在2016年EULAR[1
]、2017年英国风湿病协会（The British Society for Rheumatology，BSR）[2
]相继发表痛风管理指南之后，新型痛风的相关证据不断出现。2020年ACR发布了新的痛风管理指南。与之前的指南相比，该版指南中更新的观点颇多，共提出42条建议，其中包括16条强烈建议。主要涉及起始降尿酸（urate-lowering therapies，ULT）的指征，药物的滴定方法，伴随预防发作的抗炎药物疗程等，于2020年6月在Arthritis & Rheumatism杂志正式刊出[3
]，现介绍如下，希望能够指导痛风的实际诊疗。 自控温伴热电缆1 起始降尿酸药物的指征以及证据等级
见表1。① ≥1个痛风石、痛风造成的影像学损伤、频繁的痛风发作（≥2次/年）。②选择性建议，起始降尿酸药物的指征是：既往曾经经历过1次以上的痛风发作，但发作频率<2次/年。③对于首次痛风发作的患者，选择性建议起始降尿酸；但选择性建议伴有慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）≥3期，血清尿酸>90 mg/L（540 μmol/L），或者肾结石患者起始降尿酸。④对于无症状的高尿酸血症患者，选择性地建议不要开始降尿酸。
表1
药物降尿酸的适应证
随机对照试验显示，对于无症状的高尿酸血症患者，3年期间新发痛风仅为5%；血清尿酸>90 mg/L（540 μmol/L）的无症状高尿酸血症患者，5年内仅20%出现痛风。因此对于无症状的高尿酸血症患者，降尿酸的获益并未高于花费和风险。
2 对于痛风患者起始降尿酸药物选择的建议
①对于任何起始降尿酸药物的患者，强烈推荐别嘌醇作为所有患者的首选一线药物，包括伴有慢性肾脏病≥3期的患者：证据等级中，强烈推荐；②对于伴有慢性肾脏病≥3期的患者，强烈推荐黄嘌呤氧化酶抑制剂，优于丙磺舒：证据等级中，强烈推荐；③强烈建议别嘌醇和非布司他从低剂量开始，别嘌醇伴有慢性肾脏病≤100 mg/d，对于伴有慢性肾脏病患者需要更低的起始剂量，非布司他≤40 mg/d，然后进行后续剂量滴定，逐渐增加剂量：证据等级中，强烈推荐；④选择性建议丙磺舒从小剂量（500 mg每日2次）开始，并
蚊子网进行剂量滴定，逐渐增加剂量：证据等级中，选择性推荐；⑤强烈建议降尿酸同时预防痛风发作（如秋水仙碱、NSAIDs、泼尼松/甲泼尼龙）。具体的抗炎预防措施需要根据患者情况个体化选择：证据等级中，强烈推荐；⑥强烈建议预防发作应持续3~6个月（不少于3个月），如果患者痛风持续发作，应继续评估并根据需要继续预防：证据等级中，强烈推荐；⑦患者痛风发作并有降尿酸指征时，选择性建议在痛风发作期间开始降尿酸，而不是在痛风发作消退后再开始降尿酸：证据等级中，选择性推荐；⑧强烈建议反对培戈洛酶作为一线：证据等级中，强烈反对。
3 起始降尿酸的时机
见固态高频表2。①当患者出现痛风发作时，提示应该起始降尿酸，选择性建议在痛风发作期开始降尿酸优于痛风缓解期。②目标的策略包括：在所有接受降尿酸的患者中强烈建议，采用药物滴定法，之后根据监测血清尿酸的情况调整药物的剂量直至达到血尿酸靶标。③在所有接受降尿酸的患者中强烈建议，血清尿酸的靶标值是低于60 mg/L（360 μmol/L），而且需要持续低于60 mg/L（360 μmol/L），优于无靶标的。
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表2
给降尿酸患者的建议
4 对服用特定降尿酸药物患者的建议
4.1 别嘌醇：
①对于HLA-B*5801基因阳性率较高的患者（例如中国汉族、韩国、泰国）和非裔患者，选择性建议在开始使用别嘌醇之前检测HLA-B5801基因：证据等级极低，选择性推荐；②选择性建议，不要在所有地区均进行HLA-B*5801等位基因检测：证据等级极低，强烈反对；③对别嘌醇有过敏反应，且无法使用其他口服药物降尿酸的患者，选择性推荐使用别嘌醇脱敏疗法（起始剂量≤100 mg，慢性肾脏病患者采用更低剂量）：证据等级极低，选择性推荐。储酒罐
4.2 非布司他：
对于有心血管疾病病史或有新的心血管事件的痛风患者，在可能并与本指南中的其他建议
一致的情况下，选择性地建议将非布司他改为其他可替代的降尿酸药物：证据等级中，选择性推荐。
4.3 促尿酸排泄药物：
①对于考虑或正在接受促尿酸排泄的患者，选择性建议在促尿酸排泄之前不用检查尿尿酸：证据等级极低，选择性不推荐；②对于接受促尿酸排泄的患者，选择性建议不要进行碱化尿液：证据等级极低，选择性不推荐。
5 改变降尿酸的建议
①对于首次以最大耐受剂量或FDA指示剂量接受黄嘌呤氧化酶抑制剂单一疗法但未达到血清尿酸目标和（或）出现频繁的痛风发作（≥2次/年）或无法解决的皮下痛风石的痛风患者，选择性建议将第一种黄嘌呤氧化酶抑制剂改为其他黄嘌呤氧化酶抑制剂药物，而不是加用促尿酸排泄药：证据等级极低，选择性推荐；②对于使用黄嘌呤氧化酶抑制剂、促尿酸排泄药和其他干预措施均未能达到血清尿酸目标，并且有频繁的痛风发作（≥2次/年）或无法解决的皮下痛风石的痛风患者，强烈建议改用培戈洛酶：证据等级中，强烈推荐；
③对于使用黄嘌呤氧化酶抑制剂、促尿酸排泄药和其他干预措施均未能达到血清尿酸目标，并且没有频繁的痛风发作（<2次/年）以及皮下痛风石的痛风患者，应继续当前降尿酸，强烈建议反对培戈洛酶：证据等级中，强烈反对。
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