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泌尿系统病例讨论

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病例1尿频、尿急、尿痛

病例2肉眼血尿、水肿、乏力

病例3水肿、蛋白尿

病例4恶心、呕吐、尿少

病例5发热、皮疹、少尿

病例6腰痛、血尿、蛋白尿

病例7皮疹、水肿、少尿

病例8浮肿、蛋白尿、少尿

病例9水肿、蛋白尿、夜尿增多

病例10水肿

病例1

尿频、尿急、尿痛

张××，女性，26岁。

主诉反复性尿频、尿急、尿痛1个月。

现病史1个月前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，伴耻骨弓上不适，无发热、腰痛、肉眼血尿，于当地医院就诊，化验尿白细胞高，镜下血尿，诊为“尿路感染”，服用抗菌素（氧氟沙星，0.4g/d）5天后上述症状好转。5天前患者不明原因再次出现尿频、排尿不适。为系统入我院。病程中无浮肿及少尿。

既往史无结核病史及结核接触史，无药物过敏史。

体格检查Bp 120/70mmHg。眼睑无水肿。咽部无红肿。双肺呼吸音清，心率62次/分、肾区无叩击痛，脊肋角及输尿管点压痛（-），双下肢无水肿。

辅助检查尿常规:尿蛋白-，尿潜血2+，WBC 30～40个/HP，细菌计数167个/HP；血常规及便常规正常。

全自动烧录机问题1该病例有哪些临床特点？

解说临床特点：①新婚女性，急性起病；②反复出现明显尿路刺激症状及耻骨弓不适；③查体无明显体征，肾区叩痛（-）；④化验有白细胞及细菌尿，尿潜血（2+），尿蛋白（-）。

问题2为明确诊断应追问哪些病史？做哪些辅助检查？

解说应追问的病史：①有无全身感染症：乏力、发热、头痛、食欲不振等；②有无排尿不畅，血尿块；③有无肾结石病史。

为明确诊断，应做以下检查：清洁中段尿培养及药敏试验、肾功能、双肾彩超等。结果如下：清洁中段尿培养大肠埃希菌落计数>105/m；双肾彩超：大小正常。

问题3下尿路感染的诊断标准是什么？

解说①新鲜清洁中段尿细菌定量培养菌落数>105/m；②清洁离心中段尿沉渣白细胞>5个/HP，且涂片到细菌者；③膀胱穿刺尿培养阳性。必须符合上列指标之一者，方能确诊。

问题4本病需与哪些疾病相鉴别？

解说

①急性肾盂肾炎

急性肾盂肾炎病人表现为明显的膀胱刺激症状，白细胞尿、脓尿、腰痛、上腹部疼痛，肋脊角、上输尿管压痛，肾区叩痛和压痛，并伴有全身感染症状：寒战、发热、头痛、恶心、呕吐，食欲不振等，故有些急性肾盂肾炎患者的临床表现与膀胱炎相似，而且两者的临床症状多有重叠，故仅凭临床表现难以鉴别，需进一步做定位检查确定诊断。

临床上鉴别诊断要点：

a.除有尿频、尿急、尿痛及排尿不适外，有明确的腰痛和/或下腹部痛，脊肋角及输尿管点压痛，肾区压痛和叩痛者多为肾盂肾炎。

b.有全身感染症状，如寒战、发热(体温>38℃)、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等症状者多为肾盂肾炎。

c.有多次尿路感染史及复杂性尿路感染者多为肾盂肾炎。

d.肾盂肾炎的致病菌常为变形杆菌等少见致病菌。

e.经后症状已消失，但在停药后又复发者，或单剂或短疗程失败者多为肾盂肾炎。

f.经后仍留有肾功能不全表现，能排除其他原因所致者；或X线肾盂造影有异常改变者为肾盂肾炎。

实验室鉴别诊断要点：

纸扇a.尿常规检查除有脓细胞、红细胞外常常伴有少量蛋白尿(微量-+)及白细胞管型者多为肾盂肾炎。

b.伴有血白细胞计数升高，血沉增快者多为肾盂肾炎。

c.输尿管导管法及膀胱冲洗后尿培养结果阳性者多为肾盂肾炎；阴性者多为膀胱炎。

d.尿中抗体包裹细菌阳性者多为肾盂肾炎;阴性者多为膀胱炎。

e.血清抗体滴定度高者多为肾盂肾炎。

②泌尿系结核

结核性膀胱炎以显著的尿路刺激症状为主要表现，常伴有显著的血尿及全身结核病的其他表现。尿培养可检出结核菌，而普通细菌培养阴性，尿沉渣可检出结核杆菌，泌尿系影像学检查可发现结核的证据。但应注意泌尿系结核常并发继发性非特异性膀胱炎。因此，若病人经积极正规的抗菌后尿道刺激症状仍无改善，应高度怀疑本病的存在。

③膀胱肿瘤、肾肿瘤

a.多发生于老年人，常为无痛性、间歇性血尿。

b.多无明显不适，少数有轻度膀胱刺激症状，伴有或不伴有腰痛。

c.尿常规检查，以红细胞为主；尿细菌培养阴性；尿瘤细胞检查阳性。

d.行B超、CT检查可明确诊断。

④尿道综合征(acute urethral syndrome)又称无菌性尿频、排尿困难综合征

a.女性患者多见，约占50%。

b.病因不明，可能与尿路局部损伤、刺激或过敏(如性交损伤、外用或工具、洗浴液、除臭喷雾剂的应用)有关；亦有人认为可能是尿路动力学功能异常，特别是逼尿肌和括约肌的共济失调；还有人认为是下尿路的非感染疾病(如尿道憩室、异物、尿道口肉阜等)所致，或由尿道腺体慢性炎症、妇科慢性炎症和慢性结肠炎所致。大部分患者是由焦虑性神经官能症引起。

c.有尿频、尿急、尿痛或排尿不适、膀胱区疼痛；患者常有尿频、排尿困难症状，但无发热、白细胞增高等全身症状。

d.无脓尿及细菌尿。尿中白、红细胞数增加不明显<10个/HP；多次尿细菌培养菌落数<105/ml。

e.用抗生素无效。有心理因素的患者，当分散注意力时，尿频的症状可明显减轻。长期服用片有一定疗效。

问题5留尿培养标本有哪些要求？

解说①抗菌药前或停用抗菌药物7天后；②尿液在膀胱停留大于6小时。③留尿后1小时内送培养或冷藏保存。④留尿时注意无菌操作。

问题6本例内科措施有哪些？

解说

①一般充分休息，鼓励多饮水，使尿量增加促进细菌及炎性渗出物从尿液中排出。

②抗感染

单剂量疗法：方法如下：a.磺胺甲基异恶唑(SMZ)2.0g、甲氧苄氨嘧啶(TMP)0.4g、碳酸氢钠1.0g,一次顿服(简称SP3单剂)。b.氟哌酸0.6g，一次顿服。c.羟氨苄青霉素 3.0g，一次顿服。d.氧氟沙星0.4g,一次顿服。e.阿莫西林3.0g，一次顿服。

单剂疗法注意事项：a.大多数膀胱炎病人经大剂量单剂抗菌后，1～2天尿菌就可转阴，但必须于后追踪6周，如有复发，则多为肾盂肾炎，应予抗生素2～6周；b.单剂疗法不适用妊娠妇女、糖尿病患者、男性患者、机体免疫力低下者、复杂性尿路感染及上尿路感染患者。

短程疗法：方法如下：复方磺胺甲恶唑2片，每日2次；阿莫西林0.5g,每日4次；氧氟沙星0.2g,每日3次。

案例短评本案例意在让学生熟悉掌握膀胱炎的诊断、鉴别诊断及的思维程序，严格掌握诊断标准，在上应避免乱用抗生素，以避免给患者带来不必要的经济负担和医源性抗生素耐药。

(吴昊)

病例2

读日志

肉眼血尿、水肿、乏力

董××，女性，57岁。

主诉发现肉眼血尿29年，间断水肿10余年，乏力2个月。

现病史缘于29年前“感冒”后出现肉眼血尿，为全程肉眼血尿，伴有腰痛、尿频、尿急、尿痛及发热、寒战，最高体温39℃，就诊于“九台镇医院”，化验尿蛋白2+、红细胞及白细胞高，诊断为“肾炎”，予以青霉素等药物后上述症状消失，复查尿常规仍尿蛋白2+，此后多次复查尿蛋白2+，有时潜血阳性。10多年前开始间断出现双下肢水肿，诊断为“慢性肾小球肾炎”，间断用中药。20个月前下肢水肿加重，并出现眼睑水肿，就诊于“汽车厂职工医院”，测血压170/100mmHg,化验尿蛋白2+、血肌酐超过200μmol/L，予以降压、排毒、对症1个月，病情好转，复查肾功能指标无明显变化。2个月前开始出现乏力，有时恶心，复查血肌酐860μmol/L，为系统入院。病程中有皮肤瘙痒，偶有头晕。

既往史身体健康。

体格检查T 36.7℃，P 60次/分，R16次/分，Bp 190/100mmHg。中度贫血貌，眼睑无水肿，双肺未闻及干湿音，心率60次/分，律整，腹软，无压痛，肝脾未触及，各输尿管点无压痛，双肾区叩痛阳性，双下肢轻度可凹陷性水肿。

辅助检查血常规WBC 6.0×109/L、RBC 2.56×1012/L、HGB 83g/L、PLT 177.0×109/L；尿常规PRO 3+、BLD 2+、LEU 1+、WBC 65.7/HPF、EC 28/HPF、BACT 1402.4/HPF；肾功能CRE 860μmol/L、BUN 25.1mmol/L、UA 680.6μmol/L、CO2CP 15.5mmol/L；血钙2.08mmol/L。

问题1该病例有哪些临床特点？

解说临床特点：①中年女性；②病程长；③以慢性肾炎综合征为主要表现，即血尿、蛋白尿、水肿、高血压及肾功能异常；④化验有贫血、酸中毒及低钙。

问题2为明确诊断应追问哪些病史？做哪些辅助检查？

解说应追问的病史：①有无反复尿路刺激征及夜尿增多；②有无光过敏、反复口腔溃疡、关节痛等继发肾病表现；③有无胸闷、气短、呼吸困难等心衰表现；④有无肝病病史；⑤有无高血压、糖尿病家族史；⑥有无肾毒物服用史；经追问病史得知该患者无反复尿路刺激征及夜尿增多，无光过敏、反复口腔溃疡、关节痛等继发肾病表现，无胸闷、气短、呼吸困难，无肝病病史，无高血压、糖尿病家族史，无长期服用冠心苏合丸、解热镇痛剂等肾毒物服用史。

为明确诊断，应做以下检查：24小时尿蛋白定量、中段尿培养、肝功能、血糖、血脂、无机磷、乙肝病毒标志物、甲状旁腺素、血清蛋白电泳、胸片、心电、腹部超声等。结果如下：胸片示两肺纹理增强，余无异常；心电图正常；彩超示左肾大小80×40mm、右肾大小78×38mm，双肾实质回声增强，其内结构欠清，双输尿管无扩张，CDFI：双肾内血流减少，膀胱未见异常；24小时尿蛋白定量1.35g；尿培养无菌生长；血磷2.11mmol/L；甲状旁腺素27.84pmol/L；肝功能、血糖、血脂、蛋白电泳、凝血常规正常，乙肝六项、丙肝抗体、梅毒螺旋体、人免疫缺陷病毒抗体阴性。

问题3结合该患者病史特点，临床诊断首先考虑的是什么？其诊断依据是什么？原发病诊断及依据是什么？需与哪些疾病鉴别？

解说该患临床诊断首先考虑慢性肾衰竭（尿毒症期），其依据：①病史长；②化验肾功能血肌酐超过707μmol/L；③泌尿系彩超提示双肾缩小，血流减少；④有贫血、高磷、低钙、酸中毒及甲状旁腺素升高。

原发病诊断为慢性肾小球肾炎，其依据：患者有慢性肾炎综合征表现（血尿、蛋白尿、水肿、高血压及肾损害），尿蛋白较多，曾于多家医院诊断此病，无其他继发肾病表现，血γ球蛋白不高，高血压病史短，无高血压家族史，排除其他继发肾病。

需与下列疾病鉴别：

①慢性肾盂肾炎考虑此病是因为女性为易感人，患者曾有尿路刺激征，现尿常规白细胞高；但此病先累积小管后损害小球，故尿改变轻，尿蛋白少，尿比重低，常反复发作尿路刺激征，彩超提示双肾非对称缩小，患者29年来多次查尿常规尿蛋白2+，不支持此病，但慢性肾脏病常合并尿路感染，本患者尿培养无菌生长，一方面不能除外假阴性结果，另一方面考虑可能肾小球基底膜屏障受损后尿白细胞漏出。

②高血压肾病考虑此病是因为患者有高血压，但一般高血压需10年以上才出现肾损伤，先表现肾小管损害后有肾小球损害，临床表现为尿蛋白量相对减少，尿比重可减低，尿酸多升高，但患者发现高血压不到2年，无高血压家族史，尿蛋白较多，均不支持。该病与原发慢性肾小球肾炎主要鉴别点如下表：

表3-1高血压肾病与慢性肾小球肾炎的鉴别要点

高血压肾病慢性肾小球肾炎

病史高血压病史及家族史肾炎病史

年龄中老年多见中青年多见

高血压与尿异常先后关系先有长期高血压而后有尿改变先有尿改变或与高血压同时出现

贫血、低蛋白血症发生晚且轻发生早且重

肾小管与肾功能损害小管功能损害在先小球损害在先或小球小管功能同时损害

尿常规尿蛋白及红细胞较少尿蛋白及红细胞较多

肾外其他并发症眼底、心脑血管并发症重眼底改变较轻

肾功能损害相对轻相对明显

③其他继发性肾病女性应警惕结缔组织疾病，该患病史中无皮肤过敏史，无皮肤黏膜出血点及瘀斑，无光过敏及关节肿痛，γ球蛋白不高，可排除，必要时查抗核抗体等检查明确。

问题4我国及K/DOQI对慢性肾衰的分期如何？

解说

表3-2我国CRF分期

CRF分期肌酐清除率

（ml/min）血肌酐

（μmol/L）血肌酐

（mg/dl）说明

肾功能代偿期50～80133～1771.6～2.0相当于CKD2期

肾功能失代偿期20～50186～4422.1～5.0相当于CKD3期

肾功能衰竭期10～20451～7075.1～7.9相当于CKD4期

尿毒症期＜10≥707≥8.0相当于CKD5期

表3-3美国肾脏病基金会K/DOQI专家组对CKD分期的建议

分期特征GFR水平（ml/min）防治目标-措施

1已有肾损害，GFR正常≥90CKD诊治，缓解症状；保护肾功能

2GFR轻度减低60～89评估、减慢CKD进展；降低心血管病患病危险

3GFR中度减低30～59减慢CKD进展；评估、并发症

4GFR重度减低15～29综合，透析前准备

5ESRD（肾衰竭）＜10如出现尿毒症，需及时替代

问题5肾性贫血的原因应考虑哪些？

解说可从以下几方面考虑：①主要是肾产生红细胞生成素减少；②铁的摄入减少；③血液透析过程失血或频繁的抽血化验；④肾衰时红细胞生存时间缩短；⑤叶酸缺乏；⑥体内缺乏蛋白质；⑦尿毒症毒素对骨髓的抑制等。

问题6本病例的措施有哪些？

解说

①针对原发病的由于患者双肾已缩小，肾小球已硬化，针对慢性肾小球肾炎已无特殊。

②避免或去除疾病加重的因素如及时有效地控制高血压、控制蛋白尿、避免用肾毒物等。

③营养蛋白的摄入量0.6～0.8g/（kg·d），如有条件可在低蛋白饮食基础上同时补充适量的必需氨基酸或/和α-酮酸，以优质蛋白为主，磷摄入量＜600～800mg/d，热量摄入量30～35kcal/（kg·d）。

④药物a.纠正酸中毒；b.高血压的；c.贫血的；d.低钙血症、高磷血症的；e.防治感染；f.如不同意替代可采取口服吸附疗法和导泻疗法。

⑤替代a.血液透析；b.腹膜透析；c.肾移植。本例患者应考虑替代，如打算血液透析暂时不同意透析可先行动静脉内瘘手术为透析做准备。

案例短评这是一个典型的慢性肾小球肾炎、慢性肾衰竭-尿毒症期的病例，通过本病例可以掌握慢性肾衰的诊断流程。

①根据：病史长、血肌酐高、泌尿系彩超提示双肾缩小，血流减少，有贫血、高磷、低钙、酸中毒及甲状旁腺素升高等慢性肾衰表现诊断慢性肾衰竭。

②通过化验肾功能血肌酐超过707μmol/L可以判定慢性肾衰的分期为尿毒症期，需考虑替代。

③综合病史，体征及辅助检查认为原发病为慢性肾小球肾炎。值得注意的是：临床上一部分慢性肾小球肾炎导致的慢性肾衰竭早期并无典型症状，而是以肾功能异常而首次发现，尤其是年轻男性患者，原来身体素质较好，未定期体检，短期发现疾病即为尿毒症，无其他继发肾病表现，常常是慢性肾小球肾炎导致的慢性肾衰竭，这就要求我们要加强宣教，定期体检，争取早期发现疾病，早期诊治及预防，定期随诊，提前为替代做准备。

(陈燕)

病例3

水肿、蛋白尿

黄××，女性，67岁。

主诉尿中泡沫增多、水肿1个月。

现病史1月来无明显诱因出现尿中泡沫增多，伴水肿，双下肢为著，眼睑亦水肿，活动后明显，休息后可减轻，偶有腹胀，无腹痛，无肉眼血尿，无尿频、尿急及尿痛，无胸闷及呼吸困难。3天前就诊检查：尿蛋白3+，潜血2+，红白细胞正常；血白蛋白25g/L，总蛋白52g/L；甘油三酯1.82mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.96mmol/L，高密度脂蛋白固醇0.87mmol/L；泌尿系B超未见异常。患者3个月前检查尿常规正常。

既往史身体健康。

体格检查Bp 130/80mmHg，全身浅表淋巴结未触及肿大，眼睑轻度水肿，心肺腹部查体无异常，腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，双下肢中度水肿。

问题1该病例有哪些临床特点？

解说临床特点：①老年女性；②病程较短；③以水肿、蛋白尿为主症；④存在高脂血症，低蛋白血症。

问题2为明确诊断应追问哪些病史？做哪些辅助检查？

解说应追问的病史：①该患者是否有糖尿病、乙型肝炎等疾病病史；②有无周身骨痛、发热、皮疹及关节痛等伴随症状；③水肿前有无咳嗽、咳痰及咳血，有无皮肤等局部感染；④是否有少尿，肢体红肿等症状。经追问病史得知该患者无糖尿病及乙型肝炎病史，无明显周身骨痛、关节痛及发热，皮肤黏膜无皮疹。水肿前无咽痛、咳嗽等上呼吸道感染症状，近期尿量减少，24小时尿量约800ml，无肢体红肿等。

为明确诊断，还应做以下检查：血常规、肝功能、肾功能、血离子、血糖、肝炎病毒标志物、24小时蛋白定量、血浆蛋白电泳、抗核抗体、血补体C3、C4、肿瘤因子、凝血常规、胸片、肾穿刺活检等。结果如下：血常规：WBC 8.5×109/L，NE 0.71，HGB 110g/L；肝功能、肾功能、血离子及血糖正常；肝炎病毒标记物正常；24小时尿蛋白定量为5.6g；血浆蛋白电泳γ球蛋白正常；抗核抗体未见异常；血补体C3、C4正常；肿瘤因子及凝血常规正常；胸片未见明显异常。入院后完善相关准备后行B超引导下经皮肾穿刺活检病理回报:全片共19个肾小球，1个球性硬化基底膜节段性增厚，上皮侧可见少量钉突形成，上皮下可见嗜复红物质沉积。免疫组化IgG(+)，符合膜性肾病I-II期。

问题3结合该病例特点，该患者应考虑为何病？诊断依据是什么？需与哪些疾病进行鉴别诊断？

解说该患者考虑为原发性肾病综合征，依据为该患者存在“三高一低”症状：①24小时尿蛋白定量大于3.5g；②血浆白蛋白小于30g/L；③水肿，活动后明显，休息后减轻；④合并高脂血症。该患者根据肾穿结果考虑病理诊断为膜性肾病。

原发性肾病综合征的诊断需排除继发性肾病综合征，需要鉴别诊断的疾病有：

①糖尿病肾病、肾脏淀粉样变和恶性肿瘤这几种疾病是引起老年继发性肾病综合征的常见原因，本例患者无糖尿病病史，血糖正常，不考虑糖尿病。肾脏淀粉样变性约占老年肾病综合征的15%，其中大部分继发于多发性骨髓瘤或慢性感染性疾病，肾脏病理可见淀粉样物质沉积，根据病理结果，不支持本病。另外，7%～20%的老年肾病综合征与恶性肿瘤有关，发病机制可能与肿瘤相关的免疫复合物沉积在肾小球基底膜上造成基底膜损伤有关，多见于肺癌、结直肠癌、肾癌、乳腺癌和胃癌，该患者无淋巴结肿大，结合肿瘤因子不支持恶性肿瘤的可能。

②系统性红斑狼疮多发生于育龄女性，老年人亦有发病，伴有多系统临床表现，如光过敏、口腔溃疡、浆膜腔积液、心脏及肾脏损害等，γ球蛋白多高于正常，补体C3降低，抗核抗体阳性，肾脏病理可见多种免疫复合物沉积，呈现“满堂亮”，根据该患者临床症状、体征及辅助检查不支持本病。

问题4老年人原发性肾病综合征的病理类型多表现为什么？膜性肾病的及预后如何？

解说以膜性肾病最常见(54%)，其次为微小病变型(19%)，系膜增生性肾小球肾炎(10%)，膜增生性肾小球肾炎(8%)，其他如肾小球硬化等(9%)。

其中微小病变型激素效果较好，积极行肾穿刺活检明确病理类型，对确立病理诊断、指导及判断预后均有很大的价值。一般状况好，无肾脏穿刺的禁忌证的患者，可行肾穿刺活检。

膜性肾病常呈缓慢进展，约60%～70%的早期膜性肾病患者(尚未出现钉突)经糖皮质激素和细胞毒药物后可达到临床缓解。此外，血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)及血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)对减轻肾小球的高滤过状态、减少尿蛋白、保护肾功能有肯定的益处。

问题5肾病综合征常见的并发症有哪些？

解说①感染：与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及应用糖皮质激素有关，常见的感染部位的顺序为呼吸道、泌尿道、皮肤；②血栓、栓塞性并发症：肾静脉血栓最为常见，此外肺血管血栓、下肢静脉、下腔静脉、冠状血管及脑血管血栓也不少见；③急性肾衰竭：因有效血容量不足而致肾血流量下降，诱发肾前性氮质血症，经扩容、利尿后可得到恢复；④蛋白质及脂肪代谢紊乱。该患目前通过追问病史，查体及辅助检查考虑无明显合并症。

问题6肾病综合征应如何？决定预后的因素有哪些？

解说①一般：卧床休息，适量优质蛋白饮食［0.8～1.0g/（kg·d）］，保证热量。②对症：水肿严重时予以利尿消肿，应用利尿剂及血浆、白蛋白等；积极控制血压以降低尿蛋白，可应用ACEI及ARB等药。③主要：抑制免疫及炎症反应，应用糖皮质激素，原则为起始足量，缓慢减药，长期维持；同时应用细胞毒药物，如环磷腺苷、环孢素等。④中医药：应用雷公藤多甙等。⑤防治并发症：积极防治感染；应用抗凝药及抗血小板聚集药预防血栓栓塞性并发症；发生急性肾衰竭时应用袢利尿剂，积极原发病，碱化尿液等，必要时应做血液透析。

决定预后的因素有：①病理类型：一般来说，微小病变型肾病和轻度系膜增生性肾小球肾炎的预后好，微小病变型肾病易复发，早期的膜性肾病仍有较高的缓解率，晚期虽难以达到缓解，但病情多数进展缓慢，发生肾衰竭较晚，系膜毛细血管性肾小球肾炎及重度系膜增生性肾小球肾炎疗效不佳，较快进入慢性肾衰竭。②临床因素：大量蛋白尿、高血压和高血脂均可促进肾小球硬化。③存在反复感染、血栓栓塞并发症者影响预后。

案例短评这是一个典型的肾病综合征的病例，通过此病例可以让学生了解肾病综合征的诊断流程：①通过“三高一低”症状可诊断为肾病综合征；②排除容易合并的继发性因素，如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、糖尿病等在临床上经常表现为肾病综合征；③最好进行肾活检，明确病理诊断；④判断有无并发症。值得强调的是肾病综合征的及判断预后主要依靠病理，因此行肾脏病理检查至关重要。

（王红月）

病例4

恶心、呕吐、尿少

王××，男性，27岁。

主诉恶心、呕吐10天，伴尿少2天。

现病史缘于15天前因“感冒”自服解热镇痛药（具体药名不详），同时就诊于当地诊所，未行系统检查，静点加替沙星0.2g，日二次，连用3天，流涕、咽痛等症状好转，但10天前始出现恶心、呕吐，呈非喷射样呕吐，呕吐物为胃内容物，食欲不振伴有腰痛，无头痛及眼眶痛，就诊于“九台市医院”，考虑为“胃肠炎”，口服健胃消食片等，恶心、呕吐未见好转，近两天来尿量明显减少，24小时尿量约200ml，为求进一步诊治今日到我院门诊，化验尿蛋白1+、尿潜血1+，血肌酐为540μmol/L，以“肾功能衰竭”收入院。病程中无肉眼血尿、尿频、尿急、尿痛及发热，睡眠尚可，大便正常。

既往史无特殊记载。

体格检查T 36.7℃，P 70次/分，R 16次/分，Bp 140/90mmHg，无贫血貌，眼睑无水肿，双肺未闻及干湿音，心率70次/分，律整，腹软，无压痛，肝脾未触及，各输尿管点无压痛，双肾区叩痛阳性，双下肢轻度可凹陷性水肿。

辅助检查血常规WBC 6.0×109/L、RBC 3.66×1012/L、HGB 123g/L、PLT 177×109/L；尿常规PRO 1+、BLD 1+、GLU 1+、WBC 10.7/HPF、EC 28/HPF、BACT 1402.4/HPF、尿比重1.010、上皮细胞管型2～3/HPF；肾功能CRE 540μmol/L、BUN 15.1mmol/L、UA 430.6μmol/L、CO2CP 19.5mmol/L；离子Ca 2.18mmol/L。

问题1该病例有哪些临床特点？

解说临床特点：①青年男性；②病程短；③以恶心、呕吐、食欲不振等消化系统症状和尿少为主要表现；④化验有轻度贫血、肾功能改变。

问题2为明确诊断应追问哪些病史？做哪些辅助检查？

解说应追问的病史：①既往有无慢性肾脏病史；②有无发热、头痛、眼眶痛等表现；③有无胸闷、气短、呼吸困难等心衰表现；④有无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿等；⑤有无肝病、高血压、糖尿病家族史；⑥有无上腹部疼痛、反酸、嗳气及黑便等。经追问病史得知该患者既往无慢性肾脏病史，无肝病病史，无高血压、糖尿病家族史，无上腹部疼痛、反酸、嗳气等，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿等，无发热、头痛、眼眶痛等表现，无胸闷、气短、呼吸困难。

为明确诊断，应做以下检查：肾功能、肝功能、血糖、血脂、血离子、乙肝病毒标志物、血清蛋白电泳、出血热抗体、胸片、心电、腹部超声、肾图等。结果如下：血尿素氮为15mmol/L，血肌酐为650μmol/L，血钾5.85mmol/L，血钙2.10mmol/L，血磷1.81mmol/L；肝功能、血糖、血脂、蛋白电泳正常，乙肝六项、丙肝抗体、梅毒螺旋体、人免疫缺陷病毒抗体、出血热抗体阴性；胸片示两肺纹理增强，余无异常；心电图正常；彩超示左肾大小120×50mm、右肾大小110×48mm，双肾实质回声增强，双输尿管无扩张，CDFI：双肾内血流较丰富，膀胱未见异常；肾图：左右肾排泄功能缓慢，功能中度受损，呈梗阻型肾图。

问题3结合该患者病史特点，临床诊断首先考虑的是什么？其诊断依据是什么？病因考虑是什么？需与哪些病因鉴别？

解说该患者临床诊断首先考虑急性肾衰竭（少尿期），其依据：①病史短，24小时尿量少于400ml；②化验肾功能血肌酐超过正常，且绝对值每日平均增加大于44.2μmol/L；③泌尿系彩超提示双肾增大，血流较丰富；④无贫血，无低钙高磷；⑤肾图示左右肾排泄功能缓慢，功能中度受损，呈梗阻型肾图。

其病因诊断为肾实质性因素（急性间质性肾炎），其依据：

①患者有口服解热镇痛药和静点喹诺酮类药物史；②轻度蛋白尿、血尿、肾性糖尿、低比重尿；③既往否认慢性肾脏病史、高血压病史、糖尿病史。

需与下列病因相鉴别：

①肾前性因素该患者病史中有恶心、呕吐，食欲不振10天，有血容量减少的因素，可考虑肾前性因素所致的急性肾衰竭。肾前性急性肾衰竭的常见病因是各种原因导致的有效动脉血容量减少和肾内血流动力学改变等引起肾灌注减少，肾小球滤过率降低，但不存在肾实质损害。肾前性急性肾衰竭少尿时，血浆尿素氮与肌酐比值不成比例增加，尿比重大于1.018，该患者这点不支持肾前性因素所致的急性肾衰竭。

②肾后性因素肾后性急性肾衰竭的特征是急性尿路梗阻，梗阻可以发生在尿路从肾盂到尿道任一水平，常见病因有结石、肿瘤、前列腺肥大等。病史中可出现突然尿量减少或无尿交替，肾绞痛，下腹部疼痛，肾区叩击痛阳性，膀胱区叩诊呈浊音等。泌尿系超声和X线检查可帮助诊断。

③其他肾实质性因素如肾综合征出血热，此病是由汉坦病毒引起的一种自然疫源性疾病，鼠为主要传染源。临床上以发热、休克、充血、出血和急性肾功能衰竭为主要表现，常有头痛、腰痛、眼眶痛即“三痛”现象，血常规示白细胞数高，血小板降低，出血热抗体可阳性，该患者有腰痛和肾功能衰竭，其他改变不支持此病。

问题4本病例的措施有哪些？

解说

①纠正可逆的病因，预防额外的损伤立即停用影响肾灌注或肾毒性的药物，适当补液后应用利尿剂，积极处理感染等因素，记24小时出入量。

②维持体液平衡每日补液量应为显性失液量加上非显性失液量减去内生水量，临床每日大致的补液量，可按前一日尿量加500ml计算。

③饮食和营养蛋白的摄入量为0.8g/（kg·d），对高分解代谢或接受透析的患者可适当放宽。每日热量摄入量为35kcal/（kg·d），主要由碳水化合物和脂肪供应，尽可能减少钠、钾、氯的摄入量。

④维持电解质酸碱平衡a.纠正酸中毒；b.纠正高钾血症的。

⑤透析a.血液透析；b.腹膜透析。

⑥恢复期一般无特殊，定期随访肾功能。

案例短评这是一个典型的急性肾衰竭-少尿期的病例。通过本病例可以掌握急性肾衰竭的诊断流程。①根据：病史短、发病急、24小时尿量约200ml、血肌酐高，且绝对值每日平均增加大于44.2μmol/L，泌尿系彩超提示双肾增大，化验无贫血、无低钙高磷，肾图示左右肾排泄功能缓慢，功能中度受损，呈梗阻型肾图等急性肾衰竭的表现诊断急性肾衰竭（少尿期）；②通过化验肾功能血肌酐超过正常，适当补液后应用利尿剂，注意观察24小时出入量，尿量无增加趋势，且血肌酐在不断升高，需考虑透析；③综合病史，体征及辅助检查认为急性肾衰竭的病因诊断为药物引起的急性间质性肾炎。值得注意的是：引起急性肾衰竭的病因可分为肾前性、肾性、肾后性，其中肾后性因素通过影响学检查较容易诊断，对肾前性和肾性因素需要详细询问病史，如病史不清楚，考虑肾前性因素时可行补液试验，即输液5%葡萄糖溶液250ml后，用速尿40～100mg，以观察输液后循环系统负荷情况，如补足血容量后血压恢复正常，尿量增加，则支持肾前性因素。肾性急性肾衰竭可见于急进性肾小球肾炎、急性间质性肾炎、全身疾病肾损害如狼疮肾炎、紫癜性肾炎等，要根据特殊病史、化验检查及肾活检可鉴别。抗生素及解热镇痛药引起肾性急性肾衰竭临床上较常见，这就要求我们要加强宣教，避免乱用药物，尤其是老年人、糖尿病、原有慢性肾脏病及危重患者，争取早期发现疾病，早期诊治及预防，定期随诊，降低急性肾衰竭发病率，提高治愈率。

(崔明姬)

病例5

发热、皮疹、少尿

王××，男性，72岁。

主诉发热、周身皮疹9天，水肿、少尿3天。

现病史12天前因胆囊炎发作在当地医院静点头孢曲松(具体用量不详)。于用药第3天开始发热（具体体温不详），并见周身密集分布的粟粒大小红皮疹，伴有四肢关节及腰背部疼痛，经抗过敏（具体不详）后体温逐渐下降，皮疹泽略浅。入院前3天开始出现眼睑水肿及肉眼血尿，尿量减少，每日约300ml，伴恶心、呕吐。门诊尿常规示RBC 3+，PRO 3+，以“肾炎”收入院。

既往史胆囊结石病史6年。无肝炎、结核病史及其接触史。

体格检查Bp 140/80mmHg，T 37.7℃，P 89次/分，R 21次/分。神志清楚，双眼睑水肿。周身密集分布的粟粒大小红丘疹，泽浅淡，无脱屑。听诊双肺呼吸音粗糙。心率89次/分，节律规整，未闻及杂音。腹平软，莫非氏征阴性，双侧上、中输尿管点压痛阴性，双侧肾区叩击痛阳性。双下肢凹陷性水肿。

辅助检查尿常规：白细胞2～4/HP，红细胞满视野/HP，蛋白（++），比重1.012。血常规：WBC 17.6×109/L，N0.797，E 12.3%，Hb 115g/L。血生化：BUN 43.20mmol/L,CRE 1268.0μmol/L，UA 855μmol/L，GLU（空腹）5.79mmol/L。血离子、免疫球蛋白、补体正常。抗核抗体及ANCA阴性。彩超示左肾12.3×5.6×5.2cm，右肾12.1×5.3×5.1cm；胆囊结石、胆囊炎。肾活检：光镜见18个肾小球，肾小球体积稍大，未见明显病变；肾间质可见较多的淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、单核细胞浸润；部分肾小管上皮呈区域浊肿，空泡变性，肾小管管腔明显变窄，间质纤维轻度增生。

问题1本病例的特点是什么？

解说①老年男性，病史短；②起病前有明确的头孢类抗生素用药史；③以发热、皮疹、关节痛为首发表现，随即出现水肿、少尿、肉眼血尿及胃肠道症状；④尿常规提示血尿、蛋白尿（++）及低比重尿；肾功及彩超提示肾功能严重受损，双肾增大；肾脏病理示急性肾间质改变；血嗜酸性粒细胞计数升高；肾彩超示胆囊结石、胆囊炎。

问题2本病例的主要诊断思路是什么？

解说这是肾内科常见的一类病例，其关键点在于肾功能衰竭。

围绕这一核心，首先，应鉴别该肾功能衰竭的性质为急性还是慢性。因为该病例病史短，短期内肾功能急剧恶化，伴少尿，故急性肾功能衰竭可能性大。查体及辅助检查提示血尿、蛋白尿及低比重尿，无贫血，双肾体积增大，进一步支持了急性肾衰竭的诊断。

其次，应进一步明确急性肾衰竭（ARF）的病因。ARF的病因分为肾前性、肾性及肾后性。结合本病例特点，鉴别如下：

①肾前性ARF是各种病因导致肾脏血流灌注不足而引起的功能性肾衰竭，通常具有导致肾脏缺血的明确病因，如脱水、失血、休克、严重心力衰竭、严重肝功能衰竭或严重肾病综合征等。

②肾后性ARF指尿路梗阻引起的ARF，多由尿路器质性疾病引起，如尿路内、外肿瘤，尿路结石、血块或坏死肾组织梗阻，前列腺肥大等，但也可由尿路功能性疾病导致（如神经原性膀胱）。

以上两点在本病例中均无典型提示，故可能性不大。

③肾性ARF是肾实质性病变导致的ARF，包括肾小管性、肾间质性、肾小球性以及肾血管性病变。常在肾缺血（如脱水、失血、休克等）或肾中毒（药物、生物毒素、重金属等中毒）后发生，也常由药物过敏或感染引起。

本病例合并有明确的药物过敏史，故为肾性ARF，具体表现为急性过敏性间质性肾炎合并急性肾衰竭。

问题3常见的肾毒性物有哪几类，其主要病理表现如何？

解说

①以肾小管-间质受累为主者

a.急性肾小管坏死：可由氨基甙类、头孢菌素类、四环素、二性霉素B、羧苄青霉素、氨苄青霉素、大剂量青霉素等导致。

主要病理表现为近端肾小管上皮变性、坏死、基底膜断裂及间质水肿；重症病变可累及远端肾小管，甚至肾小球。

b.急性过敏性间质性肾炎：常由青霉素族（如半合成青霉素、新型青霉素Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、青霉素G、氨苄青霉素等）及头孢菌素类等导致。

在病理上呈肾间质变态反应性炎症变化，表现为肾间质高度水肿，多数嗜酸性粒细胞、淋巴细胞及单核细胞浸润，IgG沿肾小管基底膜呈线样沉积，常伴C3沉积，同时见肾小管上皮细胞变性、坏死。

②以肾小球受累为主者可由非甾体抗炎药、利福平、青霉素或青霉胺导致。

病理表现为肾小球肾炎。由于用药不同，其病变类型也不相同。利福平可引起新月体性肾小球肾炎，消炎痛、青霉素或青霉胺可引起肾小球轻微病变、局灶增生性肾小球肾炎、新月体性肾小球肾炎或膜性肾病。

问题4急性过敏性间质性肾炎的常见临床表现有哪些？

解说①全身过敏反应：包括药物热、药疹、全身淋巴结肿大及关节酸痛，血嗜酸性粒细胞计数升高，血IgE升高；②肾脏过敏反应：表现为无菌性白细胞尿，尿沉渣见嗜酸性白细胞占1/3以上；③肾小管功能减退，重症可导致急性肾衰竭；④及时停药，用强的松等免疫抑制剂或脱敏药物，可使肾功能恢复，尿量正常。

问题5本病例的临床诊断及原则是什么？

解说临床诊断为急性过敏性间质性肾炎，急性肾衰竭（少尿型），药疹，胆囊结石，胆囊炎；原则是：①停用头孢菌素类药物，避免加重肾损害因素；②抗过敏及糖皮质激素疗法；③积极排毒，采用透析疗法；④适当扩容利尿，支持对症。

问题6急性肾衰竭的透析指征是什么？

解说①少尿或无尿2天；②尿毒症症状；③肌酐清除率较正常下降超过50％，或在原肾功能不全基础上下降超过15％；或血CRE升达442μmol/L，BUN升达21mmol/L；④血K≥6.5mmol/L；代谢性酸中毒，CO2CP≤13mmol/L；有肺水肿、脑水肿等先兆者。

案例短评本病例讨论意在了解和掌握急性过敏性间质性肾炎合并急性肾衰竭的临床表现、诊断和，从而在临床工作中更加严格地掌握用药指征，防止滥用或用药种类过多。

（张立）

病例6

腰痛、血尿、蛋白尿

李××，男性，27岁。

主诉腰痛、血尿3周。

现病史患者3周前感腰痛、乏力，尿呈洗肉水样，尿量不少，无水肿，血压正常。化验尿常规:蛋白3+,潜血3+。诊断为急性肾炎，予青霉素10天，尿一度好转。随后出现恶心、呕吐、纳差，再次血尿，尿量明显减少，血压升高至150～160/100mmHg，出现上眼睑水肿，血肌酐明显升高，血红蛋白99g/L。病程中无咯血,体重下降5kg。

既往史平素健康，嗜烟10年，20支/日。

体格检查T 36.2℃，Bp 150/l00mmHg。贫血貌，眼睑水肿，心肺无明显异常，双下肢水肿。

辅助检查尿常规：蛋白2+，红细胞满视野；血素99g/L；血沉42mm/h；血肌酐721μmol/L，尿素氮35.46mmol/L，抗GBM抗体150%(正常值<16%)。肾脏B超左肾14cm×6.3cm×5.2cm，右肾13.8cm×6.2cm×5.1cm。肾活检病理免疫荧光IgG++,C3++呈线条样沿肾小球毛细血管袢(GCW)沉积。光镜可见44个肾小球，肾小球毛细血管严重破坏，33个肾小球有细胞性新月体形成，11个肾小球有细胞纤维性新月体，肾小管灶状萎缩，肾间质灶状淋巴和单核细胞浸润，小动脉无明显病变。符合抗GBM抗体型肾小球肾炎。电镜肾小球毛细血管基底膜大部分皱缩，上皮足突广泛融合，肾小囊可见大量细胞增生，形成细胞性新月体。诊断为急进性肾小球肾炎(RPCN)I型。

入院后渐无尿，予血透3次/周，血浆置换14次(2000ml血浆/次)，给予甲基强的松龙、环磷酰胺冲击及口服激素。每日尿量50ml，肾功能未能恢复，维持性血透。

问题1本病例为何不能诊断为急性肾炎？

解说本例病人初期误诊为急性肾炎，原因是将发病初期出现的肉眼血尿、蛋白尿和高血压等症状作为急性肾炎的诊断依据。但本例病人为成年人（急性肾炎儿童多见），临床上无典型链球菌感染，无明确的感染后潜伏期；无补体C3一过性下降，不支持急性肾炎。急性肾炎为一自限性疾病，而该病人病10天左右逐渐出现少尿性急性肾功能衰竭。血清抗GBM抗体阳性，故可除外急性肾炎。

问题2本病例为什么应考虑急进性肾炎（RPGN）？

解说符合以下几条所以考虑RPGN：①表现为急性肾炎综合征。②短期内出现少尿和肾功能进行性恶化。③肾衰竭同时并发贫血,B超双肾增大。④抗GBM抗体阳性。

问题3诊断为“急性肾炎”后出现肾功能恶化，进一步应怎样进行诊治？

解说

①急性肾炎而肾功能恶化，应怀疑RPGN。

②急性肾衰成立，则应立即检查抗GBM抗体和抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)，无检测条件的单位，应迅速将血清标本转送到有条件的单位协助检查。

③开展急诊肾活检。

④应加强对RPGNI型的认识:RPGNI型是一种少见的自身免疫性疾病，在所有急进性肾炎中约占20%。据国外报道有两个发病的年龄高峰：21～30岁和51～70岁。男女比例约为1.3∶1，年轻者多为男性，而中老年多为女性。部分病人有近期接触碳氢化合物(如汽油)的历史。该病一般可急骤起病，也可隐匿起病。全身的多系统受累不多见。20%～60%的患者发病前可有上感或流感样症状。早期出现少尿或无尿，但无咯血，如合并肺出血，则诊断为肺出血-肾炎综合征（Good-pasture病）。病理上多为新月体性肾炎，免疫病理检查在GBM上有IgG呈线状沉积。血清中有抗GBM抗体。是急进性肾炎中病情进展最快，预后最差的一型。部分病人起病后数日至数周即可进入急性肾衰竭，要求发病后尽早肾活检明确诊断。

问题4原发性急进性肾炎的病因、发病率及病理改变是什么？

解说原发性急进性肾炎(RPGN)病因不清，有可能与某些感染相关。RPGN I型中抗GBM抗体起了主要作用，Ⅱ型与免疫复合物相关，而Ⅲ型虽无免疫复合物在肾脏沉积，但仍认为与免疫因素有关，如多数患者血清中抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)为阳性。

急进性肾炎是较为少见的临床综合征。国外资料估计其发病率每年约7例/百万人口。本病占肾穿刺病人中的2%～5%，我国资料为2%，男女之比为2 ∶1。

急进性肾炎的病理改变要点:

①光镜本病病理类型为新月体性肾炎，又名毛细血管外增生性肾炎。我国采用的诊断标准为新月体超过肾小囊面积的50%，受累肾小球的数量超过50%。早期为细胞新月体，后期为纤维新月体。Ⅱ型还常伴肾小球内皮及系膜细胞增生，Ⅲ型由小血管炎引起者还常伴肾小球节段性纤维素样坏死。

②电镜肾小球毛细血管袢被挤压于一侧，毛细血管基底膜呈卷曲压缩状态。Ⅱ型可在系膜区及内皮下见到电子致密物，Ⅲ型无电子致密物。基底膜断裂、纤维素性沉积及系膜基质溶解或增生。

③免疫荧光免疫病理检查结果是分型的主要依据。I型IgG及C3呈线条状沉积于毛细血管壁，但病变严重或疾病的后期则多不典型；Ⅱ型IgG和C3呈颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁；Ⅲ型肾小球中无或仅有微量免疫沉积物。

问题5原发性急进性肾炎的临床特点及诊断要点是什么？

解说

①临床表现a.病程：根据起病及进展过程，可分为急性起病型和缓起型。b.急进性肾炎综合征：在急性肾炎综合征(血尿、蛋白尿、水肿、高血压)基础上，短期内出现少尿、无尿，肾功能迅速恶化，短期内(数周或数月)达到尿毒症。

②实验室检查a.血常规：可见中至重度贫血，有时可见白细胞及血小板增加。b.尿常规尿蛋白，一般呈少量或中等量；尿沉渣可见大量红细胞，常见红细胞管型。白细胞亦可增多；尿比重不降低。c.血生化：血尿素氮及血肌酐均进行性升高，有时血清钾升高。d.免疫学检查：I型：血清抗肾小球基底膜抗体阳性，20%～30%病例可同时合并ANCA阳性。Ⅱ型：可有血清循环免疫复合物及冷球蛋白阳性，可伴血清补体C3下降。Ⅲ型：60%～80%的血清ANCA阳性。

③特殊检查B超:双肾体积增大或正常。

诊断要点①急进性肾炎综合征。②肾穿刺标本中50%以上的肾小球有新月体形成，且新月体占肾小囊面积50%以上。③B超双肾体积增大或正常。④可有抗GBM抗体和/或ANCA阳性。⑤除外引起RPGN的其他疾病。

问题6原发性急进性肾炎如何进行？

解说

①强化免疫抑制

a.甲基强的松龙：甲基强的松龙0.5～1.0g,1次/日或1次/2日，3次为一疗程，一般用1～3个疗程后，换用口服强的松或强的松龙。

b.环磷酰胺：2mg/（kg·d)，每日分二次口服(一般每天100～150mg)，口服总量8g。部分病人，特别是Ⅲ型也可试用静脉环磷酰胺(CTX)冲击疗法，根据病情第一个月内可应用0.6g，2～4次，以后每月0.6g，连续6次，再以后每2～3月一次，总量8g左右。免疫抑制对Ⅱ型和Ⅲ型RPGN疗效较好，对I型RPGN疗效差。

②强化血浆量换疗法为RPGN I型的首选，与强化免疫抑制相比，对Ⅱ、Ⅲ型并无额外益处，目前，主要用于控制肺出血，合并肺出血时，常能迅速控制出血，稳定病情,抢救生命。每日或隔日一次,每次置换2～4L,用于控制肺出血,连续三次常可见效。对早期的I型RPGN，一般需置换10多次方能使血清中抗GHM抗体转阴。

③透析及肾移植急性期:a.血肌酐>530μmol/L;b.血钾>6.5mmol/L;c.水中毒;d.心衰时,应及早开始血液透析,为免疫抑制创造条件。若肾小球滤过功能已不能恢复,则应长期透析。也可择期选择肾移植,但RPGN I型一般在血清中抗GBM抗体转阴后,透析半年方能进行肾移植,以免移植肾被抗GBM抗体破坏。

案例短评本案例意在让学生熟练掌握急进性肾小球肾炎的临床表现、免疫病理分型及诊断，以及，特别要掌握急进性肾小球肾炎早期的临床及病理诊断和强化的重要性。

（邹洪斌）

病例7

皮疹、水肿、少尿

谢××，女性，21岁。

主诉发现双下肢皮疹1个月，少尿10天。

现病史1个月前于感冒后自服“速效感冒胶囊”，次日，出现双下肢皮肤针尖大小出血点，伴颜面部浮肿，尿频、血尿、腰痛及下腹部疼痛，随即到当地某卫生所就诊，尿常规检查发现尿蛋白2+，红细胞10～15/HP，白细胞3～5/HP，诊断为“急性肾盂肾炎”，给以“青霉素”400万U静脉点滴，7天后皮疹消失，但其他症状无明显缓解。改用“庆大霉素”40万U静脉点滴，患者的下腹疼痛有所缓解，但其他症状体征仍存在，并逐渐出现四肢关节疼痛及尿量减少，每日约100ml，加用速尿等利尿剂后尿量无明显增多，拟诊为“急性肾功能衰竭”转入当地市医院。入院后，患者出现少量咯血、烦躁不安、谑妄、四肢抽搐及无尿等表现，测血压为180/130mmHg，诊断为“肺出血-肾炎综合征、恶性高血压”，立即予以“压宁定”静脉点滴及“立止血”静脉注射，病情有所好转，因怀疑患者为“抗肾小球基底膜肾病”而转院拟行肾穿刺活组织检查以证实诊断。

既往史健康。

体格检查Bp 160/110mmHg，神志清楚，浅表淋巴结未触及肿大。心、肺听诊未见异常。腹平软，无压痛及反跳痛。双下肢可见轻度指凹性水肿。双下肢伸侧、双足背及双踝部可见散在的针尖大小出血点。

辅助检查血常规 Hb 108g/L，WBC 11.0×109/L，PLT 125×109/L；尿常规Pro 3+,RBC 10～15/HP；血生化BUN 27.5mmol/L，Scr 540μmol/L，CO2CP 16.0mmol/L。抗GBM抗体阴性。

入院诊断为“过敏性紫癜性肾炎”，入院后第二天即行肾穿刺活检术，病理诊断为“新月体性肾炎”(细胞性新月体)。即给予甲基强的松龙冲击、环磷酰胺冲击以及尿激酶静脉点滴，一个疗程后，患者的病情明显缓解，即咯血停止、皮肤出血点消失，尿量逐渐恢复至正常。经过综合1月余，患者病情明显好转出院休养。

问题1本病例误诊的原因，以及从这个病历中得到的教训是什么？

解说

误诊原因：

①桃园采集该例患者没有长时间存在的典型性皮肤紫癜，而是表现为一过性及不易发现的针尖样皮疹，使医师及患者均未注意到此表现而导致误诊。一般而言，多数过敏性紫癜的患者均具有十分典型的皮疹，但是也有不少患者的皮疹为一过性，不易被发觉。然而一过性的皮疹也通常表现为反复出现或分批出现，因此只要临床医师认真询问病史，能够从其他症状中怀疑有过敏性紫癜时，就有可能注意观察到这些容易被忽视的小皮疹。

②表现为急进性肾炎综合征的过敏性紫癜性肾炎在临床上不多见，容易被误诊为其他因素所引起的急性肾功能衰竭。本例患者在其发病过程中使用了具有明显肾毒性的庆大霉素，也是促进患者出现肾功能不全的因素之一。出现急进性肾炎综合征的紫癜性肾炎通常其肾脏病理改变为“新月体性肾炎”，早期常可以使病情发生逆转。因此，此类患者如发生误诊，就可能耽误，使病情进一步恶化。

③过敏性紫癜性肾炎也可以出现咯血现象，这是由于肺部毛细血管因紫癜改变引起肺出血而出现的症状。如果没有注意到有皮肤紫癜的出现，常常容易与引起“肺出血肾炎综合征”的其他疾病混淆，从而引起误诊。

教训：尽管表现为急进性肾炎综合征的过敏性紫癜性肾炎比较少见，加上该患者的皮肤紫癜表现不明显，但本例患者的误诊仍有不少因素是由于医师的主观原因引起的。

①患者最初被误诊为“急性肾盂肾炎”主要是由于接诊医师对“急性肾盂肾炎”及泌尿系感染的认识不足以及临床诊断的思维错误。通常情况下，急性肾盂肾炎的起病较为急骤，表现有发热、腰痛、恶心、呕吐、尿频、尿急及尿痛，体格检查常发现有病变肾区的叩击痛，尿液检查可以发现较多的白细胞或脓细胞，尿液培养可见有细菌的生长。本例患者在临床上没有明显的发热，也没有明显的尿路刺激症状，因此诊断“急性肾盂肾炎”的依据并不充分。尽管并非每例患者都有典型的表现，但对非典型的患者则必须进行认真的分析研究，在排除了其他疾病之后，方可进行诊断。而接诊医师在诊断前并没有对患者进行认真的检查，如体格检查、实验室检查等来排除或证实“急性肾盂肾炎”的诊断，而是直接按照此诊断进行抗菌，从而导致误诊。

②体格检查及询问病史不认真。患者在本院查体时，经治医师发现有皮疹才及时考虑到患者可能为“紫癜性肾炎”。但据患者及家属反映，当地医院医师根本未进行认真的查体，也没有详细地询问患者的病史，只是根据患者提供的“浮肿、尿频、血尿、腰痛”等病史及尿液的化验检查直接进行了“急性肾盂肾炎”诊断及。如果接诊医师认真进行了体格检查，也许有可能发现细小的出血性皮疹，那么，患者就不可能出现长时间的误诊。

问题2过敏性紫癜性肾炎的病因及病理生理是什么？

解说过敏性紫癜(Henoch-Schonlein purpura)是一种以变态反应所致的广泛性毛细血管炎为主要病理基础的全身性疾病。皮肤、关节、胃肠道及肾脏是本病的主要受累器官。过敏性紫癫肾脏损害的发生率一般在20%～60%，但也有的报告高达90%以上。本病好发于5～15岁的儿童,成年患者少见。约有85%以上的患者在20岁以前发病，但2岁以下的小儿及老年人少见，男女之间的发病率无明显差异。通常四季均有发病，但以冬、春季多发。

过敏性紫癜的病因尚不能确定，主要考虑与感染和变态反应有关。

①感染大约1/3的患者在发病前有感染发生，最常见的是上呼吸道感染，也有金黄葡萄球菌、肺炎球菌、结核杆菌、水痘病毒、麻疹病毒、流感病毒、衣原体或寄生虫感染的报告。

②变态反应约有1/4的患者发病前有药物(如抗生素、磺胺、、水杨酸、奎宁等)过敏、食物(如鱼、虾、蟹、蛋、牛奶等异性蛋白质)过敏、花粉吸入过敏，多聚IgA其在肾脏、皮肤及肠系膜中的沉积率明显高于其他器官。病理生理为体内形成的免疫复合物可通过激活补体，招引白细胞集聚并吞噬免疫复合物，释放溶菌酶，从而损伤血管壁引起小血管发生广泛的毛细血管炎及坏死性小血管炎，造成血管壁通透性和脆性增高，导致皮下组织、黏膜及内脏器官的出血和水肿。但目前的研究并没有发现IgA及其循环免疫复合物的浓度与过敏性紫癜的病情及肾脏损害有关联性。

问题3过敏性紫癜的临床表现是什么？

解说

①过敏性紫癜的皮疹主要发生在四肢远端皮肤伸面(尤其是在足背、小腿、踝关节处多见)、下腹部及臀部，多呈对称性分布，为出血性斑点，稍高于皮肤表面，常于1～2周后逐渐消退，但可分批出现。过敏性紫癜的肾外表现还有非游走性、多发性关节肿痛，主要累及膝、踝等大关节；腹部绞痛，尤以儿童患者多见，同时可伴有恶心、呕吐、稀便、黑便、肠穿孔、肠套叠及上消化道出血等较少发生。部分患者还可以出现咯血等肺部毛细血管损伤的症状。

②肾脏的表现多种多样，可以表现为单纯血尿、蛋白尿、肾病综合征、肾炎综合征及急进性肾炎综合征等。肾脏受累的程度与皮肤、关节及胃肠道受累的程度无关。过敏性紫癜性肾炎的病理改变主要是以肾小球系膜病变为主，有些患者可伴有不同程度的新月体改变，肾脏病理改变的轻重变化较大。

问题4如何对过敏性紫癜性肾炎进行分级？病理特点是什么？

解说基本按照国际小儿肾脏病学会制定的分类方法，共分为六级：Ⅰ级：轻微病变；Ⅱ级：单纯性系膜增生,又分为局灶和弥漫性改变两类；Ⅲ级：系膜增生伴有50%以下的新月体形成,也分为局灶和弥漫性改变两类；Ⅳ级：同Ⅲ级,但伴有50%～75%的新月体形成；Ⅴ级：同Ⅲ级,但伴有75%以上的新月体形成；VI级：膜增生性肾炎。

缘114肾脏免疫病理的检查主要表现为IgA在系膜区呈颗粒样或团块样沉积，有时在毛细血管袢上也可以见到有节段或弥漫的IgA沉积。65%～75%的患者可伴有IgG、IgM的沉积，75%～80%的患者伴有C3的沉积。

问题5过敏性紫癜性肾炎的预后如何？

解说据文献报告，约有52%的患者在起病一年以内可以完全缓解，40%则可持续存在有肉眼血尿和/或蛋白尿(1～3g/d),但无肾小球滤过率的下降，仅有5%以下的患者在数年内可进展至慢性肾功能不全。影响过敏性紫癜性肾炎预后的主要因素有：①年龄:儿童患者预后较好，成年起病的患者预后较差；②临床表现：表现为大量蛋白尿及伴有高血压者预后较差；③肾脏病理改变：有人统计过IV型以上的患者有40%可进展至慢性肾功能不全，而Ⅲ型以下的患者仅有3%可进展至慢性肾功能不全：具有上皮下及内皮下免疫复合物即局限于肾小球系膜区者的预后为差。

问题6过敏性紫癜性肾炎的诊断和鉴别诊断的要点是什么？

解说过敏性紫癜性肾炎诊断的主要依据是典型的出血性皮疹与肾损害。因此对于有皮肤紫癜的患者，应反复细致地检查尿常规，以出肾脏病变的证据。诊断困难者或起病时肾脏病变较严重者，应及时行肾活检病理诊断。尤其是当患者在临床上表现有大量蛋白尿、肾病综合征、高血压及肾功能不全时，更有必要进行肾脏的病理检查。

过敏性紫癜性肾炎的皮疹等肾外表现不明显时，应注意与下列疾病相鉴别：

①急性链球菌感染后肾炎过敏性紫癜性肾炎患者的血清C3正常，而血清IgA及含IGA的免疫复合物常可升高。值得注意的是抗“O”的滴度一般不能作为两者的鉴别点，因为约有30%的过敏性紫癜性肾炎患者也有抗“O”的增高。肾活检病理改变两者各具特点，急性链球菌感染后肾炎表现为毛细血管内增生性肾炎，而过敏性紫癜性肾炎则近似于IgA肾病的病理改变，但肾小球毛细血管袢的坏死及肾小球内纤维素的沉积较IgA肾病为重。

②与IgA肾病的鉴别过敏性紫癜性肾炎的临床、病理过程与IgA肾病十分相似，在组织病理检查上难以区别。a.但过敏性紫癜性肾炎多见于5～15岁儿童，而IgA肾病则多见于青壮年患者；b.在发病早期，过敏性紫癜性肾炎即可出现较明显的肾炎及肾病综合征的表现，而IgA肾病仅出现复发性血尿和无症状蛋白尿等表现；c.紫癜性肾炎常有典型的肾外表现，如皮肤、关节、消化系统。

③对伴有咯血的紫癜性肾炎患者应该注意与其他原因导致的肺出血-肾炎综合征进行鉴别由于紫癜性肾炎通常有典型的皮疹、关节及腹部症状，因此通过详细的病史调查，一般不难鉴别。

④症状不典型的患者应该注意与其他的原发性小血管炎及结缔组织病例如Wegener’s肉芽肿、系统性红斑狼疮等进行鉴别。一般来说，过敏性紫癜性肾炎在皮肤小血管及肾小球内有免疫球蛋白IgA的沉积，而原发性小血管炎，如Wegener’s肉芽肿、显微型多动脉炎等常没有免疫球蛋白的沉积；红斑狼疮性肾炎则表现“满堂亮”。

问题7过敏性紫癜性肾炎如何进行？

解说

①停用一切可疑的过敏药物及食物,避免接触可疑的过敏源。

②对症在急性期注意保暖、卧床休息,若出现过敏症状可使用抗过敏药物(如扑尔敏、苯海拉明等)。其他对症包括抗感染、降压和利尿等。

③大多数过敏性紫癜性肾炎的儿童患者均有自限倾向，症状轻微，一般无须特殊。

④对关节肿痛、腹痛及胃肠道症状明显者，可以采用糖皮质激素［强的松1～2mg/（kg·d），用1～2周即可］。对重症皮肤紫癜可以采用氢化考的松或琥珀酸氢化考的松。

⑤激素对肾脏的损害无明显的效果，不能改变过敏性紫癜肾炎的病程及预后，也不能预防紫癜的复发。但对以急进性肾炎综合征起病的过敏性紫癜性肾炎患者，应考虑及时使用大剂量甲基强的松龙冲击并予以抗凝及抗血小板凝聚，约半数以上的患者有效。对表现为肾病综合征的过敏性紫癜性肾炎患者也可以采用激素，尽管疗效不如原发性肾病综合征，但对消肿、减轻蛋白尿仍具有一定的疗效。

⑥细胞毒药物如环磷酰胺等的效果尚不肯定。重症紫癜性肾炎，单用糖皮质激素疗效不佳时，可加用环磷酰胺2.5mg/（kg·d），可提高本病疗效。中药以活血化瘀、清热解毒为主。

⑦过敏性紫癜性肾炎的疗效与临床表现的类型及病理改变的程度密切相关。

急性肾炎型疗效较好，而慢性肾炎型效果较差；病理改变以Ⅱ、Ⅲ型效果好，而IV、V型效果差。病理改变IV级以上者则主要以保护肾脏功能为目的。

案例短评本案例意在让学生全面了解紫癜性肾炎的病因、发病率、病理生理、临床表现、诊断及鉴别诊断、分型、及预后，重点在于减少紫癜性肾炎与IgA肾病、链球菌感染后急性肾炎的鉴别诊断，以减少临床误诊率。

(杜玉君)

病例8

浮肿、蛋白尿、少尿

钱××，男性，56岁。

主诉发现血糖高10余年，间断水肿1年，尿少1个月。

现病史10年前体检时发现血糖高，诊断为“2型糖尿病”，不规律口服“消渴丸、优降糖”等降糖药，平时血糖控制不理想，空腹血糖在8～10mmol/L。1年前不明原因出现双下肢浮肿，初起仅在脚踝部，午后或活动后加重，且发现尿中泡沫增多，且久而不散，遂于县医院就医。当时测血压正常，尿常规示蛋白3+，红细胞0～2/HP，尿糖2+；血糖 7.9mmol/L，尿素氮5.4mmol/L，肌酐96mol/L，诊断为“2型糖尿病、糖尿病肾病”，继续口服降糖药，血糖控制在6.4mmol/L，但尿检无明显改善，且浮肿逐渐加重。近1个月来患者加用“中药偏方”，出现少尿，复诊肾功能减退，血肌酐上升至l56μmol/L，为系统诊治入我科。

既往史及家族史有30余年吸烟史，15～30支/日。有肥胖家族史，其母因血糖升高在县医院诊断为“糖尿病”。

体格检查Bp 120/75mmHg，T 37℃，P 80次/分，R 20次/分。全身皮肤黏膜未见破溃、皮疹及黄染。未触及浅表淋巴结。双眼睑轻度浮肿，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心界无扩大，心率84次/分，节律规整，未闻及杂音。肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，腹部移动性浊性(+)。双下肢重度凹陷性浮肿。

辅助检查24小时蛋白定量4.76g，尿糖2+。尿本周蛋白(-)，尿轻链(-)。血常规Hb 97g/L。血清白蛋白24.9g/L，球蛋白20.3g/L；空腹血糖6.8mmol/L，早餐后2小时血糖CO2CP 19mmol/L；胆固醇7.8mmol/L，甘油三酯2.29mmol/L。心电图及胸片无异常发现。双肾B超：左肾109×55×48mm，右肾110×56×46mm，皮质厚度及回声正常，皮髓界限清楚。眼底检查示：双侧眼底有片状渗出及出血灶。

问题1该患者的诊断考虑是什么？依据是什么？

解说该患者的诊断考虑是糖尿病肾病，诊断依据：①该患者有糖尿病病史及家族史，以水肿为主症。②反复检查血糖及尿糖高于正常，伴高血脂。③尿常规检查可见大量蛋白尿，血尿少见。④虽血肌酐高于正常，但肾脏彩超双肾无缩小。⑤眼底检查有糖尿病视网膜病变的表现。

问题2临床诊断糖尿病肾病的主要依据是什么？早期糖尿病肾病的诊断依据是什么？

解说是蛋白尿。在年轻患者，病程10年以上，24小时尿蛋白>0.5g，则糖尿病肾病的可能性很大。在典型患者，蛋白尿的发展是缓慢的，开始是间歇性的，然后逐步变为永久性，排出量不断增加。如果同时存在糖尿病视网膜病变，基本上可以排除其他原因的蛋白尿。然而临床一旦出现持续性蛋白尿已至糖尿病肾病晚期，病变常为不可逆性，呈进行性进展，困难，预后差。因此糖尿病肾病的早期诊断至关重要。

下述几点有利于糖尿病肾病的早期诊断：

①尿微量白蛋白测定正常人尿白蛋白量极微<20g/min，而微量白蛋白尿(20～200g/min)为早期糖尿病肾病的特征性实验室异常。如糖尿病患者6个月内连续两次尿白蛋白>20g/min，并能排除其他诸如糖尿病酮症酸中毒、泌尿系感染、运动、原发性高血压、心功能衰竭等病症，则可诊断为糖尿病肾病。

②运动激发试验无蛋白尿的糖尿病患者运动后可出现蛋白尿，原休息状况下已有蛋白尿者，运动后蛋白明显增多。然而正常人运动后也可出现蛋白尿，故应选择某一适当的运动量，仅使早期糖尿病肾病患者尿蛋白排泄增多，但正常人不出现蛋白尿，这种对糖尿病患者进行的运动试验，称为运动激发试验。目前认为这种运动激发试验是诊断早期糖尿病肾病的敏感方法。

③肾功能测定运用同位素方法(ECT)等检测肾小球滤过率及肾血流量，以反映早期糖尿病肾病患者的肾小球高滤过状态。

④肾脏影像学检查运用B型超声波、CT等非创伤性检查，检测肾脏有无增大，可提高糖尿病肾病的早期诊断率。

⑤肾活检病理检查可提供特异性的诊断及鉴别诊断依据，对微量白蛋白尿的糖尿病患者行肾活检有助于早期糖尿病肾病的诊断。

问题3糖尿病肾病的鉴别诊断要点是什么？

解说

①应与广义的糖尿病肾脏病变相鉴别糖尿病大血管病变、糖尿病合并感染及肾乳头坏死等非微血管病变均可出现肾脏受累，它们的临床经过、临床症状及尿检特征性改变等不同点可资鉴别诊断。

②应与糖尿病合并原发性肾小球肾炎相鉴别糖尿病常可与原发性肾小球肾炎相并存，而易误诊为糖尿病肾病，如患者出现明显多形性血尿、临床出现大量蛋白尿，但肾功能减退相对缓慢或无糖尿病视网膜病变，应考虑原发性肾小球肾炎，常见的有糖尿病合并IgA肾病、膜增殖性肾炎、膜性肾病及急性肾炎等，必要时可行肾活检明确诊断。

③应与糖尿病合并继发性肾炎相鉴别糖尿病常可与继发性肾小球肾炎相并存，而误诊为糖尿病肾病，但后者常有继发性肾炎的临床表现及实验室检查特征以资鉴别，如糖尿病合并狼疮性肾炎及淀粉样变性等，必要时进行肾活检病理检查。

问题4糖尿病肾病如何进行？

解说糖尿病肾病目前尚无特效疗法。具体方法如下：

①严格控制血糖在出现临床糖尿病肾病之前，也就是在糖尿病早期，用胰岛素泵或多次皮下注射胰岛素严格控制糖尿病，使血糖基本保持正常，可以延缓甚至防止糖尿病肾病的发生和发展，降低增高的肾小球滤过率和改善微量白蛋白尿，对其他并发症的防治也有益处。

②控制高血压高血压会促进肾功能衰竭的发展，有效地降压可以减慢肾小球滤过率下降的速率，减少尿白蛋白排出量。血管紧张素转换酶抑制剂(巯甲丙脯酸等)疗效较好，副作用小。其他降压药如钙拮抗剂、β受体阻滞剂、速尿、甲基多巴、可乐宁等也有效。

③限制蛋白质摄入适当减少饮食中的蛋白质数量［0.8g/（kg·d）］可以减低肾小球内压力，减轻高滤过和减少蛋白尿。相反，给高蛋白饮食会加重肾小球组织学病变。已经出现肾功能不全者更应限制蛋白质的摄入，并应食用含必需氨基酸的蛋白。

④透析和肾移植一旦出现肾功能衰竭，透析和肾移植是唯一有效的办法。早期因透析和肾移植对糖尿病肾病引起的肾功能衰竭疗效较差，这些患者较少使用这些。1978年以来，由于透析技术的改进和合并症减少，做血液透析的患者的生存率明显改善，不卧床连续腹膜透析也获得了良好的效果。由于糖尿病患者出现尿毒症时，慢性合并症多，病情进展快，以及为了能成功地建立血管内瘘，应较早进行透析。肾移植是糖尿病肾病尿毒症最好的办法，优于透析。糖尿病患者肾移植已有20多年的历史，初期的结果生存率明显低于非糖尿病患者。1983年以来，由于应用环孢菌素和较早施行肾移植，疗效明显改善，活体肾移植生存率与非糖尿病患者相近。肾移植后的主要死亡原因是心血管病变和感染。

问题5糖尿病肾病的诊断思维及诊断程序是什么？

解说临床上如糖尿病患者为持续性尿蛋白(尿蛋白排泄量),除外高血压病、肾动脉硬化和其他肾脏疾病引起的蛋白尿后应考虑糖尿病肾病。实际上，临床上出现蛋白尿时已不属于早期糖尿病肾病，因此提倡在诊断糖尿病肾病时，就应注意肾功能和肾脏形态的变化，以利于早期诊断和。然而目前对于糖尿病肾病的诊断仍有混淆之处，特别是非胰岛素依赖型糖尿病患者，常把临床一出现蛋白尿和/或肾功能损害就一概诊断为糖尿病肾病。对糖尿病患者如能遵循正确的诊断思维及诊断程序可能会避免或减少糖尿病肾病误诊。

①注意视网膜病变肾脏及视网膜均为糖尿病微血管病变的靶器官，糖尿病患者视网膜比肾脏更易受累，有作者报道非胰岛素依赖型糖尿病患者约63%可发生视网膜病变，而胰岛素依赖型糖尿病患者发生率更高，为85%～99%；糖尿病患者视网膜病变常与糖尿病肾病同时发生或略迟于糖尿病肾病。因此，对于糖尿病患者尽管临床出现肾脏病变，甚至肾病综合征，而无糖尿病眼底病变时，诊断糖尿病肾病要仔细推敲。

②注意肾脏病变与糖尿病的时间关系如肾脏病变在前，而糖尿病发病在后，这时诊断为糖尿病肾病显然不合适。另外，胰岛素依赖型糖尿病患者的肾脏病变常在糖尿病发病10年后出现，而非胰岛素依赖型糖尿病患者的肾脏病变发生较胰岛素依赖型糖尿病为早，有人统计，约在糖尿病发病后7年左右发生。然而部分非胰岛素依赖型糖尿病患者发病隐匿，临床出现糖尿病症状，可能已是糖代谢紊乱发生的数年以后。因此，偶尔糖尿病与肾脏病变可同时出现，或肾脏病变可稍先于糖尿病。

③注意糖尿病是否合并高血压高血压是糖尿病患者常见并发症，特别是非胰岛素依赖型糖尿病患者，高血压的发生率为46%～80%，然而原发性高血压病患者亦可合并有糖尿病；因此，在糖尿病肾病诊断之前，要排除由原发性高血压导致的肾脏病变，即使是糖尿病合并高血压的患者，也应注意蛋白尿的发生是否与糖尿病大血管病变，例如肾动脉硬化、肾缺血导致的肾小管间质损害有关。

④注意尿蛋白的量和质胰岛素依赖型糖尿病患者在发病10年后约有4%患者出现蛋白尿，非胰岛素依赖型糖尿病患者发生率相对较高，约为8%，糖尿病肾病患者初起仅为运动后蛋白尿或间歇性蛋白尿，在数月或数年后逐渐加重变为持续性蛋白尿。在早期，因肾小球基底膜受损较轻，故只有白蛋白漏出，此时为选择性蛋白尿；晚期则由于基底膜严重受累，大分子物质亦能漏出，同时肾小管亦可受损，尿中出现低分子蛋白，此时为混合性蛋白尿。少数糖尿病肾病可出现大量蛋白尿，约10%糖尿病肾病患者每日尿中丢失蛋白达3g以上，表现为肾病综合征，这些患者预后凶险，很快进入氮质血症期，发展为终末期肾病。

⑤注意尿中红细胞计数及形态糖尿病肾病的肾脏病变常是糖尿病微血管病变导致的肾小球基膜病变及大血管肾动脉硬化导致的小管间质损害的综合结果。因此，糖尿病肾病患者临床上尿检异常主要表现为蛋白尿，常无明显血尿，即使有血尿，亦是轻度镜下血尿，形态或为多形型或为均一型，而以均一多见。

案例短评本案例意在让学生熟练掌握糖尿病肾病的诊断思维及诊断程序，尤其掌握糖尿病肾病的临床表现、诊断、鉴别诊断及，强调了肾活检在糖尿病肾病诊断上的重要性。

(杨立志)

病例9

水肿、蛋白尿、夜尿增多

李××，男性,59岁。

主诉发现血压高12年，间断下肢水肿6年，加重半年。

现病史12年前发现血压升高，不正规服降压药。6年前发现下肢水肿，在某县医院查尿常规示尿蛋白+，按“慢性肾炎”无效。2年前患“脑梗塞”在某县医院住院1个月，偏瘫、不全失语恢复正常，仍按慢性肾炎给予“肾炎四味片”、小剂量激素(强的松30mg/d)及雷公藤等。半年前水肿加重，尿蛋白2+，并夜尿增多，每晚3～4次。发病以来无尿频、尿急、尿痛，无多饮、多食、多尿及体重下降，无四肢关节红肿及疼痛，无药物过敏。

既往史健康。

体格检查T 36.8℃，P 82次/分，R 22次/分，Bp 160/100mmHg。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢轻度凹陷性水肿。

辅助检查尿常规：蛋白2+，红细胞1～3/HP；24小时尿蛋白定量1.65g；血常规Hb 110g/L，RBC 3.6×1012/L，WBC 8.1×l09/L；血BUN 8.8mmol/L，血浆白蛋白36g/L；抗核抗体及ANCA阴性；肾脏彩超左肾长径9.5cm，右肾长径9.3cm。

应用络活喜5mg,Qd，蒙诺10mg,Qd。使血压控制到135～145/80～90mmHg。2个月后水肿消退,尿蛋白(+)。24小时尿蛋白定量0.62g，3个月后复查血Cr 104mmol/L，BUN 6.2mmol/L。

问题1该病例曾误诊为慢性肾炎，如何对误诊进行分析？

解说本例因下肢水肿、蛋白尿,曾误诊慢性肾炎,以至延误6年。慢性肾炎继发高血压尿异常在先，高血压在后，尿蛋白较多(2+～3+)，24小时尿蛋白定量>2.0g，脑血管意外少见，肾性贫血相对重，病程进展较快，与本例不符。本例在长期高血压后出现下肢水肿，蛋白尿，肾性贫血较轻，轻至中度蛋白尿，病程进展慢，可确诊为高血压性肾损害。有条件者可行肾穿刺活检，以期早期明确诊断，将血压满意控制到正常,能够预防和延缓高血压性肾损害。

问题2高血压肾病早期的检查手段是什么？

解说在高血压性肾损害出现蛋白尿以前，常规的血液和尿液检查正常，但如果应用比较灵敏的检查手段仍能发现一些异常，这些可视为早期肾损害：①尿微量白蛋白排出增加；②尿沉渣红细胞计数增加；③尿β2微球蛋白排出增加；④尿NAG酶排出增加。有报道以尿β2微球蛋白70mmol/L为截断值，高于或等于此值为慢性肾炎高血压，与高血压病鉴别诊断其敏感性为86%，特异性为94%，早期检测和发现肾损害,有助于阻止高血压病情的发展。

问题3高血压肾病的诊断要点是什么？

解说①有原发性高血压病史，病程>5年，程度>150/100mmHg；②有持续性蛋白尿；③有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变；④肾活检符合良性小动脉肾硬化,其硬化程度与小球、小管、间质的缺血纤维化病变程度相一致；⑤除外原发肾小球疾病和其他继发肾脏疾病。

问题4高血压肾病与慢性肾炎所致的血压高如何进行鉴别？

解说

高血压肾病慢性肾炎

病史高血压家族史肾炎病史

年龄>45岁<40岁

高血压与尿异常先后关系先有长期高血压而后尿改变先有尿改变或与高血压同时出现

贫血、低蛋白血症发生晚且轻发生早且重

低压气力输送肾小管与肾功能损害小管功能损害在先小球损害在先或小球小管功能同时损害

尿常规蛋白及红细胞较少尿蛋白及红细胞较多

肾外其他并发症眼底病变较重眼底改变较轻

肾功能损害较轻明显，易有氮质血症

问题5高血压肾病如何进行？

解说

①常规a.去除诱因:戒烟酒、避免精神紧张和情绪激动、控制钠盐摄入,纠正异常脂质血症。b.合理应用降压药物:选择既能降压又不损害肾脏的抗高血压药物，如钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和β受体阻滞剂，或几类药物联合应用，使血压控制到靶目标值(125～130/80～85mmHg)。

②抑制肾组织纤维化硬化，延缓肾功能不全进展a.ACEI:降尿蛋白作用，由于出入球小动脉上的AII受体密度不同，ACEI扩出球动脉比扩入球动脉明显,可减轻肾小球内高压、高灌和高滤“三高”现象，另外能改善肾小球滤过膜的选择通透性，减缓肾功能不全进展；由于ACEI解除“三高”现象，保护了残存肾单位，同时ACEI可抑制细胞外基质(ECM)生成，增加ECM降解，减轻肾小球硬化和间质纤维化。常用药物：福辛普利和苯那普利等。b.ARB：作用类似ACEI，不同程度肾功能损害时均可使用，常用药物：氯沙坦和缬沙坦，前者尚能促进尿酸排泄。临床上常用的联合用药方式有：a.ACEI+钙拮抗剂；b.ARB+钙拮抗剂；c.ACEI+ARB。

③肾功能不全的处理高血压肾损害表现为慢性肾衰时非透析措施和替代方法与其他慢性肾脏疾病相同。

案例短评本案例意在让学生熟悉掌握高血压肾病的临床表现、诊断、鉴别诊断及方法，特别要掌握高血压肾病与慢性肾小球肾炎所致的高血压的鉴别，以及降压药物的选择及联合用药的方式。

（许颖）

病例10

水肿

魏××，男性，20岁。

主诉水肿半年。

现病史半年前无明显诱因出现颜面部和双下肢水肿，劳累后加重，伴有双侧腰部酸痛，无明显其他不适，且尿量无显著减少，未予重视。及至2个月前在当地偶尔测血压高，约160/100mmHg，同时行尿常规检查，尿蛋白3+，血白蛋白下降（具体不详），遂诊断为：“肾病综合征”。进而口服“强的松”，60mg/d，共20d，尿量较前略减少，24h约为1000ml，水肿较前亦加重，近半年体重增加约5kg。

既往史健康。

体格检查T 36.5℃，R 16次/分，P 80次/分，Bp 150/80mmHg，神志清楚，眼睑轻度水肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及音，心率80次/分，律整，未闻及病理性杂音，腹软，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无扣击痛。双下肢中度可陷性水肿。

问题1该病例有哪些临床特点？

解说临床特点：①青年男性；②病程较短；③以水肿、蛋白尿为主症；④存在高血压；⑤未行肾活检即行糖皮质激素，激素20日未显效。

问题2为明确诊断应追问哪些病史？做哪些辅助检查？

解说应追问的病史：①是否有糖尿病、乙型肝炎等疾病病史；②有无发热、反复口腔溃疡、脱发、光过敏及骨关节痛等伴随症状；③水肿前有无咳嗽、咳痰、咳血、胸闷及呼吸困难，及有无皮肤等局部感染，有无肉眼血尿及尿路刺激征；④有无皮肤紫癜及腹痛等症状。经追问病史得知该患者未行定期体检，既往病史不祥。但否认多尿、多饮及多食，无恶心及呕吐。无明显发热、反复口腔溃疡、脱发、光过敏及骨关节痛等伴随症状，水肿前及病程中均无咳嗽、咳痰、咳血、胸闷及呼吸困难；无皮肤等局部感染史和尿路感染史；否认肉眼血尿，无皮肤紫癜及腹痛等症状。

为明确诊断，应行以下检查：血常规、肝功能、肾功能、血离子、血糖、血脂、肝炎病毒标志物、24小时尿蛋白定量、血浆蛋白电泳、抗核抗体、血补体C3、C4、肿瘤因子、抗肾小球基底膜抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、凝血常规、胸片、腹部超声及肾穿刺活检等。结果如下：血常规、血离子及血糖正常；血肌酐132μmol/L；存在明显低白蛋白血症为22.8g/L；血脂显著升高，总胆固醇为8.11mmol/L、甘油三酯为1.87mmol/L；肝功能改变，谷草转氨酶为44IU/L，谷丙转氨酶为61IU/L；肝炎病毒标志物异常，乙肝表面抗原、e抗原及核心抗体阳性；24小时尿蛋白定量为14.275g；血浆蛋白电泳γ球蛋白正常；抗核抗体未见异常；血补体C3、C4正常；抗肾小球基底膜抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、肿瘤因子及凝血常规正常；胸片未见明显异常。腹部超声肝脏实质回声较密，分布欠均匀，双肾大小正常，呈弥漫性实质性改变。入院后完善相关准备后，行B超引导下经皮肾穿刺活检病理回报:全片共10个完整肾小球，肾小球体积增大，1个小球全球硬化，2个纤维性新月体形成，多处粘连，肾小球呈分叶状。肾小球系膜弥漫性中、重度增生，伴有内皮细胞增生，并可见微血栓形成，毛细血管襻开放受限。肾小管上皮细胞弥漫性颗粒样及空泡变性，多灶状萎缩，部分小管刷状缘消失，管腔扩大，可见蛋白管型。肾间质水肿，多灶状纤维化及炎细胞浸润，并可见泡沫细胞形成。小动脉无明显变化。PAM+Masson染可见弥漫性双轨形成，未见钉突，内皮下可见嗜复红物质沉积。肾小球内可见HbsAg、IgG和C3沉积。病理诊断为乙肝相关性肾炎，建议进一步检查ANA等排除其他继发性可能。

问题3结合该病例特点，该患者考虑为何病？诊断依据是什么？继发性肾病综合征还有哪些常见病因，如何鉴别？

解说该患者考虑为乙型肝炎病毒相关性肾炎，继发性肾病综合征，系膜毛细血管性肾小球肾炎。该病多见于儿童及青少年，诊断依据为：①血清HBV抗原阳性；②临床表现为肾炎综合征或肾病综合征，该病例表现为后者，即“三高一低”：24小时尿蛋白定量大于3.5g；血浆白蛋白小于30g/L；高脂血症；高度水肿。并且可除外狼疮肾炎等继发性肾病；③肾活检切片中到HBV抗原，表现为系膜毛细血管性肾小球肾炎。

除乙型肝炎病毒相关性肾炎，继发性肾病综合征常见病因如下：

①过敏性紫癜性肾炎好发于青少年，有典型的皮肤紫癜，多在皮疹出现后1～4周左右出现血尿和（或）蛋白尿，可伴关节痛、腹痛及黑便。鉴别主要依靠典型的皮肤紫癜。

②系统性红斑狼疮好发于青少年和中年女性，依据多系统受损的临床表现，如光过敏、发热、反复口腔溃疡、浆膜腔积液、心脏、肝脏及肾脏损害等，以及免疫学检查可检出多种自身抗体，肾脏病理可见多种免疫复合物沉积，呈现“满堂亮”等鉴别。

③糖尿病肾病好发于中老年，有明确的糖尿病病史，且病程中逐渐出现微量白蛋白尿、蛋白尿、肾功能减退等，表现为大量蛋白尿或肾病综合征，通常需10年以上的病程，在肾脏发生改变的同时常常有眼底的改变。必要时作肾活检明确诊断。

④肾淀粉样变性好发于中老年，肾淀粉样变性是全身淀粉样变性的一部分。临床上分为原发性淀粉样变性和继发性淀粉样变性，前者主要累及心、肾、消化道、皮肤和神经；后者常常继发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等疾病，主要累及肝脏、肾脏及脾脏。肾淀粉样变常呈肾病综合征，表现为肾脏体积增大。诊断依赖于肾活检，肾脏病理可见淀粉样物质沉积。

⑤骨髓瘤性肾病好发于中老年，男性多见，多发性骨髓瘤的特征性临床表现为骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性，骨髓象显示浆细胞质和量（占有核细胞的15%以上）。多发性骨髓瘤累及肾脏常常表现为肾病综合征。两者鉴别主要依据多发性骨髓瘤的特征性临床表现。

问题4乙型肝炎病毒相关性肾炎常见的病理类型是什么？

解说最常见的病理类型是膜性肾病，其次为系膜毛细血管性肾小球肾炎。

血清HBV抗原阳性者可引起继发性肾脏疾病，与原发性肾小球疾病无法区别，鉴别依靠肾活检。因此，积极行肾穿刺活检，对确立临床诊断、指导及判断预后均有很大的价值。一般状况好，无肾脏穿刺的禁忌证的患者，宜行肾穿刺活检。

问题5本病例不同于原发性肾病综合征的原则是什么？

解说①需进一步测定乙肝病毒DNA定量，结合肝功能情况，给予控制乙肝病毒复制的有效。②一般禁用糖皮质激素和免疫抑制剂。

问题6乙型肝炎病毒相关性肾炎预后的决定因素有哪些？

解说决定预后的因素有：①乙型病毒性肝炎控制的程度；②肾脏病理类型；③临床因素：病初是否有肾功能改变、病初是否有高血压及病程中血压控制情况、年龄、有否高蛋白饮食、有否高脂血症、蛋白尿的量和持续时间、是否存在反复感染、有否血栓栓塞并发症等。

案例短评这是一个典型的乙型肝炎病毒相关性肾炎，临床表现为肾病综合征的病例，通过此病例可以掌握肾病综合征的诊断流程：①通过“三高一低”可诊断为肾病综合征；②根据伴随情况初步确定有无继发性因素，如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、糖尿病、肝炎、淀粉样变性等；③行肾活检，最终明确诊断；④判断有无并发症。值得强调的是有些肾病综合征，尤其是继发性肾病综合征，只有依靠肾脏病理检查才能确诊，因此早期行肾脏病理检查至关重要。

（孙珉丹）

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