下胫腓前韧带加强修复下胫腓联合不稳定
周金华;燕晓宇;夏荣刚;安智全;罗从风;柴益民
气体混合器【摘 要】目的 探讨下胫腓前韧带(anterior-inferior tibiofibular ligament,AITFL)修复加强技术下胫腓联合不稳定的临床疗效.方法 将2012年3月至2015年12月收治的155例合并下胫腓不稳定踝关节骨折患者,随机分成两组:a)AITFL修复加强组,共77例,解剖修复 AITFL,并用带线锚钉进行加强;b)螺钉组,共78例,采用标准的下胫腓螺钉进行固定.对比观察两组的下胫腓复位不良率、下胫腓再分离、疼痛、Olerud-Molander踝关节功能评分,以及可见的医疗费用.结果 两组患者均顺利愈合.术后3d内CT扫描显示,下胫腓复位不良率在 AITFL组和螺钉组分别是2.6%(2/77)和23.1%(18/78).后期 AITFL组未发生下胫腓再增宽,螺钉组下胫腓再增宽率为8.9%(7/78).术后3个月、6个月、12个月随访时,AITFL组 Olerud和 Molander踝关节骨折评分系统(Olerud-Molander ankle score,OMAS)功能评分均高于螺钉组,差异有统计学意义.AITFL组均无需二次手术,而螺钉组全部再取出,平均可见医疗费用 AITFL组低于螺钉组.两组患者术后均无严重并发症发生.结论 对后踝骨折固定后以及无后踝骨折但下胫腓后韧带未完全断裂的病例,对遗留的下胫腓不稳定,AITFL修复加强术可替代下胫腓螺钉,取得可靠的稳 定性和满意的临床结果,并具有下胫腓复位质量高、操作简单、损伤小、功能恢复快和无需二次手术等优点.%Objective To explore the clinical effect of the anterior inferior tibiofibular ligament(AITFL) repair technique with augmentation in the treatment of inferior tibiofibular joint instability.Methods From March 2012 to De-cember 2015,a total of 155 patients with ankle fractures with inferior tibiofibular instability treated in our hospital were randomly divided into two groups.There were 77 cases in AITFL repair with augmentation group treated with anatomi-cal repair of AITFL and augmentation with an anchor.There were 78 patients in screws treatment group underwent standard screw fixation.The fraction defective of inferior tibiofibular joint reduction,inferior tibiofibular re-diastasis,an-kle pain,Olerud-Molander ankle function score,and visible medical costs were observed.Results Fractrues in both groups successfully healed.CT scan showed fraction defective of inferior tibiofibular joint reduction were 2.6%(2/77) and 23.1%(18/78) in the AITFL group and screw group,respectively.In the later follow-up,no patients had significant re-diastasis of inferior tibiofibular joint in AITFL group,while re-diastasis happened in 8.9%(7/78) patients in screw group.At 3 months,6 months and 12 months aft
er operation,the results of OMAS in AITFL group were higher than that in screw group,and the difference was statistically significant.No patients needed secondary surgery in AITFL group.But all patients underwent screw removal in screw group.The average visible medical expense of AITFL group was lower than that of the screw group.There was no serious complication in both groups.Conclusion To treat inferior tibiofibular joint instability in cases of posterior malleolus fracture fixation and incomplete rupture of the posterior tib-iofibular ligament without posterior malleolus fracture,the technique of AITFL repair with augmentation could be used as a alternative to the inferior tibiofibular screws fixation,and it could be obtained a reliable stability and satisfactory clinical results.In addition,other advantages of the technique included the good tibiofibular joint reduction,simplicity of operation,less damage,quick function recovery and no need for secondary surgery.
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【期刊名称】《实用骨科杂志》钢帘线
【年(卷),期】2018(024)003
【总页数】4页(P219-222)
【关键词】下胫腓前韧带;修复加强技术;下胫腓联合不稳定;下胫腓螺钉
【作 者】周金华;燕晓宇;夏荣刚;安智全;罗从风;柴益民
【作者单位】江苏省溧阳市人民医院,江苏 溧阳 213300;上海交通大学附属第六人民医院,上海 200233;上海交通大学附属第六人民医院,上海 200233;上海交通大学附属第六人民医院,上海 200233;上海交通大学附属第六人民医院,上海 200233;上海交通大学附属第六人民医院,上海 200233
【正文语种】中 文
【中图分类】R683.42
踝关节骨折临床上多见，约10%可伴发有下胫腓联合损伤[1]。在骨折固定后，部分病例仍遗留下胫腓不稳定，处理不妥，易造成踝关节不稳，导致创伤性踝关节炎发生[2]。目前，其标准方法仍是螺钉固定，但存在限制下胫腓联合生理微动活动而影响踝关节活动、
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螺钉断裂、疼痛、二次取出等并发症。为此，笔者自2012年3月至2015年12月采用下胫腓前韧带修复加强技术骨折固定后遗留的下胫腓不稳，旨在获得一种生物力学固定，以恢复下胫腓的生理稳定性，避免静态固定带来的并发症，与下胫腓螺钉固定相比，获得了满意的临床疗效，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 病例纳入标准：a)2012年3月至2015年12月连续收治的患者；b)新鲜的合并下胫腓不稳定的踝关节骨折；c)闭合性骨折，不合并血管、神经损伤；d)至少获得12个月以上随访。病例排除标准：a)病理性骨折；b)陈旧性骨折；c)开放性骨折。
155例患者纳入本研究。其中男78例，女77例；年龄为16～75岁，平均(41.1±6.4)岁。骨折根据Lauge-Hanson分型标准：旋后外旋(supination external rotation，SER)型79例，旋前外旋(pronation external rotation，PER)型76例。根据患者次序交替入组，将其分为AITFL组和和螺钉组。AITFL组77例，男36例，女41例，年龄16～72岁，平均(42.2±7.2)岁；骨折根据Lauge-Hanson分型标准，SER型37例，PER型40例。受伤至接受手术时间为1～8 d，平均4.5 d。螺钉组78例，男42例，女36例，年龄18～75岁，平均(40.
7±6.2)岁；骨折根据Lauge-Hanson分型标准，SER型42例，PER型36例。受伤至接受手术时间为1～9 d，平均4.9 d。两组患者性别、年龄、骨折分型、受伤至接受手术时间等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获得上海交通大学附属第六人民医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。
1.2 手术方法 采用椎管内麻醉或气管插管静脉全身麻醉。麻醉满意后扎气囊止血带，常规消毒铺单。采用侧卧位的漂浮体位，先健侧卧位，手术探查后踝骨折和下胫腓后韧带损伤情况(本研究中无后踝骨折病例术中探查未发现有下胫腓后韧带完全断裂，损伤主要表现为挫伤或部分撕裂)，然后复位固定后踝及外踝骨折，后踝用小“T”形钢板或空心螺钉加或不加垫片固定，腓骨下段骨折复位后以外踝解剖钢板或重建钢板内固定。对于合并内踝骨折的患者，再仰卧位复位固定内踝骨折，内踝以空心螺钉加或不加垫片固定。骨折固定完成后行应力试验(外旋应力试验和拉钩试验)来检查下胫腓的稳定性，以下胫腓分离在透视或直视下增加大于2 mm作为判断不稳定的标准。
在螺钉组，踝关节中立位，直视下将下胫腓复位，并辅以点式复位钳辅助临时固定，在踝关节水平间隙上方2～3 cm处，自腓骨后外侧，平行于胫距关节面且向前倾斜25°～30
°方向置入1～2枚3.5 mm皮质骨螺钉，穿透3层皮质，固定下胫腓。在AITFL组，在胫骨前外侧的Chaput结节处，置入1枚带线锚钉，确认其牢固性，将线的尾端穿过钢板远端韧带止点相对应部位的螺钉孔或于腓骨远端用1.5 mm克氏针钻的小孔，并备打结，锚钉线的方向与下胫腓前韧带的方向相符(见图1)，将踝关节置于中立位，直视下将下胫腓解剖复位，将锚钉带线打结，固定下胫腓，确认下胫腓的稳定性，再原位缝合断裂的AITFL。
1.3 术后处理与随访 两组患者在术后均不采用外固定，在第2天即可允许活动，术后6周可允许患者进行部分负重功能锻炼，术后3个月正常负重行走。在螺钉组，所有患者术后8～12周拆除螺钉。在术后6周、3个月、6个月和1年时进行门诊随访。
1.4 观察指标 所有患者在术后3 d内均行X线摄片和CT扫描，观察和比较两组患者下胫腓复位不良的发生率；在术后3个月、6个月、12个月随访疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)及Olerud-Molander踝关节功能评分(Olerud-Molander Ankle Score，OMAS)；观察后期下胫腓再增宽的发生情况；观察两者的再手术及可见医疗费用情况。
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