文章属性
∙【制定机关】国家医疗保障局
∙【公布日期】2019.05.21
∙【文 号】医保办发〔2019〕17号
∙【施行日期】2019.05.21
∙【效力等级】部门规范性文件
∙【时效性】现行有效
∙【主题分类】社会保险基金监督
正文
关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知
医保办发〔2019〕17号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局:
为创新监管方式,提升监管效能,加快建设基金监管长效机制,按照《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》(医保发〔2019〕14号)要求,经各省(区、市)医保部门推荐并经国家医保局组织遴选,现将国家医保局基金监管方式创新试点、基金监管信用体系建设试点和医保智能监控示范点(以下简称“两试点一示范”)名单和工作方案印发给你们。各地医保部门要切实加强组织领导,结合实际,按照工作方案开展有关工作,积极推动形成可推广、可复制的医保基金监管先进经验。国家医保局将采取多种形式加强督促指导,总结交流经验做法并适时推广。 附件1:国家医疗保障局基金监管“两试点一示范”地区名单
附件2:医疗保障基金监管“两试点一示范”工作方案
国家医疗保障局办公室
2019年5月21日
附件1
国家医疗保障局基金监管“两试点一示范”地区名单
省份 | 基金监管方式创新试点 | 基金监管信用体系建设试点 | 医保智能监控示范点 |
北京 | | 北京市 | |
天津 | | | 天津市 |
河北 | 河北省 | | 唐山市、衡水市 |
山西 | 柜台制作 晋中市 | | 太原市 |
内蒙古 | 兴安盟 | | 乌兰察布市 |
辽宁 | 鞍山市 | | 辽阳市 |
吉林 | 四平市 | | 辽源市 |
黑龙江 | 省本级、海伦市 | | |
上海 | | | 上海市 |
江苏 | 淮安市 | 连云港市 | 南通市、徐州市 |
浙江 | 湖州市、杭州市 | 压电陶瓷换能器绍兴市、温州市 | 金华市、衢州市 |
安徽 | 亳州市 | 安庆市 | 滁州市、蚌埠市 |
福建 | 福建省 | 福州市 | 厦门市 |
江西 | 抚州市、高安市 | 赣州市 | 南昌市、吉安市 |
山东 | 青岛市 | 东营市 | 威海市、潍坊市 |
河南 回收锡 | 安阳市 | 开封市 | 信阳市 |
湖北 | 襄阳市 | 孝感市 | 荆门市 |
湖南 | 长沙市 | 张家界市 | 湘潭市 |
广东 | 湛江市 | 深圳市 | 广州市 |
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广西 | 自治区本级 | 南宁市 | |
海南 | | | 海南省 |
重庆 | | 转子气体流量计 | 九龙坡区 |
四川 | 泸州市 | 广安市 | 成都市、德阳市 |
贵州 | | | 遵义市 |
云南 | 昆明市 | | |
陕西 转印板 | 西安市 | 汉中市 | 延安市 |
甘肃 | 张掖市 | | |
青海 | 海南州 | 海西州 | |
宁夏 | | 石嘴山市 | 宁夏自治区 |
新疆 | | | 正交相移键控 乌鲁木齐市 |
新疆生产建设兵团 | 兵团本级 | | 第八师石河子市 |
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附件2
医保基金监管“两试点一示范”工作方案
为贯彻落实党中央、国务院决策部署,以及《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》(医保发〔2019〕14号)要求,扎实推进基金监管方式创新试点、基金监管信用体系建设试点和医保智能监控示范点建设(以下简称“两试点一示范”)工作,制定本方案。
一、总体要求
(一)目标任务
利用2年时间,试点(示范点)地区监管方式创新、信用体系建设、智能监控工作取得显著进展,形成可借鉴、可复制、可推广的经验、模式和标准,推动医疗保障基金监管工作取得新突破。
(二)基本原则
一是上下联动。建立“两试点一示范”工作协调机制,明确国家、试点(示范点)省份和试点(示范点)地区职责,统筹抓好落实。
二是多方参与。加强与相关部门的协同配合,多种渠道、多种形式引入社会资源参与试点(示范点)工作。
三是加强考核。建立健全试点(示范点)地区绩效考核评价指标体系,结合基金监管实际绩效科学开展考核评价。
二、工作内容
(一)基金监管方式创新试点
试点地区可侧重以下一个或几个方面进行试点。
一是引入社会力量参与监管。积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量,充分发挥专业技术支持作用,建立健全数据筛查、财务审计、病历审核等合作机制,实现基金监管关口前移、高效、精准。
二是构建部门联动监管机制。加强与卫生健康、公安、市场监管、药监等部门协作,进一步健全统一部署、联合检查、案件通报、案件移交、联合惩戒等工作机制;建立健全联合
行动、“一案多查”、“一案多处”工作机制,规范工作流程;统筹推进基金监管重大行动开展、重大案件查处等工作,实现基金监管全链条无缝衔接。
三是其他创新监管方式。由各试点地区结合实际自行探索。
(二)基金监管信用体系建设试点
试点地区可侧重以下一个或几个方面进行试点。
一是建立基金监管信用评价指标体系。探索基金监管信用体系建设路径,重点探索基金监管信用体系建设相关标准、规范和指标体系,相关信息采集、评价和结果应用等内容。
二是建立定点医药机构动态管理机制。建立健全定点医药机构分级管理制度和医保医师、医保药师积分管理制度等,探索建立定点医药机构综合绩效考评、末位淘汰等管理机制,把建立健全管理制度和机制、履行服务协议、规范合理使用医保基金、绩效考核等情况,作为对定点医药机构、医保医师、医保药师考核评价的重要依据,将考核结果与预算管理、检查稽核、费用结算、协议管理等工作相关联。
三是推进行业自律。鼓励公立医疗机构、非公立医疗机构、零售药店、医师、药师等行业协会开展行业规范和自律建设,制定并落实自律公约,促进行业规范和自我约束。
四是推进联合惩戒。积极推动将欺保行为纳入当地信用管理体系,建立失信惩戒制度,发挥联合惩戒威慑力。
(三)医保智能监控示范点
示范点地区可侧重以下一个或几个方面推进工作。
一是提升智能监控功能。针对欺保行为新特点,完善医药标准目录等基础信息标准库、临床指南等临床诊疗知识库,进一步完善不同规则库,比如诊疗规范类、医保政策类、就诊真实性类等,提高智能监控的覆盖面和精准度。
二是丰富智能监测维度。在开展按疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点的地区和开展基于大数据的病种分值付费的地区,运用智能监控系统,加强对临床行为的过程监控,丰富大数据分析比较维度,提升监控效果;推广视频监控、人脸识别等新技术应用,开展药品进销存适时管理,完善医保基金风控体系。
三是建立省级集中监控系统。基于全国医疗保障信息系统建设试点工作,探索在省级集中模式下统一开展智能监控工作,不断提升监控效能。