pstang李伯华：清热除湿、凉血解毒法癣菌疹体会 李伯华
副主任医师 北京中医医院
中医学硕士，北京中医药人才培养125计划第三批人才，主要从事中医皮肤病的临床工作
癣菌疹
是由于原发真菌感染灶（头癣、足癣等）释放的真菌抗原，经血流带至皮肤，在该处发生了抗原抗体反应所呈现的一种变态反应性损害。由足癣引起的癣菌疹，可表现为原发足癣加重，渗出明显、糜烂，甚至起水疱、大疱，多有继发细菌感染。此时可见足、下肢红肿热痛；躯干、四肢可见反应性皮疹；手掌、指侧有疹样反应，损害大多为水疱型，剧痒，有时甚至有压痛。 总结起来（足）癣菌疹的临床表现就是“四发”——发水（渗出多）、发红（感染）、发肿（水肿）、夹心取力器发疹（变态反应导致的皮疹）。
本病西医一般需系统服用抗真菌、抗组胺药物，病情严重者还需使用糖皮质激素，局部可用些安抚保护类药物，如炉甘石洗剂等，避免刺激。
祖国传统医药学称足癣为脚湿气，俗称“脚气”、“香港脚”，以脚丫糜烂瘙痒而有特殊臭味而得名。若皮损处感染毒邪，足趾焮红肿胀，其脓疱糜烂渗液而臭者称“臭田螺”、“田螺疮”。对于癣菌疹，传统医学尚无相对应的名称，根据症状表现，似可归纳在“湿毒疡”、“风湿疡”范畴。中医药辨治脚湿气，多以湿热下注为主，治以清热化湿、解毒消肿。
湿重于热者，用萆薢渗湿汤；湿热兼瘀者，用五神汤；湿热并重者，用龙胆泻肝汤等。
本人采用赵炳南教授清热除湿、凉血解毒法（足）癣菌疹，疗效满意，究其要旨，主要是针对以上所讲的“四发”，具体如下：
01
减少渗出
（足）癣菌疹，第一步是控制渗出，这是十分重要的，因为一方面渗出物是感染的载
体，渗出存在，感染的根源很难消除，另一方面不控制渗出，后续的也无法继续进行。所以我认为，控制渗出是本病最关键的步骤，同时也是对方法要求最高的步骤，应该采用综合性，包括内治法、外治法、护理等多个方面，具体如下：
1.1内服药
涂布刮刀足癣总以清利湿热为主，此为常法，但癣菌疹或足癣继发感染，伴有大量渗出时，湿大于热，应在此基础上加大利湿的力量，正如赵老所说“本病的发生与体内湿热停滞兼感外邪有关。正常情况下，脾主运化，脾运失职则水湿内停，内湿蕴久而化热，湿热下注，兼感外邪而诱发。多用除湿解毒杀虫为主” 。赵老常用方药包括：苍术、白术、生意米、土茯苓、威灵仙、苦参、黄柏、槐花、车前子、防己、木瓜（四妙丸合土槐饮加减）等；或以龙胆泻肝汤、八正散、五神汤、五苓散等合方加减使用。临床上，我经常用清热除湿汤、土槐饮合方加减。
清热除湿汤：是赵炳南教授、张志礼教授根据龙胆泻肝汤化裁而来的，是我科皮炎湿疹类等急性皮肤病最经典的一张方剂。其组成为：龙胆草、黄芩、白茅根、生地、大青叶、车前子、生石膏、六一散等，功效清热利湿，凉血解毒，主治湿热内蕴，热重于湿所
致的急性皮肤病，如急性湿疹、过敏性皮炎、药疹、带状疱疹、疱疹样皮炎、丹毒、玫瑰糠疹等。采用本方加大利湿力量，如加用茯苓皮、冬瓜皮、萆薢等或加用五苓散、八正散、萆薢渗湿汤等，既可以达到利湿清热，减少渗出的目的；同时又可以抗过敏，减轻全身反应。
土槐饮：赵炳南经验方，由土茯苓、生槐花、生甘草组成。有除湿清热解毒之功效，主治亚急性及慢性皮炎、脂溢性皮炎、银屑病等。我学习使用本方有两点体会，一是土槐饮用于亚急性皮炎疗效较好；二是对于发于下焦的皮肤病效果较好。所以我将其用于（足）癣菌疹的，尤其是渗出逐渐减少，皮损潮湿粘腻的阶段。另外土茯苓可以脚肿，对于（足）癣菌疹或足癣继发感染局部水肿也有一定疗效。
1.2外洗药
对于足癣泡洗的方药，传统中医药学有许多宝贵经验，我经常使用我院经验方“苍肤洗剂”和“祛毒汤”，疗效显著。
苍肤洗剂：氮封装置由铱-192苍耳子、地肤子、土槿皮、蛇床子、苦参、百部、枯矾等组成，具有清热燥
湿，杀虫止痒的功效，适用于以浸渍、糜烂为主的足癣，结合我院院内制剂复方氯霉素搽剂效果更好。
若足癣局部大量渗出，有水疱、大疱，苍肤洗剂力量相对较弱，难以胜任，可选用祛毒汤。祛毒汤由马齿苋、青花椒、苍术、防风、枳壳、芒硝、白矾、连翘、生侧柏叶等组成。由于有大量的明矾、芒硝，所以本方燥湿的力量非常显著，可以很快减少渗出，使用得当，效如桴鼓。
1.3外用药
甘草油调敷祛湿散
油调剂（用植物油将植物药粉调成糊状）是赵炳南教授和我科最具特的方法之一。我科目前主要采用甘草油调祛湿散。其中甘草油为甘草油煎而成，具有清除油垢，润泽皮肤的作用。祛湿散由大黄面、黄芩面、寒水石面、青黛组成，具有清热解毒，收敛止痒的作用，将二者调成糊状，用于急性、亚急性渗出性皮肤病，减少渗出，疗效显著。此种方法相对于西药糊剂，具有燥湿力量大、新鲜、现配现用及浓度可调节等优点。
1.4护理
疱病清疮术
疱病清疮术是我科特护理疗法之一，用于带状疱疹、大疱病等具有水疱、脓疱的皮肤病，常根据情况选用生理盐水、1：2000黄连素溶液或生理盐水庆大霉素使用。当癣菌疹局部（手足）出现水疱、大疱时，可以选用疱病清疮疗法，可以明显缩短皮损愈合时间。
经过以上综合疗法的，一般5～7天渗出可明显控制。
02
消除炎症
解毒和凉血
去除感染和炎症可以和控制渗出同时进行，但控制渗出对消除感染和炎症意义重大。可应用凉血消斑药，如生地黄、丹皮、赤芍等；清热解毒药，如虎杖、金银花、蒲公英等。
03
去除水肿
土槐饮、防己黄芪汤以及健脾利湿方药
渗出减少和炎症消退后，局部水肿仍可能存在一定时间，此时单纯利湿可能效果不佳，可以增加健脾药物，如白术、茯苓、党参等；土茯苓和土槐饮也可以下肢水肿，可以选用；值得一提的是，经方防己黄芪汤此时有很大的使用机会。防己黄芪汤出自《金匮要略》，主治“风湿脉浮身重，汗出恶风者”，对下半身水肿疗效较好。且《赵炳南临床经验集》中，也有使用防己的记述。故以此方癣菌疹后期的脚肿，比较对证，若病人为肥白而多汗的“尊荣人”或“黄芪体质”者，则用此方更为妥帖。
04
控制过敏
清热除湿汤
癣菌疹局部症状加重的同时，全身亦可出现皮疹，此为患者身体对癣菌产物的自体过敏所
致，可按过敏性皮炎，仍可用我院急性过敏性皮疹的经典方剂清热除湿汤加减，配合外用中药湿敷，口服抗组胺药等。
05
善后及预防复发
足癣容易反复发作，若处理不恰当，可能还会继发感染或造成癣菌疹，赵老在足癣继发感染的后期，嘱患者将苍术膏和白术膏交替服用。白术膏、苍术膏分别由单味白术、苍术煎煮、浓缩成膏，具有健脾祛湿和健脾燥湿和中的作用，主治慢性湿疹、下肢慢性溃疡及手足汗疱疹等。服用此二药，一方面起到善后收功的目的，另一方便可以预防病情反复。这是因为足癣（脚湿气）多由湿气或湿热下注造成，而湿邪生成关键在脾，脾虚则湿邪内生。故从某种意义上讲，本病总以湿热或湿邪为标，脾虚为本。所以本着“急则治其标，缓则治其本”的原则，急性期当以利湿清热为主，病情稳定或平时预防当以健脾祛湿为主。苍术膏和白术膏皆有健脾利湿的功效，制成膏剂，服用方便，长期服用可以起到善后收功和预防复发的作用。同理，也可酌情选用其他中成药，如参苓白术丸储物盒、四君子丸、六君子丸、二妙丸、四妙丸等服用。
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