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医嘱漏输的自查报告及整改措施
篇一：对医生开具的医嘱及处方检查、总结、反馈及改进措 施
对医生开具的医嘱及处方检查、总结、反馈及改进措施 篇二：病历问题反馈及整改措施 一月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施
病历检查：本月共抽查 32 份病历进行质控，甲级病历 率达到 90.6%，乙级病历率 9.4%，无丙级病历。
一、存在问题：
1.辅助检查不全、未及时进行分析。
2.部份疑难病例讨论缺乏内容，医疗信息填写不完整。 3.阑尾炎手术病例禁食一天，应用复方氨基酸 2 天，使 用二联(头孢西丁加甲硝唑)抗生素至
第 7 天，未复查血常 规。
二、原因分析： 病历书写中存在空项、漏项，住院医 师书写不认真、上级医师要求不严格，检查不子细。辅助检 查开具了未及时追问结果，有些病人不配合检查，未做及时 详细的解释。书写病历及医嘱中谨慎程度不够，字迹潦草， 易造成不必要的医疗纠纷、误会。 三、整改措施： 1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度。
2.医疗质量控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难 1文档来源为:从网络采集整理.word 版本可编辑.
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病例进行讨论。
3.加强对临床医师病历书写规范化培训。
二月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施
本月共抽查 33 份病历进行质控， 甲级病历率达到 90.9%， 乙级病历率 9.1%，无丙级病历。
一、存在问题： 1.病程记录未按规定书写，诊疗计划过于简单。 2.辅助检查不全，医嘱存在刮涂现象。
3.出院记录中诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于 需要复诊的病人未写随诊期限。
4.个别医生存在不合理用药现象，如诊断为泌尿系感染， 使用复合辅酶注，未分析用药原因；诊断肌腱断裂，预防感 染使用二联抗生素。
二、原因分析： 住院医师书写不认真、检查不子细。 书写病历及医嘱中谨慎程度不够，有涂改现象，易造成不必 要的医疗纠纷。诊疗过程中药物使用未分析原因、存在滥用紫砂电饭锅 抗生素现象。
三、整改措施： 1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求把关。
2.各科室要加强抗生素使用培训，按照像关规定严格执 行。
3.实施对临床医师的严格要求，接受和锻炼医学诊断的 2文档来源为:从网络采集整理.word 版本可编辑.
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思维方法，规范其合理用药。
三月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施
本月抽查 31 份病历进行质控，甲级病历率达到 93.5%， 乙级病历率 6.5%，无丙级病历。
一、存在问题： 1.部份病历入院记录中体格检查遗漏主要鉴别体征。 2.个别病历中方案依据不足。 3.修改医嘱未记录分析。 4.围手术喷香器期抗菌素使用不合理。
二、整改措施：
1.骨科外伤手术，感染治病菌以 G+菌为主， 80%为金黄 葡萄球菌， 宜首选青霉素类、 一代头孢唑啉或者对 G-菌也 有一定效果的二代头孢如头孢替安等。
手术预防感染应尽量在手术开始前 2 小时内(最好在半 小时内) 即开始应用主要针对 G+菌的抗生素， 使在手术时达 到最小抑菌浓度以上。
2.各科室要加大病历书写规范力度。
3.提高医务人员自身素质和业务水平，利用晨会交班时 间组织本科医护人员学习，提高医护人员专业理论知识。 篇三：医疗核心制度自查报告及整改措施
医疗核心制度
自查报告及整改措施
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XX-01-30
根据我院关于对医疗核心制度执行情况进行自查自纠 的通知精神，为进一步加强医疗质量、规范医疗行为、防范 医疗风险，建立和完善医疗质量、医疗安全长效机制，我科 于XX 年 1 月30 日在全科开展医疗安全自查活动， 总结如下：
科室总体医疗核心制度的执行情况较好，能够高度重视 医疗质量与医疗安全，注重基础管理和环节管理。实施手术 安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，需转诊病人多 能先联系后转诊，对涉及到多科病人能实行首诊负责制；实 行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规 定进行病例讨论，记录比较规范；科间、院内会诊能按规定 执行，会诊单审签为主治或者主治以上医师，全院性会诊由医 务处牵头负责组织；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报 告程序， 抢救记录能在规定的时间内完成， 抢救登记本齐备， 抢救设备完好并实行“五定”；值班人员在岗情况良好，无 无资质人员上岗情况；交接班内容及书写格式能按照医院要 求执行，对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到 位；注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能 够做点火加热装置到心中有数；科室开展
的各类医疗技术已通过审核批准。 病历书写能按《病历书写基本规范》执行；高度重视医患沟 通， 新入院病人均能填写 《入院时知情告知书》，特殊检查、
特殊、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情允许
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文档来源为:从网络采集整理.word 版本可编辑.欢迎下载支持. 书”；输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关
检查。
在自查过程中， 我们也发现一些小问题。 对于此类问题， 经过科室人员的讨论，提出相应整改方案，归类如下：
一、首诊医师负责制
存在问题： 1.由于门诊患者众多，业务量大，不能每一个 门诊病人都书写病历。 2.因门诊及科室上班人员的调整，首 scop-369诊医师无法对每一位患者负责到底。 3.如属他科疾病，部份 医师未按照要求安排转诊。
整改措施：科室再次重申门诊病历书写的重要性，对于 患者众多、业务量大的情况下，可通过适当限号、增加门诊 医师等方式解决。对于前次就诊未能完成诊疗服务的患者， 优先诊疗。对于转诊患者，首诊医师一定要以负责任的态度 安排患者转诊。对病历不能按规定书写的情况，严格落实责 任。因病历书写不及时或者不书写门诊病历而发生的纠纷一切 责任由个人承担，与个人绩效考核挂钩。
二、三级医师查房制度
存在问题：对于常见病种，科室三级医师查房有时流于 叠衣板形式，内容简单。对住院病人的病史、病情、情况不能 进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实 质内涵，且有的内容雷同。上级医师对查房记录的审签不及 时、不规范；个别病历缺少或者反应不出三级医师查房。
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