发表时间：2018-06-29T14:16:44.437Z 来源：《医师在线》2018年3月下第6期作者：郑巧
[导读] 经过1个月的与护理，患者恢复良好，康复出院。
（四川大学华西医院甲状腺乳腺外科乳腺外科；四川成都610041）
摘要：总结1例甲状腺乳头状癌患者行喉返神经修复及气管切开术后合并食管瘘的护理。在做好患者术前准备的基础上，密切观察患者生命体征，尤其是呼吸变化，加强营养支持，进行个性化人工气道及伤口管理，预防出血及感染等并发症的发生，全程给予心理支持和健康指导。经过1个月的与护理，患者恢复良好，康复出院。
关键词：甲状腺乳头状癌；喉返神经修复；气管切开；食管瘘；护理
2017年10月我科收治1例甲状腺乳头状癌伴双颈淋巴结转移、上纵隔淋巴结转移及气管、食管压迫的患者，由于肿瘤较大，且侵犯双侧喉返神经，术中行喉返神经修复术及气管切开，术后8天发现合并食管瘘。经过20余天的精心及个性化护理，取得较好效果，患者无感染征象，瘘道愈合。现将护理体会报告如下。oled tft
1 病例介绍
患者，女，64岁，因“发现颈部包块4年”收入院，颈部彩超提示：甲状腺右叶几乎被大小约60*37*40mm的弱回声团占据，边界不清，形态不规则，甲状腺左侧叶查见数个弱回声结节。颈部CT增强扫描示：甲状腺右侧叶不规则增大并见稍低密度肿块影，部分突向甲状腺轮廓外右侧颈部胸锁深面，截面4.6*3.8cm，扫描呈不均匀强化。甲状腺右叶穿刺涂片示：乳头状癌伴桥本氏甲状腺炎。左颈根部淋巴结示：甲状腺乳头状癌转移，BRAF+,TERT-。术前诊断为：1、甲状腺右叶乳头状癌伴双颈部淋巴结转移、上纵隔淋巴结转移及气管、食管压迫；2、高血压2级（中危）。
樱桃采摘机患者于2017年10月15日在全麻下行“甲状腺全切+双侧中央区淋巴结清扫术+双颈侧区功能性淋巴结清扫术+甲状旁腺自体移植术+术中喉返神经探查监测术+右侧喉返神经吻合+气管切开术”。术中发现双侧中央区肿大质硬淋巴结部分融合，均侵犯双侧喉返神经并与双侧神经致密粘连。右侧喉返神经无法保留，切除被肿瘤浸润段长约2cm，予移植一段皮神经行端吻合，小心分离与左侧喉返神经致密浸润的左侧中央区淋巴结后，左侧喉返神经信号明显下降，术中行气管切开。气管切开处接一次性气管导管，3天后于10月18日更换为金属导管。术中安置鼻胃管，行肠内营养。术中于颈部安置5根引流管接一次性低负压吸引器。安返病房后，中央区两根引流管接中心持续负压，负压控制在0.03-0.05mPa。术后6天口服亚甲蓝，引流管未见渗出，拔出鼻胃管；术后8天再次口服亚甲蓝见中央区引流管引流出淡蓝液体，考虑食管瘘。给予输入卡文，补充电解质，补钙，化痰等对症。患者于11月1日出现寒战、高热。体温升高在38.1~38.8℃，急查白细胞11.89×109/L，中性分叶粒细胞百分率90.9%，
血培养结果示无细菌及真菌生长，急诊胸部CT检查示：双肺下叶少许实变影，可见支气管影散在斑片、条索及实变影。考虑感染，给予头孢呋辛钠抗炎，2天后体温正常。患者术后11天颈部血浆引流管引流量每日低于25ml/根。予11月2日口服亚甲蓝后无渗出，嘱患者流质饮食，给予瑞代口服。患者偶有咳嗽，但未再发热。于11月9日拆线、拔除引流管，自诉无气紧、无四肢麻木抽搐、伤口无渗出，带气切管出院。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 健康教育解释术中安置鼻饲管的原因，因其肿瘤包块大、浸润范围广，安置鼻饲管后术中能够更好的区分食管与气管，扩大医生手术中的视野。如果术后患者禁饮、禁食，鼻饲管能够提供营养通道。打消患者顾虑的情绪，争取患者与家属的配合。微机消谐装置umg92
2.1.2 心理护理患者病程时间长，家庭经济负担大担心手术后自身愈合状况及医疗开销，责任护士多与家属与患者交流，增加彼此间的信任，耐心讲解围手术期注意事项消除患者对手术的担忧和恐怖。
2.2 术后护理
2.2.1 预防出血出血是甲状腺术后最严重的并发症。患者进行了双侧中央区淋巴结清扫加双颈侧区功
能性淋巴结清扫术，手术范围大，时间长，并且进行了气管切开，术后安返病房后，由每班的高年资护士进行重点观察。严密监测生命体征及血压，重点观察手术区域有无渗血，引流管有无折叠及引流液的颜、性状、量。调节中心持续负压的压力在0.03-0.05mPa，保证能够有效吸引，促进皮瓣与颈部组织的紧密贴合。同时，持续负压吸引下随着伤口周围的瘢痕形成及肉芽的生长可使食管瘘口闭塞，间接的对食管瘘口加压、堵塞[1]。遵医嘱指导降压药的服用，控制血压在正常范围波动，防止因为高血压引起的头痛、出血。
2.2.2 喉返神经修复后护理声音嘶哑、呼吸困难是喉返神经损伤后常见且严重的并发症[2]。患者术中右侧喉返神经切除修复，左侧喉返神经信号下降。为防止双侧喉返神经损伤引发呼吸困难，故行预防性气管切开。术后应密切观察患者的呼吸的频率，以防突发性呼吸困难而导致窒息，该患者术后呼吸频率维持在19~23次/分。同时为了有利于神经、呼吸肌的恢复，术后早期要禁食、禁饮，主要靠肠内和肠外营养。这个时期患者应控制喉体运动，尽量减少吞咽动作[3]。待能够进食后，嘱患者先练习吞咽动作，逐步吞咽唾液，流食少量多餐，循序渐进。
2.2.3 人工气道护理患者早期安置的是一次性气管导管，由每班护士制定气囊充气、放气时间表，班班交接。一般气囊充气4小时，放气3分钟[4]。气囊的压力采取最小漏斗技术，维持气囊压力不超过2kPa。予气管切开处持续低流量吸氧3升/分。鼓励患者自主咳嗽，遵医嘱采取硫酸特布他林加布他奈德混悬液各2ml雾化吸入，一天三次。因为患者主动咳嗽困难，人工吸痰时插管的深度不宜超过气管
插管的长度，吸痰时后退吸痰管0.5cm ，放松负压，吸引压力为控制在0.03mPa以内，减少气管黏膜损伤[4]。吸痰时间1次不超过15S，痰多时不宜一次吸净，吸痰与吸氧交替进行，2次吸痰时间间隔大于30min。但一般情况下主要根据痰量来决定，吸痰时同时应仔细观察分泌物的量、、性状及气味等，并作好记录。术后三天患者更换成金属套管，一天三次进行气管套管煮沸消毒，必要时一天四次。
2.2.4 气管切开处护理妥善固定人工气道，根据患者颈项的大小随时调整金属套管系带的松紧，防止因为人工气道的移动或者脱落造成的气管内膜充血、水肿、坏死。更换床单、衣物的时候，用手托起患者的颈项，避免患者伤口过度的牵拉。换药动作轻柔，严格无菌技术操作。因为患者带管时间长，换药时发现气管切开处被金属导管压迫、摩擦，用凡士林油纱布先行覆盖取得显著效果。每日换药后使
用湿润纱布覆盖金属导管外层以保持气道湿润，保持室温在18～20℃，湿度60％～70％，防止气温过干导致患者的咳嗽及坠积性肺炎。
2.2.5 营养支持患者因为气管切开、食管瘘，其禁食时间长，因此，需适时监测患者的营养指标，该患者术后三天复查白蛋白为31g/L。请营养科会诊，由营养膳食科统一配送营养液，250ml管喂，一天4次。管喂时采取坐位、半坐位或抬高床头30°~45°的半卧位以防返流，结束后再维持此体位30分钟。营养液温度保持在38℃~40℃[5]。保持鼻饲管的通畅，定时挤压鼻饲管，防止胃反流引起的堵塞。患
者术后6天拔出鼻饲管改为肠外营养，输入卡文、钾等维持患者营养及电解质平衡。良好的营养状况可促进食管瘘口的愈合，加快患者的康复。但是营养液浓度高，输入时间长，所以需对患者进行静脉血管的保护。由远心端向近心端选取弹性好、粗、直的血管，建立两个通
道，适时替换。
2.2.6 预防感染患者手术伤口大，术后换药注意严格的无菌技术。保证负压引流器和一次性负压引流瓶的完整性及有效性，更换操作时严格消毒防止伤口的逆行感染。患者因为食管瘘禁食时间长，又安置了鼻饲管，口腔易滋生细菌及产生口气等不适。每日2次用生理盐水或者益口进行口腔护理，动作宜轻柔，保证口腔的清洁、舒适，防止口腔感染。患者拔出胃管后，指导患者用软毛牙刷自行口腔清洁。清洁的过程中动作幅度不宜过大，防止误吸引起的呛咳及过度牵拉导致的气管导管脱落。
2.2.7 下肢静脉血栓的预防血流缓慢是下肢静脉血栓发生的高危因素之一，长期卧床加剧了下肢静脉血栓的可能，该患者因为气管切开、术后疼痛以及安置的中心负压限制了下床活动的时间和范围。初期帮助患者在床上加强踝关节、膝关节的屈、伸，旋内、旋外，每4h一次，每次10min，后期鼓励患者在床旁活动，自行刷牙、洗脸。每天监测患者全身有无出血点，每周查血监测患者凝血功能。患者在住院期间没有发生血栓。
人才库管理
2.2.8 压疮的预防该患者年纪大，连续卧床时间长，且术后三天查白蛋白为31g/L，提示轻度的营养不
良；术后患者发生高热，全身出汗潮湿；患者被迫卧位，肩胛、骶尾部突出明显。给予Briden评分为16分，提示低度危险。肩胛、骶尾处皮肤压之褪，为预防压疮的发生，班班对患者皮肤进行交接，并随时协助患者翻身，用枕头让患者采用改良式变换体位：左侧30°～45°→半卧位→右侧30°～45°，以减轻肩部与骶尾部的局部受压。该患者住院期间未发生压疮。
2.2.9 心理支持患者行气管切开以后加上不认字，无法书写，交流上的困难给患者带去了极大的心理负担。因此，我们在平时的操作中慢慢去理解患者的意愿，态度温和、动作轻柔，向患者解释气管切开，安置胃管的原因，慢慢疏导患者不安的情绪，并且鼓励家属一同参与患者的术后康复，介绍我们科室类似的成功案例，增加患者战胜疾病的勇气和信心。在家属大力支持和护士耐心宣导下，患者积极勇敢配合，使其在院期间情绪稳定，获得良好效果。
2.2.10 出院健康指导患者病情稳定后需带气切管出院，待能顺利堵管才考虑拔管，其时间约为3-6月，因此，仔细全面的出院宣教可以使患者在家也能得到很好的照料，预防感染的发生。由责任护士详细向家属讲解消毒气管导管的方法和安置金属内导管的步骤。嘱咐患者及家属，注意保暖预防感冒。拆线后一周，即可开始做颈部的功能锻炼。向患者及家长讲解甲状腺素替代、高血压药的重要性，指导正确服药的方法，培养患者自觉服药的习惯。指导患者的正确饮食。定期接受电话随访及门诊复查。
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临床中甲状腺癌患者行喉返神经修复及气管切开术合并食管瘘的病例比较少见，其愈合过程漫长。该患者在科室医护人员和家属的共同努力下，通过个性化的人工气道管理和有效措施预防了并发症的发生，取得了良好的效果，顺利出院。同时，也为今后类似病例的护理提供了良好的借鉴。
参考文献：
开关柜测温装置[1]李晓曦.甲状腺术后呼吸困难的处理[J].中华普外科手术学杂志( 电子版)，2013，7（4）：258 -260.
[2]余蓉，辜德英. 喉返神经修复重建术的围手术期护理[J].华西医学，2009，24(1):193- 194.
[3]王莉.气管切开术后气管食管瘘的护理[J].护士进修杂志，2009，24（24）：2290 -2291.
[4]杨颖，杨津安.1例气管切开并发气管食管瘘的护理[J].现代护理，2006,12(3):257.
[5]余梅.肠内营养的临床应用进展[J].护理研究,2004,18(20):1787 -1788.
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