内镜下逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）是胆管结石等胆道疾病常用的诊疗手段[1-2]，临床上多在保留患者自主呼吸的静脉麻醉下实施，常采用镇静类药物与镇痛类药物联合应用[3-4]。目前临床上麻醉方案较多且很大程度上可以满足ERCP诊疗过程的需要，但在维持循环和呼吸的稳定性以及减少镇静不良反应的发生方面仍有很多不足[5-6]。本研究拟探讨两种新型麻醉药苯磺酸瑞马唑仑与艾司联合应用于ERCP 麻醉的有效性和安全性。 １ 资料与方法
1.1 临床资料 选择2020年7—9月在滨州医学院附属威海市立医院接受ERCP的患者86例。入选标准：①择期行ERCP；②年龄60～85岁；③美国麻醉医师协会（American anesthesiologist association，ASA）分级为I～Ⅲ级；④体重指数（body mass index，BMI）18～28kg/m2。排除标准：①严重高血压或糖尿病；②冠心病；③合并中枢神经系统疾病；④困
苯磺酸瑞马唑仑联合艾司静脉麻醉在内镜下逆行胰胆管造影术中的临床应用
王晓东1，于明涛1，刘子强1，孟庆伟1，于松杨1，李明颖2*（1. 滨州医学院附属威海市立医院麻醉科，山东威海 264200；2. 首都医科大学附属北京朝阳医院京西院区麻醉科，北京 100043）
摘 要：目的 观察苯磺酸瑞马唑仑联合艾司用于内镜下逆行胰胆管造影术（endoscopic retrogr ade cholangio-pancreatography，ERCP）麻醉的安全性及有效性。方法选择2020年7—9月在滨州医学院附属威海市立医院接受ERCP的86例患者，按随机数字表法将其分为对照组（42例）和观察组（44例）。对照组采用丙泊酚联合右美托咪定麻醉；观察组采用苯磺酸瑞马唑仑联合艾司麻醉。比较两组患者麻醉过程中不同时点的循环指标、呼吸指标、镇静相关不良反应，以及术后苏醒时间和并发症发生情况。结果 术中观察组心率、平均动脉压、呼吸频率和血氧饱和度均高于对照组，差异有显著性（P＜0.05）。术中对照组低血压、心动过缓、氧饱和度下降、呼吸抑制等发生率均高于观察组，差异有显著性（P＜0.05）。术后恶心、呕吐、寒战的发生率两组差异无显著性（P＞0.05）。对照组术后苏醒时间明显长于观察组，差异有显著性（P＜0.05）。结论 苯磺酸瑞马唑仑联合艾司用于ERCP的麻醉可控性好，苏醒时间短，循环呼吸稳定性高，具有较高的临床应用价值。 关键词：内镜下逆行胰胆管造影术；艾司；丙泊酚；瑞马唑仑；右美托咪定
中图分类号：Ｒ６１４．２文献标识码：Ａ 文章编号：１００８－１０７０（２０２１）０３－０２７４－０４
doi:10.3969/j.issn.1008-1070.2021.03.012
Application of s-ketamine combined with remimazolam in endoscopic retrograde cholangio-pancreat
ography Wang Xiaodong1, Yu Mingtao1, Liu Ziqiang1, Meng Qingwei1, Yu Songyang1, Li Mingying2*(1. Department of Anesthesiology, Weihai Municipal Hospital, Binzhou Medical College, Shandong Weihai 264200, China; 2. Department of Anesthesiology, West Campus of Beijing Chao-Yang Hospital, Capital Medical University, Beijing100043, China)
*Corresponding author, E-mail:
Abstract: Objective To observe the safety and efficacy of intravenous anesthesia with s-ketamine and remimazolam in endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP). Method 86 patients aged 60-85 years received ERCP in Weihai Municipal Hospital from July to September 2020 were randomly divided into two groups. Forty-four patients in RS group received s-ketamine combined with renimazolam and forty-two patients in PD group received propofol combined with dexmedetomidine. Bispectral index(BIS)was maintained between 60 and 80 during ERCP anesthesia and the two groups were compared for patient data, procedure duration, heart rate(HR), blood pressure(BP), and pulse oximetry(SpO2), respiratory frequency(RR), recovery time, and anesthesia-related complications.Result The mean values of intraoperative hemodynamics and respiratory parameters were clinically acceptable, but there were more episodes of hypotension and fall in oxygen saturation in group PD. The operation could be completed in all the patients but was in
terrupted in 3 patients in the group PD because of desaturation, or 4 patients with sudden patient movement in group PD. The incidence of hypotension, bradycardia, decreased saturation and respiratory inhibition in group PD was significantly higher than that in the group RS(P＜0.05). There was no significant difference in the incidence of adverse reaction nausea, vomiting, shivering and restlessness between the two groups(P＞0.05). The recovery time of group PD was significantly longer than that of group RS(P＜0.05). Conclusion Intravenous anesthesia combined with remimazolam and s-ketamine can be safely and effectively used in ERCP, and has greater advantages in circulatory and respiratory management, which has a high application value.
Keywords: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography; S-ketamine; Propofol; Remimazolam; Dexmedetomidine
*通信作者，E-mail：
难气道；⑤对研究药物过敏；⑥入院前2个月内间断或者长期服用苯二氮类药物或阿片类药物。所有患者按照随机数字表法分为对照组（42例）与观察组（44例），对照组采用丙泊芬联合右美托咪定静脉麻醉，观察组采用苯磺酸瑞马唑仑联合艾司静脉麻醉。两组患者年龄、BMI、性别、ASA分级及临床诊断分类比较差异无显著性（P＞0.05），具有可比性。见表1。
表1 两组患者一般资料及临床诊断分类比较（x±s）指标对照组观察组t/χ2P
年龄（岁）61.6±15.660.7±14.80.270.30 BMI（kg/m2）23.9±2.324.3±3.6−1.110.20
性别［例（%）］
男30（71.4）32（72.7）0.160.72
女12（28.6）12（27.3）0.520.48 ASA分级［例（%）］
Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级19（45.2）
10（23.8）
13（31.0）
21（47.7）
11（25.0）
12（27.3）
0.52
0.02
0.12
0.48
0.43
0.73
临床诊断［例（%）］
胆总管结石22（52.4）23（52.3）0.0350.77
胆道狭窄8（19.0）9（20.5）0.0260.80
胆囊癌5（11.9）6（13.6）0.0570.45
胰腺占位6（14.3）5（11.4）0.160.73
其他1（2.4）2（4.5）0.300.62
本研究通过威海市立医院伦理委员会批准［2020年威海市立医院伦审第（034）-2号］，患者知情同意并签署知情同意书。
1.2 麻醉方法
1.2.1 术前准备 所有患者均在手术前至少1d入院且术前禁食24h、禁饮8h，手术当日早晨口服阿普唑仑0.25mg，术前20min静脉注射地塞米松10µg/kg，昂丹司琼4mg，戊乙奎醚0.5mg。内镜下诊疗操作由本院3名高年资（至少300次以上ERCP操作经验）的消化内科主治医师之一负责，由1名高年资麻醉主治医师实施麻醉，1名麻醉住院医师负责收集相关临床数据。
1.2.2 麻醉过程 患者入手术室后采用多功能监护仪常规监测心电图、无创血压、血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、呼吸频率、脑电双频指数（bispectral index，BIS），每5min采集记录一次数值。开放静脉通道并以4ml/（kg•h）速度输注平衡盐溶液；患者采取侧俯卧位，头偏向右侧，给予4L/min流量
鼻导管吸氧。诱导用药：对照组静脉给予右美托咪定0.5µg/kg+丙泊芬1mg/kg，观察组静脉给予苯磺酸瑞马唑仑0.4mg/kg+艾司1mg/kg，静脉缓慢给药（15min推注完毕），Ramsay评分达到5分
后开始进行内镜操作。维持用药：对照组静脉泵注右美托咪定1µg/（kg•h）+丙泊芬4mg/（kg•h）；观察组静脉泵注苯磺酸瑞马唑仑1mg/（kg•h）+艾司0.5mg/（kg•h）。
术中根据BIS值调整麻醉用药，当麻醉过深时减少麻醉用药，每次将两种泵注用药在原用量基础上均减少10%；麻醉过浅或出现体动反应时则追加用药：对照组采用丙泊酚0.25mg/kg静脉推注，观察组采用苯磺酸瑞马唑仑0.2mg/kg静脉推注。如果发生呼吸抑制，则退出内镜并立即给予面罩加压辅助呼吸，同时减少麻醉用药，观察5min后决定恢复或放弃ERCP操作；低血压、心动过缓分别用加快液体输注速度，静脉推注麻黄碱5mg或静脉推注阿托品5µg/kg。以改良Aldrete评分[7]为清醒评分标准，从退出内镜后开始每隔5min记录一次评分，达到9分及以上作为苏醒恢复的指标。开始诱导用药定义为麻醉开始，结束维持用药定义为麻醉结束。操作持续时间为内镜开始插入到内镜完全退出的时间。记录苏醒过程中以及苏醒后患者恶心、呕吐、苏醒期烦躁、寒战等并发症发生情况。
1.2.3 观察指标 镇静状态采用Ramsay评分：不安静、烦躁计为1分；安静合作计为2分；嗜睡能听从指令计为3分；睡眠状态但可唤醒4计为分；睡眠状态，对较强的刺激有反应计为5分。麻醉深度采用BIS监测：BIS＜60为镇静深度过深的麻醉状态；60≤BIS≤80为镇静状态并定为最佳深度；BIS＞80为镇静深度过浅。苏醒标准采用改良Aldrete评分，≥9分为患者苏醒。SpO2下降标准：SpO2≤90%，且在改善气道通畅、提高吸入氧流量等措施后能够恢复。呼吸抑制标准：出现SpO2持续下降，SpO2≤90%，持续时间＞10s且在改善气道通畅、提高吸入氧流量等措施后仍无效。术中低血压标准：
收缩压下降超过清醒血压20%或平均压下降至80mmHg以下。术中心动过缓标准：考虑到麻醉因素，以心率≤50次/min作为术中心动过缓的标准。
1.3 统计学分析 采用SPSS17.0统计学软件进行数据处理及统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用成组t检验；计数资料以率或百分比表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05
为差异有显著性。
２ 结果
车库门开门机2.1 两组患者麻醉前后血流动力学、呼吸参数比较 对照组操作持续时间为（4
3.8±12.7）min，观察组为（4
4.6±13.8）min，差异无显著性（P＞0.05）。观察组苏醒时间为（8.6±4.3）min，较对照组苏醒时间（20.3±
5.1）min短，差异有显著性（P＜0.05）。两组患者麻醉前心率、平均动脉压、呼吸频率、SpO2的总体平均值比较，差异无显著性（P＞0.05）。操作期间观察组心率、平均动脉压、呼吸频率和SpO2均显著高于对照组（P＜0.05）。见表2。
表2 两组患者麻醉前血流动力学、呼吸参数间比较（x±s）指标对照组观察组t P 麻醉前
平均动脉压（mm Hg）97.5±3.898.2±4.7−0.040.15
心率（次/min）82.3±4.681.6±3.50.040.15
呼吸频率（次/min）16.4±2.817.5±4.1−0.290.35
SpO2（%）99.9±0.499.5±0.30.020.12
麻醉后
平均动脉压（mm Hg）85.1±4.894.8±3.8−10.410.0002 心率（次/min）62.2±5.678.9±4.5−15.200.0003 呼吸频率（次/min）12.5±3.415.3±4.9−3.080.0025 SpO2（%）95.9±0.698.5±0.3−25.390.0001
2.2 两组患者术中呼吸循环抑制发生情况比较 术中对照组低血压、心动过缓、氧饱和度下降、呼吸抑制等发生率均高于观察组，差异有显著性（P＜0.05）。见表3。
表3 两组患者术中呼吸循环抑制发生情况比较［例（%）］组别例数低血压心动过缓氧饱和度下降呼
吸抑制对照组4212（28.6）12（28.6）19（45.2）9（21.4）观察组442（4.5）3（6.8）6（13.6）1（2.3）
χ29.17.068.947.67
P0.0050.010.0050.012
2.3 两组患者并发症发生情况比较 对照组患者恶心6例，呕吐3例，寒战2例，观察组患者恶心5例，呕吐4例，寒战1例，两组均未出现躁动病例。对照组并发症发生率为26.2%，观察组为22.8%，两组差异无显著性（P＞0.05）。
３ 讨论
艾司是新型麻醉镇静镇痛药物，和同属的衍生物，是非竞争性的N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂。艾司是家族中效价更强的右旋结构，其NMDA受体亲和力以及阿片μ受体亲和力要比更强，麻醉镇痛催眠强度是消旋的2倍，达到相同麻醉效果使用剂量仅是后者的一半。艾司起效更快，持续时间也较短，应用于麻醉镇静镇痛具有可控性高的特点。艾司具有不抑制呼吸且轻度兴奋循环的特点，所以与丙泊酚相比其循环以及呼吸系统抑制作用较轻；但是家族单独作为镇静镇痛剂的使用以往受到限制，原因是其常引起恶心、呕吐、不自觉的体动反应以及具有兴奋交感作用[8-10]。
苯磺酸瑞马唑仑是苯二氮类镇静催眠药，通过作用于GABA受体对神经元产生抑制作用，可降低神经元的兴奋性，引起机体活动减少、镇静、遗忘等。苯磺酸瑞马唑仑在体内经血浆酯酶水解代谢，不依赖肝肾功能，代谢产物唑仑丙酸无药理活性，具有起效失效迅速、镇静恢复时间短的特性。相对于丙泊酚，苯磺酸瑞马唑仑对呼吸及循环的抑制更轻，相对于及右美托咪定其起效及苏醒更快，且对循环影响更小，但瑞马唑仑没有镇痛作用，只能与其他麻醉镇痛药物联合使用[11-12]。
研究表明，大部分麻醉性镇静镇痛药物单独使用时，为了达到深度镇静满足手术需要，都有可能超过安全剂量而发生呼吸循环抑制等不良反应，而与小剂量的联合使用可以减轻一些麻醉药物例如丙泊酚、阿片类药物以及苯二氮类药物等在呼吸循环方面的不良反应[13]。
本研究验证了苯磺酸瑞马唑仑联合艾司应用于ERCP麻醉的可行性，并与丙泊酚联合右美托咪定的麻醉方案进行有效性和安全性比较，结果显示苯磺酸瑞马唑仑联合艾司用于ERCP麻醉，术中的血流动力学和呼吸系统的稳定性明显优于丙泊酚联合右美托咪定，术中麻醉平稳，术后苏醒时间更短。总结原因可能是艾司对ERCP 患者术中血流动稳定性维持中发挥了较大的作用，可能与其循环兴奋特性有关。本研究同时发现，在维持呼吸循环稳定性方面观察组明显要优于对照组，这可能与苯磺酸瑞马唑仑和艾司在剂量内呼吸抑制作用极其轻微有关，而丙泊酚在达到深度镇静时往往会产生呼吸抑制[14-16]。苯磺酸瑞马唑仑与艾司联合使用时对呼吸、循环影响较小，因此不必担心麻醉过深引起的呼吸抑制及循环波动，而丙泊酚和右美托咪定在达到理想麻醉深度
时则有
呼吸抑制的可能。
本研究还存在一定的局限性：①研究病例数偏少；②由于BIS值与药物泵注速度调整无法同步，根据BIS值调整用药以达到理想镇静深度的方法存在缺陷；③仅通过前期工作总结经验用药，是否是最佳剂量尚需进一步研究观察。
综上所述，苯磺酸瑞马唑仑联合艾司应用于ERCP麻醉可提供有效的镇静镇痛，具有对呼吸循环影响小、苏醒时间短以及可控性高等优点，是一种安全有效的麻醉方案。
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（收稿日期：2020-09-08；修回日期：2021-01-08）
（本文编辑：胡全兵，安静）
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