一、事故案例
案例一：火炬冒烟事故分析
事故经过：2006的年10月23日2：23加氢主操作发现脱硫塔顶压控由0.61Mpa骤降至0.28Mpa,初步判断为仪表压控远传失灵,于是改自动为手动操作,并联系仪表处理。7：35脱硫塔顶安全阀起跳，脱硫塔顶温109℃开始迅速上升，至7：45开至200℃，火炬开始冒黑烟。8：35脱硫塔顶压控远传仪表修复后，火炬停止冒黑烟。 事故原因：由于天气变冷，塔内形成的部分胺盐附着在仪表测点上，造成仪表远传失灵，致使现场实际压力值与远传显示压力值不符，造成现场安全阀起跳，塔顶大量轻组份从安全阀泄至火炬，造成火炬冒黑烟。因此脱硫塔顶压控仪表失灵造成此次事故的直接原因。
预防措施：1、加强仪表巡检，做好仪表检查工作，该加保温伴热煌加保温伴热。
2、加强员工培训和业务学习，提高职工事故所处理能力。
3、发现问题各单位全力配合查原因，并将所采取措施做好交接班。
事故性质：非责任事故。
事故损失：导致火炬持续冒烟1小时。
处理意见：鉴于此次事故属于非人为因素造成，不与经济处罚，精制车间要组织加氢岗位全员进行学习，以预防此类事故发生。 案例二：精制柴油闪点不合格事故分析
事故经过：31日8：00精制柴油采样初馏点133℃，闪点33℃，白班调度立即通知加氢岗位进行调整，至11：00精制柴油闪点分析62℃，装置正常。
事故原因：5：00左右加氢当班操作工发现重沸炉温度下降，以为油品质量发生变化，随即电话询问油品泵房加氢原料时否改罐，得知加氢原料并未改罐后并未将这一情况通知调度，调整不够及时，导致分馏塔底温度最低降至229℃，8：00精制柴油闪点不合格。
防范措施：操作工加强业务学习，装置出现波动时能准确判断，迅速处理，要有责任心，
装置出现波动时及时联系调度，协调处理。
处理意见：本次事故为一般操作事故，当班操作工对事故认识较深刻，根据工艺管理相关规定扣罚当班操作工50元。希望其他职工引以为戒，防止类似事故发生。
案例三：2005年1月21日刘国勇同志中毒事故分析
对检修车间刘国勇同志中毒的事故，按四不放过的原则进行了分析。并提出了防止再次发生事故的措施和本次责任单位的处理意见
事故原因：
1、精制车间没严格按有关安全规定执行，对新氢压缩机进行置换后分析。
2、因当天生产波动，氮气压力较低，使精制车间当班操作工误认为该压缩机已置换合格
事故责任单位：
节流阀体1、检修车间没核实置换后分析结果，就下达了检修工作票。
防止再次发生事故的措施： 针对今后石化分公司防中毒的工作，下发了防止有毒有害气体的安全补充规定，要求各车间严格遵守，各车间要将此规定作为1月份安全教育和安全考试的要点，切实提高全员工自我防范意识。
处理意见：
1.1月份安全考核扣罚精制车间胶衣树脂500元
2.1月份扣罚检修车间200元，到年底按《安全目标责任书》进行考核。
案例四：乌鲁木齐石化公司“5.11”硫化氢中毒事故
2007年5月11日，乌鲁木齐石化公司炼油厂加氢精制联合车间柴油加氢精制装置在停工过程中，发生一起硫化氢中毒事故，造成5人中毒，其中2人在中毒后从高处跌落。
事故经过： 5月11日，乌鲁木齐石化公司炼油厂加氢联合车间对柴油加氢装置进行停工检修。14：50，停反应系统新氢压缩机，切断新氢进装置新氢罐边界阀。
准备在阀后加装盲板（该阀位于管廊上，距地面4.3米）。15：30对新氢罐进行泄压。18：
30新氢罐压力上升，再次对新氢罐泄压。18：50检修施工作业班长带领四名施工人员来到现场，检修施工作业班长和车间一名岗位人员在地面监护。19：15，作业人员在松开全部八颗螺栓后，拆下上部两颗螺栓，突然有气流喷出，在下风侧的一名作业人员随即昏倒在管廊上，其他作业人员立即进行施救。一名作业人员在摘除安全带施救过程中昏倒后从管廊缝隙中坠落。两名监护人立刻前往车间呼救，车间一名工艺技术人员和两名操作工赶到现场施救，工艺技术员在施救过程中中毒，从脚手架坠地，两名操作工也先后中毒。其他赶来施救人员佩戴空气呼吸器爬上管廊将中毒人员抢救到地面，送往乌鲁木齐石化职工医院抢救。 事故原因：
1.直接原因：当拆开新氢罐边界阀法兰和大气想通后，与低压瓦斯放空分液罐相连的新氢罐底部排液阀门没有关严或阀门内漏，造成高含硫硫化氢的低压瓦斯进入新氢罐，从断开的法兰处排出，造成作业人员和施工人员中毒。
2.间接原因：在出现新氢罐压力升高的异常情况后，没有按生产受控程序进行确认，就盲目安排作业，施工人员在施工作业危害辨识不够的情况下，盲目作业，施救人员在没有采
空调蚊帐取任何防范措施的情况下，盲目应急救援，造成次生人员伤害和事故后果扩大。
案例五：加氢K302联锁停车事故报告
事故经过
2006年7月4 日上午7：30仪表值班人员接加氢控制室通知Ⅲ加氢K302联锁停车，仪表人员立即赶到现场检查处理。据SOE记录显示，06：57：gps追踪系统41.0Ⅲ加氢K302机组报警。循环氢分液罐D305液位高高联锁停机（LSHH3115）,现场检查操作站报警联锁报告如下：
06：57：41 K302转速自动设定方式 OPEN COS MANSPD
06：57：41 K302手动调速，CLOSE COS RL
06：57：真空注型机41 K302联锁（OPEN=联锁）OPENCOSTRIP
06：57：41 K302 FV 电磁阀开（OPEN=开阀）OPENCOS FI11
06：57：41 K302速关阀开（CLOSE=开） OPENCOS ZS587
平衡梁
06：57：41 此值为一时处于升速模式 OPEN COS FACCEL
06：57：41 K302机组报警 OPEN COS ALMK
06：57：41 K302入口分液罐液位高高联锁机 OPEN COS LSHH-3115
06：57：41 CLOSE COS MCRIT
通过上面报告分析，导致K302停车的原因是“K302入口分液罐液位高高联锁停机（LSHH-3115）” LSH联锁动作。检查发现H-3115处于故障状态，机组位移，轴瓦温度参数正常，为不影响生产，随将“K302入口分液罐液位高高联锁停机（LSHH-3115）联锁解除，检查其他仪表正常，配合工艺开车，于8：45左右开车正常”
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