姓名：_____________
身份证号码：_____________
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姓名：_____________
职务/身份：_____________
所属医院/机构：_____________
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鉴于患者_________（姓名），因患有_________（具体疾病名称），经医学评估确认需要进行肾脏移植手术以挽救生命及改善生活质量。因患者（或患者法定监护人）无法亲自处理手术前后的相关事宜，特依据相关法律法规，委托_________（受托人姓名/医院/医疗团队）作为合法代理人，代为处理以下与肾脏移植手术相关的所有事项： 一、委托事项：
1.代为办理肾脏移植手术前的所有医疗评估、检查及准备工作，包括但不限于体检、化验、配型等。
2.代为签署手术同意书、麻醉同意书、输血同意书等医疗法律文件。
3.在手术过程中，代表患者与医疗团队沟通，做出必要的医疗决策（如紧急情况下的方案选择）。
4.代为处理手术后的恢复、病情观察、药物管理等事宜。
5.代为与器官捐献管理机构、保险公司等相关部门沟通协调，处理与手术相关的费用报销、理赔等事宜。
6.其他与肾脏移植手术及术后恢复相关的必要事项。
二、委托权限：
受托人在上述委托事项范围内所实施的行为及签署的法律文件，委托人均予以承认，并承担相应的法律责任。受托人有权根据患者的具体病情和医疗需要，在委托事项范围内独立判断并作出决定。
三、委托期限：
本委托书自委托人签字之日起生效，有效期至肾脏移植手术完成且患者康复出院或委托事项全部处理完毕之日止。若因病情需要延长时间，本委托书有效期自动顺延至结束。
四、其他约定：
1.受托人应尽职尽责，确保手术过程的安全和成功，保护患者的合法权益。
2.受托人应定期向患者（或患者法定监护人）通报手术进展及术后恢复情况。
3.本委托书一式两份，委托人与受托人各执一份，具有同等法律效力。
委托人（签字）：_________
（如患者为未成年人或无法签字，由法定监护人代签并注明关系）
法定监护人（签字）：_________（如适用）
日期：_________年_________月_________日
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