞘，从腹直肌后鞘与腹膜间的平面用手指进行分离，分离过程动作轻柔，避免进
入正确解剖层次，引起不必要的出血影响手术进程，分离出耻骨后间隙、及腹股沟后间隙，再将10mm套管针放入并充入二氧化碳气体，造成15cm×15cm的腹膜外气腹状态，耻骨联合上方和脐与耻骨联合连线中点置入两个5mmtrocar。继续分离至内环口处，游离疝囊，使疝囊与精索完全分开，如疝囊过大，于疝囊颈部切断，腹膜前间隙分离范围上至弓状下缘上2cm，下至Cooper韧带，内至耻骨联合内侧，外至髂前上棘。完全显露耻骨结节、联合肌腱、Cooper韧带、髂耻束等，置入剪口补片。TAPP在腹腔内于疝环上4cm弧形切剪开腹膜，内侧不超过脐内侧韧带，避免损伤膀胱，分离出腹膜前间隙，腹膜前间隙分离的范围内侧为耻骨联合，外至腰大肌和髂前上棘，上至联合肌腱上至少2～3cm，内下方至耻骨梳韧带，外下方至精索（需将疝囊与精索血管及输精管充分游离，避免补片覆盖在疝囊上引起复发）。完全显露耻骨结节、联合肌腱、Cooper韧带、髂耻束等，游离腹壁下动脉、精索，置入剪口补片，完全覆盖疝环、直疝三角、股环，固定补片。
植入固定补片：在腹腔腹股沟镜修补术中，补片要同时覆盖斜疝、直疝、股疝的易发部位既整个肌耻骨孔，并与周围的肌性和（或）骨性组织重叠固定，可避免复发。补片过小是术后复发的主要原因。补片植入后会缩小原补片的20%以上[2]，故补片必须大于缺损边缘3～5cm，补片不会因皱缩而暴露缺损引起复发。TEP补片放置以内环处为中心，确认补片
放置平整，无卷曲，内侧越过中线，外侧覆盖内环和精索至腰大肌表面，上方要覆盖直疝三角，下方进入耻骨后间隙，补片完全覆盖患侧肌耻骨孔，在腹腔镜直视下缓慢释放二氧化碳气体，同时由下往上逐次退出trocar，腹膜自然复位压迫固定补片。TAPP补片完全覆盖内环、直疝三角、股环，用可吸收线在补片周围间断缝合8～10针固定于组织上或用螺旋钉钉合。
防尘接线盒关闭腹膜：TAPP组：用可吸收线连续或间断缝合腹膜瓣将补片覆盖。
关闭切口：TAPP组、TEP组均为皮内缝合。
讨论
TAPP、TEP通过解剖可以清楚地显示腹壁下动脉内侧三角、腹股沟管内环口和股管，本组采用10cm×15cm大小补片已能完全覆盖这些容易产生疝的薄弱区域，充分体现了无张力原则。两种腹腔镜术式更适合年龄大、并发症多、手术耐受能力差的患者。TAPP通过腹腔进入腹膜前间隙，解剖标志易辨认，手术操作空间也很开阔，但有腹腔其他的可能；TEP不进入腹腔而进入腹膜外间隙，但可能造成腹膜穿孔，且解剖辨认有难度，不易发现隐匿性
疝和对侧疝。TAPP优点在于：既能达到疝修补的目的，又能避免修补网片与腹腔脏器的直接接触，因而更接近完美的解剖结构。操作空间大，解剖清楚，易掌握，适合腹股沟疝修补手术，经分离后可显露直疝、斜疝和股疝间隙。疗效确切，疝补片置入后易于组织生长，且网片在腹腔沟管后壁，网片内组织进入生长其他后，形成坚固的腹股沟管后壁，有效防止疝复发。便于发现腹腔内伴发病变的情况，观察对侧隐形疝和疝内容物。更适用于直疝、股疝、复发性疝。TAPP及TEP手术只要由有经验的腔镜医师完成是安全可行的，具有恢复快、疼痛轻、恢复正常活动及工作时间早、美观、复发率低等优点。通过选择合适麻醉方式、尽量减少螺旋钉钉合、缩短手术时间及住院时间等措施，会明显降低手术费用。
射击标靶术中注意事项
首先必须有熟练的腹腔镜操作技术，术中要准确辨认的几个重要解剖结构：脐侧韧带、危险三角、髂耻束、分离尽量锐、钝结合，少用或不用电刀，减少损伤。腹
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