1、在非手术胫骨平台骨折的患者中，通过CT图像上关节面间隙和台阶测量的初始骨折位移与功能结果之间有什么关系？ 2、在未经手术的胫骨平台骨折患者中，不进行全膝关节假体置换的原生关节存活率是多少？
背景介绍
叉车防撞UWB胫骨平台骨折可能对患者的活动能力、社交活动和工作能力产生重大影响，适宜的对于减少进行性创伤后关节炎和患者残疾的风险至关重要。胫骨平台骨折位移评估是选择最佳策略的关键，间隙和台阶测量提供了关于骨折位移的信息，在选择手术或非手术时用于临床决策。非手术通常包括几周的膝关节支架或长腿石膏，被认为是微创移位的胫骨平台骨折的一个很好的选择。
经常报道的胫骨平台骨折非手术指征包括关节骨折间隙和台阶小于2mm。然而，Giannoudis在对以往研究的回顾中报道，即使关节间隙和台阶达到10mm，也是可以接受非 手术。节能燃烧机然而，该研究团队不知道任何关于胫骨平台骨折非手术后骨折移位和功能结果的证据，大多数关于胫骨平台骨折的研究主要集中在术后的功能预后。而且，一些研究使用标准X线片来评估骨折位移，然而随着时间的推移，临床决策越来越多地基于CT图像。CT图像已被证明可以提高评估裂缝位移的准确性，对于最小的骨折位移对功能结果的影响似乎没有共识。由于骨折移位的程度对于患者关于手术指征和预后的咨询很重要，因此评估胫骨平台骨折的非手术可以接受多大的间隙和台阶是至关重要的。
因此，该研究团队提出了以下问题：
(1)在非手术胫骨平台骨折的患者中，通过CT图像上关节面间隙和台阶测量的初始骨折位移与功能结果之间有什么关联？
(2)在未经手术的胫骨平台骨折患者中，不进行全膝关节假体置换的原关节生存率如何？
患者与方法
1、参与者：
术前诊断性CT图像和随访至少1年的患者符合纳入条件，在CT扫描中测量的间隙和台阶超过2毫米，是建议手术的指征，有530例患者因胫骨平台骨折接受了非手术，共有46%(445名患者中的203名)的患者参与了研究。
2、基于CT的间隙和台阶测量：
所有膝关节X线片和CT图像均在患者受伤后2周内拍摄，所有胫骨平台骨折均按Schatzker分级和三柱分级进行分类，利用CT图像测量间隙和台阶。间隙定义为骨折碎片沿关节面分离，台阶以垂直于关节面的骨折碎片分离为特征。对每位患者，测量任何轴向、冠状或矢状CT切片上的间隙或台阶的最大值(图1)，评估了测量的初始骨折位移(间隙和台阶)与功能结果之间的关系。
压力表接头图1：骨折位移的测量结果显示在(A)冠状面(间隙3.7 mm)和(B)矢状面(间隙3.8 mm)视图中。
3、临床结局：
所有符合条件的患者被要求完成标准化的膝关节损伤和骨关节炎结果评分(KOOS)问卷，此
外，患者还被问及是否接受了全膝关节假体置换术。KOOS是一份经过验证的问卷，由五个分量表组成：症状、疼痛、日常生活活动(ADL)、运动和娱乐功能以及与膝关节相关的生活质量(QOL)。KOOS五个分量表的最小临床重要差异(MCID)为：症状= 11，疼痛= 17，ADL = 18，运动= 13，生活质量= 16。
4、主要和次要研究结果：
∙该研究团队的主要研究目标是评估胫骨平台骨折非手术后间隙增加和间断是否与较差的功能结果相关。为了达到这一目的，该研究团队重新评估了CT扫描的初始骨折移位(间隙和/或台阶)，并在随访中将这些测量结果与经过验证的患者报告结果(KOOS问卷)联系起来。
∙该研究团队的第二个研究目标是评估在非手术胫骨平台骨折后，膝关节不需要转换为全膝关节假体的生存率。为了达到这一目的，该研究团队在随访中询问了所有患者是否已改用全膝关节假体，并确定了未经手术的胫骨平台骨折患者中原生膝关节的生存率，放置假体后获得的KOOS评分不能包括在分析中。
研究结果
1、骨折移位与功能预后的关系：
∙无论间隙大小(图2)或台阶大小(图3)，非手术均可获得良好的功能结果。
∙间隙小于2mm、2 - 4mm或大于4mm患者的KOOS评分无差异（症状、疼痛、运动、生活质量）。
∙台阶小于2mm、2 - 4mm或大于4mm患者的KOOS评分无差异（症状、疼痛、运动、生活质量）。
图2：代表功能结果的KOOS亚量表根据关节间隙大小分为三个亚组，平均KOOS评分在亚组之间没有差异。 测量空间
图3：代表功能结果的KOOS亚量表根据关节台阶的大小分为三个亚组，平均KOOS评分在亚组之间没有差异。
在校正了潜在的混杂因素(包括年龄、性别、BMI和涉及的列数)后，线性回归分析显示，4毫米以下的间隙或台阶与KOOS评分之间没有关系，这适用于KOOS的五个子量表。超过4毫米的台阶与较低的症状评分（p = 0.04）和生命质量评分（P = 0.02)相关。
2、转换为全膝关节假体：
5年的膝关节存活率为97% (95% CI 94% ~ 99%)，3%(203例中的7例)的患者改用全膝关节假体。这些患者的平均年龄为63±3岁，平均差值为1.7±1.4 mm，平均差值为2.3±0.9 mm。7名患者中有4名患者已经患有中度(Kellgren-Lawrence 3级)，7名患者中有3名患者在受伤时的X光片上已经存在轻度(Kellgren-Lawrence 2级)骨关节炎，全膝关节假体的适应证为进行性创伤后骨关节炎(Kellgren-Lawrence 4级)。
讨论
郑子岳非手术被认为是微创移位胫骨平台骨折的良好选择，然而，对于应该推荐非手术的最大间隙或台阶没有共识。该研究团队评估了一组非手术的胫骨平台骨折患者，并在平均随访6±3年后将CT测定的骨折移位与功能结果进行了相关性分析，微创移位胫骨平台骨折非手术后的患者一般情况良好。该研究团队发现，增加间隙和台阶达到4mm的骨折位移并不会导致较差的功能结果。膝关节的存活率很高，不需要进行全膝关节假体的移植。基于这些研究结果，该研究团队认为有间隙和移位达4mm的胫骨平台骨折可以非手术。
1、局限性：
∙该研究团队承认无应答偏倚是横断面研究设计中固有的，其原因是随访和不参与的丢失。该研究团队试图通过接近所有符合条件的患者来降低选择偏倚的风险，无反应分析显示有应答者与无应答者在性别和骨折间隙方面仅有微小差异，这并不影响该研究团队的结果。在该研究人中，由于这些亚组的患者数量有限，应谨慎解释超过4毫米的间隙和台阶的结果。
∙另一个限制是随访时间的跨度变化，穿戴式步态分析仪从1年到15年(平均6±3年)，这也是横断面研究设计所固有的，但不影响该研究的结果。在20年或30年的随访后，空白和中断的临床结局仍然未知。因此，该研究团队的研究结果适用于中期随访，但不适用于长期随访。
∙本研究没有评估患者短期预后的前瞻性纵向数据，如重返工作或运动的时间，这些信息对于积极、高需求的患者在临床决策方案时非常重要。
∙本研究不包括间隙或台阶所在的胫骨平台区域(可能使用骨折图)。该研究团队试图这样做，但发现这是不可能的，因为区域很难正确定义，骨折线通常涉及多个区域。该研究团
队认为，精确定位裂缝位移可以保证三维裂缝评估，该研究团队不认为这一局限性影像了该研究关于间隙和台阶与功能结果之间关系的发现，因为骨折位移评估是根据临床实践进行的。
2、骨折移位与功能预后的关系：
由于骨折移位对确定手术指征和预后非常重要，该研究团队评估了初始骨折移位(间隙和间断)与患者报告预后(KOOS)之间的关系。该研究结果显示，在CT图像上测量到的骨折间隙和台阶达4mm，对于考虑非手术微创移位的胫骨平台骨折的患者，可能会带来良好的功能结果。在间隙增加和台阶达到4毫米的亚组之间，没有发现功能结果的差异，这意味着任意2毫米的间隙或台阶极限可以重新定义。对于何种程度的骨折移位可以作为非手术微创移位胫骨平台骨折的依据存在很大争议。
据该研究团队所知，经常报道的2毫米间隙和台阶的限制是随意的，似乎是基于X线片而不是CT，并没有得到近期研究的临床证据的支持。一项关于胫骨平台骨折移位的研究，重点是手术后残余间隙和台阶的影响。然而，关于残余骨折位移的结果不能自动转化为关于初始骨折位移的临床建议。关于胫骨平台骨折非手术后的初始骨折位移和功能结果
的研究有限，根据最近的指南，骨折位移小于2mm的患者应选择非手术。然而，这些指南没有具体说明2毫米的限制是否适用于间隙和台阶，也没有说明应该使用哪种成像方式来评估间隙和台阶。
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