第一篇：CSSD(消毒供应中心)各项制度、职责、流程、应急预案(第一版) 第一部分 制 度
消毒供应中心工作制度
1、在主管副院长、护理部领导下及院控感科指导下负责各项工作。
2、建立健全相关制度、操作流程及岗位职责。实施规范化管理和严格的质量控制，为临床提供优质及时的服务，保证供应的物品达到质量标准要求，确保病人安全。 3、工作人员熟悉各类器械与物品性能、用途、清洗、保养、消毒、灭菌方法，并严格执行各类物品处理流程，保证各类器材、物品完整，性能良好。 4、各个工作区人员相对固定，严格遵守标准预防原则，树立职业防护意识，做好个人防护，确保职业安全。认真执行各项规章制度和严格遵守各项技术操作规程，有效防范工作失误和安全事故的发生。
5、分工明确，互相协作，共同完成各项工作任务，并做好相关统计工作。
6、爱护科室财务，严格按照物品、器械管理制度进行处理。 7、严格控制人员出入，非本中心工作人员未经许可不得随意进入工作区域，各区工作人员不得相互串区。
8、加强与临床科室的沟通，定期征求意见、建议、不断改进工作。
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质量管理追溯制度
1、建立质量控制过程记录与追溯制度，记录应易于识别和追 溯。灭菌质量监测资料保留期应≥3年，清洗、消毒监测资料保留期应≥6个月。 2、对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期检测记录。
3、灭菌标识要求：灭菌包外应有标识，包括物品名称、灭菌器锅号、锅次、灭菌日期、失效日期、包装者与核对者姓名或编号。使用者应检查包外和包内化学指示物变符合标准后方可使用，同时将包外标识留存或记录于手术护理记录单上。
4、临床使用科室质量反馈有全过程记录，并妥善存档。
5、建立持续质量改进制度及措施，发现问题及时处理，并建立不合格物品召回制度。
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查对制度
1、清点分类时，认真清点核对科室、物品名称、数量、规格及性能，准确无误后登记，如有疑问应及时与相关科室联系。
2、配制各种消毒液、清洗剂时，应认真查对原液品名、规格、有效期、有效浓度，应配制的方法、浓度和注意事项等。
3、包装物品时，必须双人核查包内器材和敷料的品名、规格型号、数量、性能、清洁度、所选包装材料的正确性、完好性，以及包外的信息是否完整，包的重量和体积是否符合要求，经过双人核对并签名后才能封包。
4、灭菌时，消毒员与质量检查人员共同查对，即入锅前查数量、规格、装载方法、灭菌方
式；入锅后查压力、温度、时间、浓度；出锅时查有无湿包、破损包、散包，查化学指示胶带变情况及监测包中化学指示剂是否达到灭菌后的标准要求，在记录本上双人签名并保留灭菌资料至少3年。
5、使用耗材时应检查耗材的有效期、失效期、包装的完整性等。
6、发放消毒或无菌物品时，认真查对科室、物品名称、灭菌日期、失效日期、锅号、锅次、包外化学指示胶带变情况及包的完整性和严密性是否达到标准要求，确认无误后方可发放并登记。
7、物资入库时须查对物资名称，证件是否齐全、厂家、批号、规格、数量、灭菌标识和日期。
8、定期查对物品基数，及时补充，保证供应。
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监测制度
1、专人负责质量监测工作。
2、工作人员认真遵守各项监测技术操作规程，以实事求是的科学态度对待工作。
3、定期对清洗剂、消毒剂、洗涤用水、润滑剂、包装材料等按要求进行质量检查。
4、定期对监测材料进行质量检查，包括抽查卫生部消毒产品卫生许可批件及有效期等，检查结果应符合要求，自制标准测试包应符合《消毒技术规范》的有关要求。
5、清洗质量监测 清洗后的器械、器具、物品应进行日常监测和定期抽查，并有记录，监测结果应符合WS310.3-2009的规定要求。
6、清洗消毒效果监测 应对清洗消毒器及其质量进行日常监测，每批次监测清洗消毒器的物理参数和运转情况，并记录存档。
7、灭菌效果监测 每日对真空型压力蒸汽灭菌器进行空锅B-D实验，每次灭菌应连续监测并记录灭菌的温度、压力、时间等灭菌参数，每周进行生物监测一次，灭菌植入型器械、植入物应每锅进行生物监测。环氧乙烷灭菌器应每批次进行生物监测。并记录存档。
8、质检员每日随机抽查灭菌包包外化学指示物变情况和物理监测记录，确认设备运行中各项参数的正确性。
9、定期对检查包装及灭菌区、无菌物品存放区进行微生物学检测。
10、按照以下要求对设备进行检测与验证
（1）清洗消毒器：应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行验证。
（2）压力蒸汽灭菌器：定期对压力表和安全阀进行检测校验。
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消毒供应中心消毒隔离制度
1、工作人员必须标准着装、换鞋入室，按《医疗机构医务 人员手卫生规范》勤洗手，必要时带手套和口罩，严守无菌技术操作规程。
2、工作区域严格划分去污区、检查包装及灭菌区和无菌物品存放区，三区标志醒目，非无菌物品不得与无菌物品混放。无菌物品应存放于灭菌物品存放间的柜或架上。
3、进出各区的缓冲间（带）有洗手、干手设施，并采用非手触式水龙头开关，各区洁具分开使用，检查包装及灭菌区的专用洁具间采用封闭式设计，下收下送车备用快速手消毒剂，并正确使用。
4、分别设置污染、清洁、消毒、无菌物品出入窗口及通道，不 得交叉。
5、坚持执行清洁卫生制度，每日进行空气消毒，并记录在案。
6、质量监测员应认真履行职责，做好各项监测，资料存档。
7、回收可重复使用物品时，回收车辆和容器应保持密闭，不得 污染环境和工作人员。医疗废物按《医疗卫生机构医疗废物管理办法》处理。
8、回收用物遵守标准预防原则，必须按先清洗后消毒或灭菌的 程序进行处理。被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病源体污染的器械应双层封包后单独回收按要求处理。
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职业安全防护制度
1、强化自我保护意识，严格遵守操作规程，采取适当的保护 措施，各区按要求着装，防止消毒灭菌事故和消毒灭菌操作不当对人体的伤害。
2、设备设施严格按《消毒技术规范》的要求和厂家的说明书进行安装。
3、热力灭菌：干热灭菌时要防止燃烧，压力蒸汽灭菌防止爆炸事故及操作人员的灼伤。
4、紫外线、微波消毒：防止对人的直接照射，以免引起损伤。
5、气体化学消毒、灭菌剂：防止有毒气体泄露，经常监测消毒环境中气体的浓度。环氧乙烷灭菌严防燃烧和爆炸事故，工作人员在灭菌后出锅时，应戴口罩、手套，以防残留气体未排净致中毒。
6、液体化学消毒剂：应防止过敏和皮肤、黏膜的损伤。
7、暴露源沾染了损伤皮肤和黏膜的处理：
（1）立即用蒸馏水冲洗污染皮肤和黏膜。
（2）有伤口时，应轻轻挤压局部，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂水或清水冲洗伤口，然后用2.5%碘酊及70%酒精或0.5%碘伏涂抹消毒，包扎伤口，被暴露的黏膜用生理盐水或清水冲洗干净。
（3）暴露者应立即到院感染办进行登记填表并报告人事科。根据需要进行血液传播性疾病的检查和随访。
（4）被HBV阳性病人血液、体液传染的锐器刺伤，应在24小时内注射乙肝高价免疫球蛋白一支。同时进行乙肝标志物检查，阳性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月间隔）。艾滋病暴露者由感染科向院领导、市疾控中心报告并按卫生部下发的《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试用）》处理。
器材管理制度
1、消毒供应中心服从医院感染管理委员会对消毒器械、设备、一次性医疗用品（包括外来医疗器械）的购进、使用监督管理。
2、使用的原材料、清洗消毒剂、试剂、设备、一次性医疗用品（包括外来医疗器械）经医
院相关部门批准，并对产品进行资质审核，在相关职能部门存档备案。
3、严格掌握消毒、灭菌器械的使用范围、方法。发现问题及时向医院感染管理部门报告。
4、原材料、清洗消毒剂、试剂、设备、一次性医疗用品由专人负责、领取和验收。
5、定期监测消毒灭菌效果和设备运转状况。
6、压力蒸汽灭菌器每年由省技术监督局校验1次，并存档于设备科，环氧乙烷灭菌器由厂方每年检测1次残余气体浓度，提供安全保证。
7、对领购使用的消毒药剂，查验配制浓度、日期、有效期，使用时必须明确规定使用范围、使用方法、配置方法、更换时间、注意事项，了解影响消毒灭菌的因素等，发现问题及时上报。
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