摘要：目的 探讨吻合血管的胸脐皮瓣修复下肢巨大软组织缺损围手术期的护理方法。方法 对23例下肢大面积皮肤软组织损伤行脐旁皮瓣带蒂转移移植术，并在围手术期给予心理护理、健康教育，病情观察及功能康复指导。结果： 23例患者除2例出现静脉回流障碍，经及时与精心护理，均痊愈出院。结论：对下肢巨大软组织缺损胸脐皮瓣带蒂血管吻合修复术患者给予严密观察，及早发现和处理皮瓣术后血运障碍是手术成功的关键。 关键词：胸脐皮瓣；下肢；软组织缺损；血液循环；围术期护理
Abstract Objective: To explore the perioperative nersing methods in the treatment of large area defects of skin and soft tissue of lower extremity repaired by thoraco-bumbilical pedicle flaps. Methods:23 cases of the large soft tissue defects on the lower extremity were repared with vascular thoraco-bumbilical flaps. The careful perioperative nersing care, health education, close observation and functional fehabilitation guidance were given to the patients.Rescults: All patients were cured; two of them were given timely treatment and careful nursing care because of venous reflux disorder and were finally cured. Conclusin: Cl
ose observation,early detection and treatment of blood supply obstacle is the key to success of the operation in the treatmen of large area defects of skin and soft tissue of hand repaired by thoraco-bumbilical pedicle flaps.
Key words thoraco-bumbilical flaps; lower extremity; soft tissue defect;blood circulation; perioperative nersing.
随着显微外科技术的不断提高，游离皮瓣技术的运用也越来越广，特别是胸脐皮瓣具有部位隐蔽又不牺牲肢体主干血管，血管蒂较长的特点[1]，已成为软组织缺损的首选皮瓣之一。术后高质量的护理措施是皮瓣成活的重要保证，我科自2005-2008年共行吻合血管的胸脐皮瓣修复下肢巨大软组织缺损23例，取得良好疗效，现将护理措施总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组共23例，男性19例，女性4例，年龄17-51岁，平均顶空瓶33.5岁。致伤原因：道路交通伤11例，挤压伤7例，电击伤瘢痕挛缩3例，烧伤2例。手术时间：急诊修复15例，择期修复8例。
修复部位：胫前14例，足背6例。皮瓣移植后供区直接缝合者20例，供区植皮者3例。移植皮瓣与患侧胫前动、静脉吻合者16例，与胫前动脉 ，小隐静脉吻合 5例，与胫后动、静脉吻合2例。
1.2手术方法
先行抗休克，全身情况稳定后行急诊清创术。全身条件差或患肢局部皮肤坏死界限不明显，不必强求急诊皮瓣手术，可择其再行手术。麻醉后上气囊止血带，彻底清创、清除污物及坏死组织，骨折予以内固定，断裂肌肉与以修复。近端局部游离出胫前、胫后动脉、静脉或足背动脉静脉备用。取胸脐皮瓣，采用腹直肌联合的胸脐皮瓣。以脐和肩胛下角的连线为轴线作长斜形标记，先在脐外下方约3cm处至腹股沟韧带内2/5与外3/5的交点作切口，游离腹壁下血管，向上游离时包括部分腹直肌，再由皮瓣远端自深筋膜深层向脐部游离。皮瓣切取面积7cm×11cm-23cm×42cm。游离皮瓣断蒂后将皮瓣移植与创面，并行血管吻合。
术后常规应用抗炎、抗凝、抗感染1周 ，患肢抬高并用烤灯照射保暖。
2、结果
经随访2-36月，23例皮瓣全部成活，质地良好、外观满意。患指骨折恢复良好，膝踝关节功能无明显障碍，功能恢复满意。2例皮瓣远端部分坏死，予以换药修复。
3 临床护理
3.1术前护理
3.1.1心理护理
下肢大面积缺损患者不仅存在这肢体功能方面的缺陷，而且有严重的心理精神因素。再者对相关知识不了解而产生焦虑恐惧心理，担心手术失败，怀疑手术的恢复效果。在具体的护理过程中我们采取了以下措施：主动向患者及家属说明术前常规准备的内容，简要介绍病情、手术方法、预后情况及有益于患者的护理和医疗信息，使患者做到心中有数，避免患者对疾病及手术的不了解而产生不必要的恐惧。说明不良情绪可引起皮瓣血管痉挛甚至坏死，反之乐观情绪主动配合会提高效果，从而使患者克服不良心理，主动配合手术。向患者提供以往手术成功患者的图片，使患者增强信心。
3.1.2皮肤护理
本组23例患者既有急性损伤，又有长时间软组织缺损经久不愈患者，皮肤大面积缺损合并血管、神经、肌腱、骨骼外露，伴有脓、血性分泌物，给皮肤准备造成很多困难。创面呈重中度感染的急诊患者，用3%过氧化氢溶液、生理盐水及0.1%苯扎溴铵反复冲洗创面，术前在连续硬膜外麻醉或腰麻下再用软毛刷蘸肥皂水反复刷洗伤口周围皮肤，将污染创面变成相对清洁创面。慢性感染患者积极给予外科换药，保持创面清洁，待感染控制后再行手术。术前注意保护供区皮肤和血管。
泥浆护壁成孔
3.1.3一般护理
协助做好各项检查，指导患者床上大小便，以适应术后卧床的需要，劝其戒烟 。告知患者保持体位的要点，对不良睡眠习惯的患者予以纠正。
3.2术后护理
3.2.1术后一般护理
术后将患者安置在清洁、安静、舒适、空气新鲜的病房中，空气喷雾消毒2次/日，室内温度保持在23℃-25℃，湿度50%-60%。在冬季用40W-60W移动UPS加罩烤灯在受皮区局部加温，灯
距30-40cm。利用光和热的作用改善微循环。患肢放置于高于心脏10cm水平并制动，便于静脉回流，减轻局部组织水肿。保持病室内无烟，因香烟中的尼古丁易引起吻合血管痉挛与栓塞，降低血液中含氧量，导致手术失败。
3.2.2生命体征监测
由于手术时间较长，创面较大，术后抗凝药物的应用，加之胸脐皮瓣切除后腹部皮肤缝合较紧，限制了患者的呼吸运动，术后给予低流量吸氧24-48h。密切观察生命体征，每小时监测1次，平稳后每4h监测1次。及时补充血容量，避免心搏出量减少、周围血管收缩，影响移植皮瓣的血供和再植组织的存活。
3.2.3动脉危象的观察及护理
吻合血管的游离皮瓣移植术后血管危象一般发生在术后72h，术后24h尤其多见，若不及时处理或处理不当将导致皮瓣坏死[2]。术后应特别注意观察皮瓣泽、温度、肿胀程度、毛细血管充盈时间，综合分析皮瓣血运。术后3天内用电子指温仪每小时测量1用电监控次皮瓣温度，观察毛细血管回充盈情况，3天后 改为每2-4h去离子水机器观察1次，并与健侧肢体对照 。正常的皮瓣
颜应红润，一般术后2-3h皮瓣温度比健侧低1℃左右，以后随着血液循环的改善和侧支循环的建立，皮温逐渐升高至与健侧相等或略高，泽较健侧相同或稍红于健侧，局部轻微肿胀常与术后3-7天逐渐消退。若低于健侧4-5℃或更低，且皮瓣变为苍白，毛细血管反应消失，用拇指指腹触摸时张力低，说明动脉痉挛供血不足或栓塞[3]。亦可用多普勒血流仪一步步确诊。本组2例发生动脉危象，立即松解包扎敷料，保暖、肌注。30min后，1例学循环改善，另1例行手术探查证明为动脉血栓，清除血栓后重新吻合动脉。经以上处理后，2例全部成活。
3.2.4静脉危象的观察与护理
静脉危象临床表现为皮瓣温度低，变为暗红、暗紫或紫灰，皮瓣张力明显增高、肿胀明显，创缘出血活跃、毛细血管反应加快或出现张力性水疱，说明静脉回流障碍，当皮肤出现大片或全部案子时，说明静脉完全栓塞，应及时查明原因进行处理[4]。本组有7例术后24-72h发生静脉危象。处理：立即松解包扎敷料，太高患肢，向心方向轻轻按摩。怀疑皮瓣下有血肿压迫是可间断拆开数针缝合线，清除积血或血肿，同时保暖、肌注，并用生理盐水9ml加肝素钠注射液6250U静推1次。皮瓣中央切口放血，防止破坏主要动脉至贫血或失血性休克；皮瓣“观察窗”禁用碘酒消毒，以免脱碘不彻底，与静脉危象混淆；本组有4例远端出现水疱，于皮瓣远端创缘间断拆除缝合线数针，放出少量淤血；随着血液循环的改善，小的水疱可自行吸收，较大的水疱可用无菌注射器抽吸渗出液，切勿将水疱表面皮肤撕掉而增加感染机会。经上述处理，本组有6例1周后皮瓣成活，1例9天后成活。其中3例远端部分坏死，面积小于15%，经换药后治愈。
3.2.5功能锻炼
手术当天避免过多活动，对于下肢手术患者术后第1天指导进行双上肢活动，第2天指导患者进行踝关节的背伸和旋转活动，以及足趾的活动，每次5-10min，3次/d，第3天指导患者
进行大腿股四头肌的等长收缩，每次10-15min，2次/d，协助锻炼肌张力[5]。术后1周皮瓣成活后，指导患者坐起、下床活动，开始训练患肢功能。足底移植皮瓣患者下地活动时穿宽松、软底拖鞋，在他人的搀扶下行走。方法应循序渐进、准确 ，以患者耐受为准。教会患者训练及保护皮瓣的方法，防止烫伤及冻伤。
4 讨论
脐旁皮瓣的特点是可切取面积大，血管蒂长、血管口径粗，解剖恒定、血供丰富；供区在躯干，部位隐蔽，多可拉拢缝合而不用纸皮；患者体位舒适，皮瓣质量好，富有弹性；远期并发症少。这些特点显示脐旁皮瓣适用于来修复四肢大面积的皮肤软组织缺损。与四肢供区、皮瓣相比，它有不损伤肢体主干血管，对功能及外观影响小，患者容易接受等优点。
同时由于此皮瓣面积大、血管蒂长、手术难度大等特点，对临床护理工作要求更高。护理人员必须有系统的专业护理知识和临床工作经验，具有极强的责任心和观察能力，及时发现和报告血管危象。做好围手术期的心理护理，而后期帮助和指导康复训练与患指功能恢复程度密切相关。因此患者手术的成功与正确的护理工作息息相关。
参考文献
[1] 范启申. 胸脐皮瓣的解剖与临床应用[J]. 中华显微外科杂志, 1987, 3(10):129.
[2] 何晓真.实用骨科护理学[M]. 郑州: 河南医科大学出版社, 2002:453
[3] 徐晓娇. 皮瓣移植修复围手术期的护理[J]. 护士进修杂志, 2009, 24(13):1198
[4] 吕宏燕, 周晓华, 叶瑜娜.胸脐皮瓣游离移植修复四肢大面积软组织缺损患者的护理[J]. 护理学报,2009,16(28):39
[5] 杨华, 张洁萍, 董文君等. 1例桥式交叉游离背阔肌皮瓣移植术的围手术期护理液晶白板[J]. 中华护理杂志,2005,40(8):584
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