总有效率为95%，显著高于小剂量组81%的总有效率，这说明大剂量阿托伐他汀的给药方式可更有效的改善脑组织缺血缺氧情况。李玉琼冋的研究与本研究一致。在对脑梗死疗效改善主要是对神经功能障碍的改善，阿托伐他汀对神经功能改善机制主要是降低氧化应激指标，使血清中参与动脉粥样硬化斑块的物质大部分清除，大剂量用药的作用更明显；阿托伐他汀的另一作用是对血管内皮细胞的改善效果满 意，有助于神经血管功能改善，并且使血小板活性也能明显的降低，发挥显著抗血小板聚集药物的功效，减少血栓形成，为神经功能的康复提供有利的基础，获得患者生活质量的提升 本研究中对患者MCAS的疗效进行了比较，结果显示在狭窄改善好转率上，大剂量组显著高于对照组，且大剂量组在后也无进展情况，这也表明大剂量的阿托伐他汀给药对改善脑血管狭窄效果较小剂量给药效果满意。主要是因为对脑梗死疾病，动脉粥样硬化形成属于漫长的炎性过程，在高血压、糖尿病及高脂血症等原发疾病的影响下，患者的血管内皮会最先遭受损伤，这样会使得多种炎性细胞浸润，然后血液中脂质成分不断累积，久而久之形成动脉粥样硬化斑块#8$。而采取阿托伐他汀这一他汀类药物则可以有效抑制胆固醇的合成以及增强细胞的摄取作用，让脂质作用于血管内皮的情况得以缓解，阻止疾病进一步的进展，让脑血管狭窄 的情况得到改善，基于这一作用，采取大剂量的用药策略可起到更为显著的作用。此外本次研究结果还显示，在后随访1年的情况上，阿托伐他汀无论采取大还是小剂量的给药方式虽不可避免不良反应发生，但差异无统计学意义，此外在缺血性血管事件发生率上大剂量组也低于小剂量组，这也提示大剂量阿托伐他汀用药有很高的安全性，且对改善患者预后满意。
综上所述，对脑梗死合并大脑中动脉狭窄，使用大剂量阿托伐他汀用药可取得良好的效果，改善患者神经功能及脑血管狭窄情况，且期间不良反应发生率低，随访预后满意，因此值得推广使用。
参考文献
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(收稿日期：2020-07-22)
高远鹏王栋王宇泽石俊俊李渊
外伤引起的骨折尤其是开放骨折及伴有骨缺损的患者，手术后感染的风险较高，如果发生感染，骨折能否愈合将是未知数，而且时间延长，手术的次数增多而且容易导致肢体的功能障碍。因为骨组织血液供应被破坏，全身使用抗生素效果差。局部抗生素的应用优于全身给药，这一点在目前的实验动物模型研究中得到验证。把抗生素局部缓慢释放系统应用于临床起到很好效果，将万古霉素作为载体输送至 软组织及骨感染病灶，其在软组织及骨感染病灶中释放较高浓度的抗生素，且创面是关闭的，这样减少了交叉与继发性感染的风险［1］。将万古霉素磷酸钙应用骨缺失的填充剂，可以把成骨细胞吸附至骨缺损的表面，有利于骨小梁通过而且能够形成吸收陷窝，这样更有利于骨组织生物学特点，细菌侵入的风险也随之减少，这样在临床上有很高的使用价值［2］o应用抗生素负载骨水泥预 防关节置换术后感染是在1970年Buchholz和Engelbrecht第一次提出把抗生素负载骨水泥应用到预防关节置换术后引起感染，而且报道了在人工全髋关节置换术中应用抗生素骨水泥，术后感染风险从6%降低到1.6%［3］，此项技术是一个里程碑式发展。本文通过回顾性分析2015年6月至2019年6月收治的13例创伤性骨科患者，抗
DOI：10.11655/zgywylc2021.01.054
作者单位:030001太原，山西医科大学第二附属医院骨科
生素骨水泥念珠、抗生素骨水泥纱布、抗生素骨水泥棒及抗生素骨水泥占位器，开放性骨折、开放性骨折伴骨缺损及创伤性骨折术后骨髓炎，取得了满意的疗效。并查阅近年来国内外相关文献，对抗生素选择、抗生素与骨水泥配比、调制方法及抗生素局部释放的安全性进行归纳总结。
1资料与方法
1.1一般资料
本组13例，男性9例，女性4例；年龄17~56岁，平均 (38±3'岁；其中创伤性胫骨骨折髓内钉术后骨髓炎3例(骨折已愈合)，急诊开放伤9例(4例胫骨中下段开放骨折,1例髌骨开放骨折,3例股骨远端开放骨折,1例股骨远端开放骨折伴骨缺损)。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书，所
有手术均为同一术者完成。
1.2手术方法
1.2.1清创+病灶清除：创伤性胫骨骨折髓内钉术后骨髓炎：采用连续硬膜外麻醉或全静脉麻醉后，患者取仰卧位。先将髓内钉取出，并在胫骨远端皮质开窗，直径约1cm，以充分排出扩髓或冲洗时髓内坏死及感染的组织；再用扩髓钻进行髓腔扩髓，将髓腔内感染组织彻底清除。将感染或坏死组织送细菌培养和药敏试验。对同时存在窦道和脓肿者，将感染的软组织一并切除；扩髓同时间断用冲洗反复冲洗髓腔。急诊开放伤患者：依次用0.9%氯化钠注射液、碘伏、双氧水冲洗创面，清除坏死皮缘及污染失活肌肉及腱性部分。
1.2.2骨折固定：清创完毕后，重新消毒，铺无菌单，更换手术器械根据患者的软组织情况及骨折端情况，分别使用了外固定架、空心钉、克氏针固定及胫骨结节牵引。
1.2.3抗生素骨水泥念珠、棒制作：将每40g含0.5g庆大霉素的骨水泥中加入万古霉素4g，骨水泥粉剂与抗生素充分混合后再加入骨水泥单体。当骨水泥呈不黏手的“牙膏”状时，将骨水泥制成直径大约5~8mm的药珠，用丝线将药珠串成念珠；用手术无菌贴膜的外膜做模具，将其卷成髓针粗细，当骨水泥呈不黏手的“牙膏”状时打入模具中，待骨水泥完全变硬后，剪开模具，取出骨水泥棒，将棒两侧对接处的多余骨水泥去除，使骨水泥棒更光滑。
1.2.4抗生素骨水泥植入：胫骨髓腔内植入抗生素骨水泥棒，皮肤破溃处植入抗生素骨水泥念珠；开放性创面内植入抗生素骨水泥念珠，骨缺损处骨水泥纱布充分填塞，创面安置负压封闭引流(VSD)。
1.2.5术后处理：术后根据术前细菌培养结果静脉滴注敏感抗生素。如果术后细菌培养结果及药敏试验与术前不一致，及时更换相应的敏感抗生素。每日清洁换药，但对VSD覆盖者局部不换药。每日常规使用75%医用酒精对外固定骨牵引针孔进行护理，防止针道感染。术后48h开始对患肢膝关节及踝关节进行功能康复训练。
2结果
13例患者获得平均18.6(13-27)个月随访。无一例感染复发或遗留感染，且骨折端愈合$12例应用VSD，应用1次有10例,2次1例。胫骨中下段、股骨远端开放骨折术后7d 拆除VSD,15d更改钢板内固定，骨折端均获得骨性愈合，骨折愈合时间平均9.6个月$髌骨开放骨折经过3次扩创伤口愈合，术后2个月取出所有抗生素骨水泥念珠。股骨远端开放骨折伴骨缺损术后6d体温升高，下肢红肿，急诊行清创软组织及骨缺损处骨水泥纱布充分填塞，术后患者体温逐渐正常。术后10d取出骨水泥纱布，植入抗生素骨水泥念珠，局部皮肤缺损，经过换药后创面逐渐恢复。受伤1个月后取出抗生素骨水泥念珠，拆除外固定架,45d后体温正常，各项化验基本正常，行骨折端切薪、复位，股骨外課缺损处用骨水泥占位器塑形，钢板内固定，创面内植入抗生素骨水泥念珠，术后10d取出骨水泥念珠，伤口逐渐愈合。术后13个月骨折 端愈合$
3讨论
感染性骨折愈合困难，在创伤性骨折的中属于难题，现在的临床上策略是彻底大范围的清创，窦道切除、死骨及肉芽组织的去除，创面反复冲洗，创面植入抗生素骨水泥念珠，根据情况伤口I期闭合，创面安置VSD,7d后再次清创，根据深层细菌培养加药敏试验结果适时更换抗生素骨水泥念珠，抗生素骨水泥念珠大约3周至3个月期间取出，感染可基本得以控制。开放性骨折比较严重时，急诊清创时，若软组织失活界限不清，且有软组织缺损，作为辅助疗法 可以把抗生素骨水泥暂时充填缺损处，理论上局部所含细菌可以减少，使感染的风险降低。据报道，清创与骨折固定同时进行，全身用抗生素后，使用抗生素念珠组总体感染率明显低于不用念珠组[5]$
众所周知，骨水泥中加入抗生素必须有以下几个条件：有广的抗菌谱、耐热性好、水溶性好、粉剂、颗粒小、无抗原性，只有符合上述条件，骨水泥的物理和力学性能才能不发生改变，还有不受影响的是抗生素的生物学活性$抗生素加入骨水泥后，它的物理和力学性能是不是发生改变，是所有人担心的问题。吕厚山等冋报道2g的抗生素加入到40g骨水泥中，抗生素对骨水泥的弹性模量和抗拉强度几乎不受抗生素的影响，但是加入的抗生素大于2g后，骨水泥的弹性模量和抗拉强度下降的非常明显。我们的方法是将每40g含0.5g庆大霉素的骨水泥中加入万古霉素4g，抗生素与骨水泥粉剂很好的混合后把骨水泥单体加入再加入，但人工关节置换中，骨水泥中加入抗生素小于2g$综上所述，在创伤性骨科中使用抗生素骨水泥有显著的优势:①抗生素骨水泥可持续缓慢释放抗生素，使创面组织液的抗生
素浓度提高，杀菌效果好，降低使创面的感染和慢性骨髓炎发生降低;②骨水泥块还可以提供稳定性，再结合外固定架的使用，使早期功能锻炼的疼痛明显减少；③骨水泥块内相等于输液管道，能够保持通畅的髓腔，使髓内引流更充分并能控制髓内感染；④骨水泥块能减少瘢痕的生长及大量机化组织的长入，植骨床的形成为再次手术提供良好的条件，方便％期植骨，有利于“诱导膜”的形成，使膜诱导技术理论得到充分利用，
有利于骨愈合。
但是细菌对抗生素的抵抗力变得越来越强，因此更有必要进行抗生素骨水泥的进一步研究。目前，虽然研究不断深入，但是对于抗生素骨水泥毒副作用的了解不够深入。怎样才能有效选择不同感染病例的抗生素？如何确定最适剂量抗生素？如何做到抗生素浓度释放最佳控制，同时又能降低抗生素对局部和全身的毒性反应？如何把有效性和安全性达到最佳平衡，这些都是需要我们今后需要进一步研究，需要着重解决的问题。
参考文献
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究•中华外科杂志,1998,36(Suppl)：50-52.
(收稿日期：2020-0N-10)
阿托伐他汀对难治性肾病综合征患者血脂及颈动脉内膜-中膜厚度影响
杨建兵杨玉凤刘迎九
肾病综合征是加速动脉粥样硬化的危险因素。血脂异常、低蛋白血症、高凝状态、高血压和类固醇引起的肥胖都是造成这种风险的原因虽然这些异常随着类固醇反应患者的病情缓解而消失，但在难治性肾病综合征(refractory nephrotic syndrome,RNS)患者中仍然存在。他汀类药物已经证明降低家族性高胆固醇血症儿童低密度脂蛋白胆固醇&low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)的安全性和有效性［2］o 肾病综合征患者应用他汀类药物后，颈动脉内膜-中膜厚度(carotid intima-mediac thickness,cIMT)减少，反映了他汀类药物对内皮功能障碍的有益作用［3］o然而，有研究对191例RNS随机试验的系统评价未能证明他汀类药物在降低总胆固醇和LDL-C方面优于对照组［4］。因而，本研究旨在评价阿托伐他汀对RNS患者血脂及cIMT的影响，报告如下。
1资料和方法
1.1临床资料：研究对象为2014年7月至2016年12月在我院就诊的30例RNS患者。入选标准:①诊断均符合2001年中华医学会儿科学分会肾脏病学组修订的肾病综合征诊断标准;②年龄13~18岁；③LDL-C水平在1300~3000mg/L；
④接受免疫抑制剂至少6个月。排除标准:①系统性狼疮或过敏性紫瘢；②估计肾小球滤过率!30mL-min"1-1.73 m B2；③高血压2期;④肌酸激酶水平超过正常上限的3倍;⑤过去6个月有黄疸或
转氨酶升高史;⑥实验前3个月服用降D0I：10.11655/zgywylc2021.01.055
作者单位：037009山西省大同市第五人民医院肾内科脂药;⑦心血管疾病家族史。患者随机分为阿托伐他汀组15例(10mg/d'和对照组15例。所有患者或其家属均签署知情同意书。
1.2生化检测：基线及12个月2组患者取清晨空腹静脉血3ml，以自动生化仪测定血清总胆固醇,LDL-C，高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、载脂蛋白A、载脂蛋白B、肌酐、白蛋白、电解质、天冬氨酸、丙氨酸转氨酶、碱性磷酸酶和C反应蛋白等。
1.3cIMT检测：基线及12个月2组采用彩多普勒超声检查患者cIMT，正常cIMT为0.1~0.5mm，斑块表面的纤维帽至血管壁外膜前缘的垂直距离不低于1.2mm为斑块形成。
1.4观察项目：观察2组患者12个月后LDL-C及其他脂质组分和cIMT变化和不良事件发生情况。
1.5统计学方法：采用SPSS19.0统计软件进行分析。计量资料用表示，计数资料用例数(％)表示。组间比较采用"检验或卡方检验。采用多变量分析cIMT、血脂变化和阿托伐
他汀的相关性。#<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.12组患者一般特征：如表1所示,2组患者年龄、性别、病程、血脂成分及cIMT差异均无统计学意义，具有可比性。2.212个月血脂血脂成分和cIMT变化：如表2显示，2组患者12个月时LDL-C水平相似。此外,2组患者总胆固醇、甘油三酯、HDL-C、载脂蛋白A、C反应蛋白和cIMT
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