量或数量不能满足个体需要的一种状况［1］
，它是围绝经期妇女最常见的症状之一。女性在围绝经期及绝经后的失眠率可高达70%，为绝经前的 1.3耀1.6倍［2］
。该病可加重围绝经期其他躯体症状，且与焦虑、抑郁等情绪障碍密切相关，长期失眠严重影响围绝经期女性的生活质量，危害女性
身心健康［3］
。因此，围绝经期失眠引起了国内外神经科、妇科、针灸科等领域学者及临床医生的关注，目前主要采用西医疗法、中医疗法以及非药物手段进行。1西医疗法
1.1激素替代疗法近些年来，随着医学研究深入分子水平，激素替代疗法(Hormone Replacement therapy ，HRT)也越来越经常被用在围绝经期妇女
孕激素疗法、雌孕激素合用疗法。国外大规模的随机对照试验［4-6］
通过多导睡眠图对睡眠参数的监测，发现激素替代组与安慰剂相比，睡眠潜伏期缩短，入睡后觉醒次数减少，总睡眠时间增加。但是，在激素替代领域开展的临床试验显示，HRT 除能增加乳腺癌和子宫内膜癌的发生率外，还会使心脑血管系统疾
病的风险有所增加［7］。因此，国外有学者［8］
通过检测失眠严重程度指数(insomnia severity
index ，ISI)和匹兹堡睡眠质量指数(pittsburgh sleep quality index ，PSQI)发现，小剂量的雌激素联合应用小剂量的抗抑郁药物口服，可以减轻围绝经期妇女失眠症状，提高主观睡眠质量，并使可能的药物不良反应降到最低，国内研究得到类
似的结论［9］
。另有研究表明，经短期HRT 后的妇女，其Kupperman 评分明显降低，不仅改善了围绝经期潮热、出汗等血管舒缩症状，而且缓解了
失眠、烦躁等神经精神症状，且对子宫内膜、
乳腺无影响，安全性较高。
有学者认为［10-11］有些从植物中直接提取的类性激素样物质对围绝经期失眠有一定疗效，目
前研究较多的植物类性激素主要有异黄酮、
木酚素和香豆雌酚，对减轻围绝经期的症状有特别的疗效，尤其是在改善失眠和血管舒缩症状的作用更为突出，且暂未发现毒副作用和致癌性。张改芝［12］应用刺五加注射液给予围绝经期失眠症患者静脉滴注，结果显示，刺五加注射液围绝经期失眠症效果显著，推测其作用可能与大豆异黄酮相似，可以调节内分泌功能和免疫功能，发挥镇静、催眠、抑制自发活动、抗疲劳等作用。但是，目前关于这一类型的植物类性激素的研究相对不成
围绝经期失眠症的新进展
彭晓明1，丁晓华2
1甘肃中医药大学附属医院脑病科，
甘肃兰州730020；2甘肃省妇幼保健院临床医学研究所［摘要］分别从西医、中医等不同角度以及药物与非药物手段对围绝经期失眠症的国内外进展进
行综述，
旨在为围绝经期失眠症的合理提供参考依据。［关键词］围绝经期；失眠；；文献综述［中图分类号］R256.23［文献标识码］A
［文章编号］1004-6852(2018)02-0141-05
New Therapeutic Progress of Perimenopausal Insomnia
PENG Xiaoming 1,DING Xiaohua 2
1Department of Neurology,Affiliated Hospital of Gansu University of Chinese Medicine,Lanzhou 730020,China;
2Institute of Clinical Medicine,Gansu Provincial Maternity and Child-care
Hospital
Therapeutic progress of perimenopausal insomnia at home and abroad was reviewed from different
angles of western medicine,traditional Chinese medicine and others,drug means and non-drug means in order to provide the reference for rational treatment of perimenopausal
insomnia.
perimenopausal period;insomnia;the therapy;literature review
熟，其疗效还不足以在临床上大量推广。
1.2苯二氮卓类苯二氮卓类药物自上世纪60年代临床使用以来，已成为运用最为广泛的抗焦虑及镇静催
眠药物，常用的有、咪唑、艾司唑仑、等，该类药物可轻易通过血脑屏障，作用于中枢神经系统的苯二氮卓受体(BZR)，促使酌-氨基丁酸(GABA)与GABAA受体结合，增强GABA能神经元所介导的突触抑制，使神经元的兴奋性降低。虽然有文献指出苯二氮卓类药物可引起嗜睡、戒断症状、甚至使眠-觉醒周期紊乱［13］。但既往研究认为短期应用苯二氮卓类药物(≤4周)是有效且可以耐受的，因为考虑到其耐药性、撤药反应等问题，不建议长期大剂量使用。关于此类药物围绝经期妇女失眠的研究，国内外报道较少［14］。
1.3非苯二氮类非苯二氮类药物具有镇静催眠作用，其主要的药理作用为抑制中枢神经元的激活，缩短入睡时间，延长睡眠时间，不改变睡眠结构，本药半衰期短，吸收迅速，不蓄积，副作用较苯二氮卓类药物明显轻。常用的药物有、唑吡坦和。国外研究［15-16］证明，唑吡坦和右在围绝经期失眠症时比安慰剂更为有效，这类催眠药物可以促进睡眠和维持睡眠时间。由于围绝经期妇女往往潮热伴随失眠发生，右不仅可以失眠，还可以减轻夜间潮热的发生次数，通过促进睡眠来改善血管舒缩变化，从而间接减轻潮热。也有研究［17-18］报道，虽然这类药物能明显增加总睡眠时间，缩短睡眠潜伏期，但长期应用可致成瘾等不良反应，因此只能短期(大约4周)使用。
1.4抗抑郁药本类药物主要包括三环类(阿米替林、多虑平、丙米嗪等)，三唑吡啶类衍生物(曲唑酮等)和米氮平等，具有良好的抗焦虑、抗抑郁镇静催眠作用。国内此类药物在围绝经期失眠症中应用较少。
Ensrud［19］进行的随机对照、盲法、多中心试验，8周后随访发现，10耀20mg/d的依他普仑与安慰剂相比，可以减轻围绝经期妇女失眠症状，改善主观睡眠质量，且两者不良反应及其发生的频率差异无统计学意义。其不良反应较帕罗西汀、西酞普兰、万拉法辛、去甲文拉法辛的更为少见。
1.5褪黑素受体激动剂瑞美替胺是由日本武田制药公司研发的新药，2005年7月通过了美国食品药物管理局的批准上市，是第1个临床用于失眠的选择性褪黑素受体激动剂类药［20］。Dokin等［21］对20例围绝经期失眠症妇女进行为期6周、每晚服用8mg的瑞美替昂的，得出结论，认为瑞美替昂可以缩短持续睡眠潜伏期、延长总睡眠时间和提高患者睡眠效率，并且不产生依赖性和反跳现象，但建议进一步进行大样本量的随机对照试验。而国内关于瑞美替昂围绝经期失眠症的研究鲜见报道。
2中医疗法
2.1中药方剂李淼等［22］从养血安神、交通心肾、清宣郁热、和解少阳、补益心脾、调和营卫六个方面，详细探析经方围绝经期失眠的理法方药。酸枣仁汤以补肝血，养心血，除虚热，神自宁；黄连阿胶汤以滋肾阴以降心火，心肾交通而安神；栀子豉汤以除虚烦，清郁热，而寐得安；柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳，重镇安神，潜镇摄纳；甘麦大枣汤以和中补脾，养心安神；半夏秫米汤、桂枝汤以调和营卫，滋阴和阳。应用经方辨治围绝经期失眠，能缓解围绝经期妇女的失眠症状，取得较好的疗
效，与张颖慧［23］、周瑞等［24］报道一致。叶玉姝等［25］用宁神合剂64例围绝经期失眠症妇女，与片随机对照，2个月后观察疗效，认为宁神合剂改善睡眠效果更佳，且有提高激素水平，增强机体免疫力的作用。众多学者［26-28］采用疏肝解郁、清热化痰、宁心安神、滋肾平肝宁心等方法自拟中药复方对围绝经期失眠症者进行，均有较好的疗效，且毒副作用小，但尚需完善，如病位不一、辨证分型杂乱，长期跟踪观察者少，科研设计方案不够严密等［29］。
2.2针灸推拿按摩关于针灸、推拿、按摩失眠的临床报道及实验研究很多，通过辨证选穴、配伍得法，同时配合灸法、电针以及其他物理疗法综合运用，疏通经络，调节人体阴阳之盛衰，“阴平阳秘”，益脑安眠，恢复正常的睡眠机制。因其副作用小，无依赖性，且疗效明显，得到广大患者认可。不同学者［30-32］分别采用腹针疗法、子午流注纳子法及靳三针疗法围绝经期失眠患者，均得出一致结论，认为以上疗法对围绝经期失眠患者的睡眠质量和睡眠时间、睡眠效率、焦虑症状方面改善度较明显，优于对照组。张全爱等［33］通过比较在安眠穴施用滞针术刮法与常规针刺失眠症的疗效差异，发现安眠穴组患者PSQI各因子评分及总分较前明显改善，其疗效明显优于常规针刺组。卢晨等［34］通过比较疏肝理脾、调理督脉取穴针刺与口服艾司唑仑片围绝经期失眠症的疗效，发现疏肝理脾组和调理督脉组在改善睡
眠质量、睡眠时间、睡眠障碍及日间功能等方面优于口服西药组，且以疏肝理脾取穴效果更佳，提示针刺法围绝经期失眠症疗效显著。李佳［35］运用赵氏雷火灸法灸印堂，鱼腰、承泣、睛明、瞳子髎、耳轮、耳孔(双侧)，痊愈率、显效率及总有效率均高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。何列涛［36］采用艾灸印堂穴15分钟，并配合针刺方法，3个疗程后总有效率明显高于对照组。国内众多学者研究发现点穴按揉疗法可改善围绝经期女性睡眠障碍。贾梅［37］应用此手法指导患者进行睡前自我按摩2个月后，结果显示围绝经期失眠患者在8周时SPIEGEL量表中入睡时间、总睡眠时长、睡眠深度等6项积分和总积分均低于前，差异有统计学意义(P＜0.05)，认为点穴按揉法通过手法刺激，可通经络、活气血、安心神，显效快，无副作用，易于接受，是围绝经期失眠的有效手段，与刘幸研究结论一致［38］。不同学者［39-41］分别采用推拿刮痧、自制中药药饼贴敷双侧涌泉穴、电针围绝经期失眠症患者，均认为以上方法围绝经期失眠症患者总有效率较高，疗效较好。
2.3耳穴疗法耳穴疗法是使用特定的材料，如磁珠、王不留行籽等贴压在耳部相应穴位的方法，被广泛使用于失眠症的，除了贴压疗法，在耳穴可进行的操作还有埋针法及毫针刺法。付慧中［42］采用王不留行籽耳穴贴压法比较不同耳穴组方围绝经期阴虚火旺型失眠症，调节内分泌组耳穴选用肾、内分泌、皮质下、内生殖器，调节神经血管组耳穴选用心、神门、交感等，并通过多量表观察主、客观睡眠质量以及焦虑、抑郁等心理状态的改善情况。发现2组耳穴组方在改善失眠症状
方面均有很好疗效，而调节内分泌组在入睡时间及日间功能评定等方面有一定优势，更为适合入睡困难的患者或者因为睡眠问题而影响白天日常生活非常明显的患者。姜晓翠［43］取耳穴选心、脾、胃、肾、神门、交感、皮质下、内分泌，采用王不留行籽贴压，显示总有效率为97.22%。有研究报道［44］认为，中药配合耳穴贴压，耳穴选肾、内生殖器、神门、交感、皮质下、内分泌6个穴位，PSQI各因子和中医证候均有显著改善，卵泡刺激素、黄体生成激素均有所降低，雌二醇水平升高，治愈率明显高于单纯中药组和口服艾司唑仑组，且安全、无毒副作用，具有一定的临床应用价值。3认知行为疗法
认知行为(cognitive-behavioral the-rapy，CBT)是根据认知过程影响情感和行为的理论假设，改变患者对睡眠和失眠的认知信念及态度偏差，并在认知过程中应用行为中的一系列行为矫正技术，帮助患者建立良好的睡眠习惯，学会精神和躯体放松方法，包括刺激控制、睡眠限制、睡眠卫生、放松训练等［45］。大量研究证明，CBT使失眠患者在入睡时间、夜间觉醒次数、睡眠效率方面得到了明显的提高，并可改善患者的生活质量。一项随机对照研究显示70%~80%的围绝经期失眠患者应用CBT有效［46］。也有学者［47］提出CBT与镇静催眠药联合应用，效果更佳。
4运动疗法
运动疗法可通过强筋健骨，达到补养肾脏的目的，也就从根本上改善了围绝经期妇女的失眠。肾水充
足，上济于心，心肾相交，心神安宁则入眠；运动锻炼能够强壮五脏，补益心脾，心主血脉且心藏神，心的气血充足，神安则寐安；经常参加集体活动，能够促进围绝经期妇女与外界的沟通与交流，使其心情愉悦，肝气条达，避免了肝气郁滞所致的失眠；运动能够调理脏腑气血运行，气机调畅，营卫和调才能保证机体内部阴阳双方的协调，阳入于阴，则能安然入眠［48］。Afonso等［49］对44名围绝经期失眠患者进行瑜伽训练4个月，发现瑜伽可改善围绝经期症状，缩短睡眠潜伏期，降低唤醒率水平，延长总睡眠时间。Yeh等［50］对35名围绝经期妇女进行12周，30min/d的平甩功锻炼，发现对缓解围绝经期症状和提高睡眠质量有很好的推广价值。Michael等［51］采用太极拳锻炼，也得到了与上述锻炼方法相同的结论。
5其他疗法
5.1星状神经节阻滞费英俊等［52］通过比较星状神经节阻滞和复方酸枣仁胶囊围绝经期女性失眠症，应用生理盐水6mL+0.02g/mL利多卡因4mL，1次/d，左右两侧交替阻滞2周，星状神经节阻滞组后的睡眠障碍评分低于复方酸枣仁胶囊组，发现星状神经节阻滞围绝经期女性失眠症有效率明显高于复方酸枣仁胶囊。此项技术通过下丘脑的维护内环境稳定机能调节机体的自主神经功能、内分泌功能和免疫功能，使失眠的患者恢复到原来正常生物钟的睡眠，从而达到了失眠的效果［53］。而国外鲜见相关报道。
5.2碧萝芷碧萝芷是迄今为止发现的最强的天然抗氧化剂产品，提取自法国沿海松树树皮。国外学者通过随机对照双盲试验研究发现，每天2次30mg的碧萝芷连续使用3个月，围绝经期症状严重程度评分较安慰剂组明显下降，可显著改善围绝经期失眠症和睡眠障碍［54］，国内未见相关报道。
6小结
围绝经期失眠症为妇产科、神经精神科相交集的一类病症，其发病与生物、心理、社会等多方面因素有关，其也是多维度的。临床上可以通过激素替代疗法提升激素水平以改善围绝经症状，也可通过应用镇静催眠药物来失眠，同时，可以配合针灸推拿按摩、中药方剂、运动疗法、行为认识疗法等手段来改善睡眠障碍。上述方法在临床上大量应用，并取得了较为肯定的进展，但在很多方面还存在着不足，如西医方法见效快，副作用大，尤其是镇静催眠药物起效较快，但其依赖性、耐受性使其使用受限；激素替代疗法不但改善失眠症状而且能够改善围绝经期其他症状，但其可能导致乳腺癌等的风险增高，故在临床的应用也比较局限。对于植物类性激素主要有异黄酮、木酚素和香豆雌酚围绝经期失眠症的研究较少，其疗效和安全性仍需进一步深入研究。现阶段的中医方法以药物为主，辅以针灸、耳穴疗法，疗程较长，研究尚不充分，随机对照试验以及关于本病的有效治法、方药报道不足，且对于与其他诸如中医心理疗法、足疗、气功导引疗法等联合的研究相对较少，有待于临床进一步研究完善。另外，褪黑素受体激动剂、碧萝芷等方法研究较少，其围绝经期失眠症的效果也有待深入探讨。
总之，如何针对这一特殊时期合理进行综合，来改善围绝经期症状，提高睡眠质量，并使可能的药物不良反应降到最低，需进一步深入研究，而如何减少该病的复发，缩短周期，有待进一步研究完善。
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收稿日期：2017-04-05
作者简介：彭晓明(1978—)，男，硕士学位，副主任医师。研究方向：临床神经精神疾病以及睡眠医学。
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