● 1. 在围手术期血流动力学规划中，预期手术时间、手术入路/暴露、手术复杂性是非常重要的因素，应尽一切努力减少失血和避免输血； ● 2. 术前停止抗凝，确切的停药时间是由药物的半衰期决定的（详见文中表格）； ● 3. 术中减少失血量的操作包括降低腹腔内压(IAP)和维持正常体温；
● 4. 在大切口暴露和高预期失血量的情况下，应强烈考虑使用氨甲环酸（TXA）、双极电凝和局部止血剂的应用；
● 5. 低血压麻醉(MAP<65mmHg)可减少手术失血。但在处理一些神经减压（如严重脊髓型颈椎病、胸椎管狭窄症）时，为避免潜在缺血性神经损伤，建议将MAP保持在80mmHg以上；
● 6. 对于失血较多的患者，应考虑术中自体血回输，尤其是在不考虑异体输血的情况下(如罕见血型)。
● 7. 术前抗凝药物方面，对于放置过心脏支架的患者停用阿司匹林风险可能大于收益，不建
议术前停用阿司匹林；如果由于手术出血风险而停用氯吡格雷，则应在择期手术前7天停药，以恢复正常的血小板功能，并在手术后12至24小时内恢复使用；
● 8. 自体血回输没有凝血因子的补充，所以建议每回收1000mL红细胞，应提供1个单位的新鲜血浆；
● 9. 手术脊柱肿瘤（72.0％），总的手术时间大于5小时（64.0％）及术前应用抗凝（56.0％）被认为是手术失血的最重要的危险因素；
● 10. 在青少年期特发性脊柱侧弯手术患者中，与不使用术后引流的患者相比，使用术后引流的患者接受的术后输血明显更多；
● 11. 规范而又合理的止血操作，才是我们战胜出血的最重要的术中手段。
骨今中外
年2020发表在Global Spine Journal杂志上的文章，综合回顾和总结关于脊柱外科手术现有文献中减少失血量的多种方法的指南、结果、技术和适应证，现论述如下：
随着脊柱手术的数量和复杂性的增加，术中失血量的处理已成为该领域研究的关键课题。许多脊柱手术与大量失血有关，尤其是脊柱畸形的翻修手术，这也是术后输血发生率最高的手术，从8%到30%不等。某些患者特征，即高龄、较高的体重指数(BMI)、较高的手术复杂性和较长的融合时间都与更广泛的失血量有关。
输血——传统上对临床应对失血最常用手段，本身与许多并发症有关，包括血源性感染的传播、免疫交叉反应、血栓栓塞事件和免疫抑制。这些并发症可导致住院时间延长、直接费用增加和住院病人死亡率升高等。为此，脊柱外科医生有责任采取综合措施来减少术中失血和输血需求的干预措施。在此，本文对最近的证据进行综述，重点介绍术前和术中技巧以及出血的应对措施。骨今中外
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减少脊柱手术中的失血
异形注塑模板目的：回顾和总结关于脊柱外科手术现有文献中减少失血量的多种方法的指南、结果、技术和适应证。
方法：对同行评审的文献进行了全面的回顾，包括脊柱外科手术中减少失血量的多种模式的指南、结果、技术和适应症。
结果：有大量的文献提供了关于术前适当停用抗凝、阿司匹林、非甾体抗炎药(NSAIDs)和草药补剂的指导原则的共识。此外，还有术前通过促红细胞生成素和补铁来促进自体血的应用。减少失血量的术中操作包括合适手术体位和维持正常体温。在大切口暴露和较高的预期失血的情况下应强烈考虑，氨甲环酸(TXA)、双极电凝、局部止血药、低血压麻醉(平均动脉压(MAP)<65毫米汞柱)等因素控制。强有力的一级证据表明，在脊柱手术中使用TXA可以减少总体失血量和输血需求。
结论：随着脊柱手术的体积和复杂性的增加，术中失血量的处理已成为该领域的一个重要研究课题。有很多方法可以减少脊柱手术患者的失血。目前的文献支持联合技术使用成本有效的多模式方法，以减少围手术期的失血。
骨今中外
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蚀刻液再生术前预防
超过90%的美国老年人目前使用一种或多种处方药、非处方药或膳食补充剂。其中许多通过抑制凝血途径或血小板功能直接或间接地影响术中出血的风险。因此，建议在选择性脊柱手术前对药物进行彻底、及时的检查，以减少可避免的失血。
划重点！
碗公图注：手术前应该停用的药物及其时间（*每一节的星号是指下一栏的星号，如塞来昔布是选择性抑制COX-2；替格瑞洛是可逆的ADP受体）。
（1）非甾体类抗炎药：最常见的药物是非甾体抗炎药(NSAIDs)，包括阿司匹林(乙酰水杨酸[ASA])、布洛芬、萘普生和塞来昔布。这些药物抑制环氧合酶(COX)酶，减少血栓素A2(TXA2)的产生，而血栓素A2是血小板激活和聚集的关键上游触发因素。尽管传统建议在围手术期停止，但仍然没有关于最佳的停止时间的实际指南。大多数建议是基于这些药物的半衰期，然而在脊柱外科领域缺乏高质量的证据来建议最佳的停药时间。
（2）抗血小板药物：许多非甾体类抗炎药，尤其是阿司匹林，也可作为抗血小板药物，因
为它们能削弱血栓素A2的产生，这里主要关注的是P2Y12拮抗剂(如氯吡格雷、普拉西格雷、替格瑞洛和噻氯匹定)。这些药物的半衰期为6至15小时，绝大多数脊柱外科医生建议停用。然而，先前的证据未能将术中出血风险与术前抗血小板药物评估联系起来。
脑根水过滤板（3）抗凝血剂：与非甾体类抗炎药不同的是，对于术前停用性抗凝药物的决定存在明确的共识。术前5天停用华法林，目标国际归一化比率(INR)为1.4或更低;肝素桥接可用于预防高危患者的静脉血栓事件(VTEs)。较新的抗凝血药物-直接凝血酶抑制剂(如达比加、阿格特班)和凝血酶抑制剂(如阿哌沙班、利伐沙班)-由于其半衰期较短，可能会持续到术前3天。另外，许多草药和膳食补充剂与增加手术和术后出血有关，包括圣约翰草、大蒜、人参、锯棕榈和鱼油。我们也建议在计划脊柱手术之前停止这些补充。
（4）术前自体输血(PABD)和促红细胞生成素(EPO)：虽然在理论上很有价值，报告称异体输血率下降了50%，但其他研究发现其输血率也增加了，结果没有差异性。对于考虑使用PABD的患者，应在手术前3~4周测定血红蛋白(Hb)水平；发现贫血(Hb<11g/dL)的患者应避免使用PABD，或使用促红细胞生成素和补铁来优化。但术前采用EPO的PABD不足以消除围手术期输血的风险，高达40%的患者仍可能需要输血一个或多个单位的同种异
体血液制品。对其使用的总体建议主要是基于儿童畸形文献的回顾性系列，可能不适用于成人患者。
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术中出血量控制
（1）手术体位：适当的手术体位是减少术中失血量的一种未被充分认识的方法。主要包括两个因素(1)手术部位和右心房的相对位置；(2)腹内压(IAP)。传统的手术床会导致IAP升高，进而导致硬膜外静脉丛堵塞——这是一种常见的出血来源。为了避免这种情况，可以使用Jackson手术床或Wilson支架，两种方式都可以使腹部悬空，降低IAP减少术区出血。
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