2016 年11月第3卷/第21期V ol.3, No.21, Nov. 2016
全科口腔医学杂志General Journal Of Stomatology
3・综 述・
“口燥，但欲漱水不欲咽”机理浅析
张博闻，文晓娟
（广州中医药大学第一临床医学院，广东广州 510000）
【摘要】“口燥，但欲漱水不欲咽”分别见于《伤寒论》“阳明病，口燥，但欲漱水，不欲咽者，此必衄”以及《金匮要略》“病人胸满，唇萎舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其
人言我满，为有瘀血”。从仲景原文来看，“但欲漱水不欲咽”不仅见于瘀血病机，亦用于体现阳明热盛， 热在血分的证候特点，其与温病“口渴不引饮”作为病者个人感受，可视为相同症状，其病机关键皆在于中 焦阳虚兼有胃火。从各医家分析论述中，可知“口燥，但欲漱水不欲咽”病机可多样，但多有胃热与阳虚并
存，时当同时注意清解胃热及固护阳气。
【关键词】口燥；漱水不欲咽；口渴不引饮
【中图分类号】R222 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-7882.2016.21.003.02
1 “口燥，但欲漱水不欲咽”之诠释
1.1 诸医家对《伤寒论》“阳明病，但欲漱水不欲咽”之诠释
《伤寒论讲义》[1]中解析，阳明病燥热炽盛于气分中焦，应见身大热、汗大出、口大渴、脉洪大四大证候，可从饮水量之多少明辨津液损伤的程度。而此条阳明病口燥欲饮，却只是频频漱水不欲咽，是热在血分，血被热蒸，营阴上潮，本伤津液而口干，却因营阴上潮而口干不甚；热在血分，非在气分，故不欲咽。从解释中可知，本证中有热，且病位在血分，有津伤，但不一定致瘀。 对此有类似看法的有唐代王焘、明代孙一奎、吴谦和清代喻昌等，王氏在《外台秘要》中解析，“病源伤寒病衄血者，此由五脏热结所致为也”[2]，由此也可得知此衄血有热，结合下文“其身无汗，自衄者愈”[2]，为热有出路则热自退，至于衄血从鼻而出的缘由，其文中认为是“心主血，肝藏血，热邪伤于心肝，故衄血也。衄血者，鼻出血也。肺主气而开窍于鼻，血随气行，所以从鼻出”[2]。
孙氏则在《赤水玄珠》里写道，“阳明气血俱多热逐血妄行作衄。但欲漱水不欲咽，口燥者，用犀角地黄汤”[3]。此番解释反推亦可知《伤寒论》本条有热，且热在血分，宜凉血止血。吴谦等在《御纂·医宗金鉴》里的注释，“阳明属胃，开窍于口。阳明有热，故口燥也，但欲漱水不欲咽者，虽燥而不渴，知热在经而不在腑，在血而不在气也。热在经血，破血妄行，必致衄也”[4]。喻昌注释曰：1口中干燥与渴异，漱水不欲咽，知不渴也。阳明病，口燥但欲漱水不欲咽，知邪入血分。阳明之脉起于鼻，故知血得热而妄行，必由鼻而出也[4]。
以上三家之言，同认为《伤寒论》“阳明病，但欲漱水不欲咽”为热结在卫而殃及血分，而未言及瘀血。至于衄血从鼻而出的解释表面上看不同，实则相同，王氏从脏腑而论，喻氏从经络而论，脏腑经络密不可分，故实为一也。
1.2 诸医家对《金匮要略》“病人胸满，唇萎舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血”之分析
《金匮要略讲义》[5]解析本条为论述瘀血之脉证，认为瘀血阻滞，气机痞塞，故胸部满闷；血瘀津液不布，不能上濡，故口燥。且认为病有瘀血，并非津亏，故虽口燥却只欲漱水而不欲咽。本条解析“口燥”、“不欲咽”病机为有瘀血阻滞气机，并非津伤所致。
对此分析有类似看法的有清李彣，李氏认为“血瘀内无实热，故外证但如热状，而其脉不数疾，反无热也。
烦满者，血瘀经气不舒；烦渴者，血瘀津液不布。血属阴，瘀则脉伏于内，故为阴伏。当下之，以去瘀生新也”[4]。而王叔和、吴谦等人在他们的著作中引用本条时仅提出瘀血，未详做解析。如《脉经》“病者如热状，烦满，口干不燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之”[6]。《御纂·医宗金鉴》“如热状，即所谓心烦胸满，口干燥渴之热证也。其人当得数大之阳脉，今反见沉伏之阴脉，是为热伏于阴，乃瘀血也”[4]。
清代黄元御、明代孙一奎则对此增添了其卓越的见解。黄氏认为瘀血之根本原因是“藏阴盛而府阳衰”，其在《金匮悬解》说，“血之瘀而不行者，藏阴盛而府阳衰，阳衰阴盛，湿旺土郁，故胃逆而胸满，脾陷而唇萎”[7]，“盖血以阴质而含阳气，温则流行，寒则凝结”[7]，即寒凝所致瘀血，此瘀血终致“口燥，但欲漱水不欲咽”。至于“口燥”认为是“血瘀则木遏而风动，风动而耗肺津，是以口燥而漱水”[7]。“不欲咽”是因为“阴旺土湿”。木遏而风动，风生火，火热上炎终致胃火，胃经环口唇而走，故口干，此处黄氏只论伤肺津而不论胃火，笔者认为黄氏认为肺为娇脏，津液更容易被伤，故简而论之。除了寒凝可致瘀血，火热炼液也可致瘀，从下面薛氏、孙氏之论可知火热终致胃火，即火热致瘀也终致“口燥，但欲漱水不欲咽”。换而言之，“口燥，但欲漱水不欲咽”为瘀血特征性症状，发
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展至此，瘀血已夹有阳明胃火，时当兼清胃火。
孙氏则在《赤水玄珠》里说，“大抵阴证发燥烦渴不能饮水，或勉强欲饮下，良久诚复呕吐，或饮水而呕哕者，皆内寒也，宜四逆汤温之”[3]。分析上孙氏认为是虚火上炎而致口渴，“盖无根失守之火，游于咽嗌之间，假作烦渴”[3]。此虚火上炎致口渴，胃经环口唇而走，也可理解为引起了胃火。脾肾阳气本已不足，无力运化阴寒之水，故“不能饮水”。
此二者在解析本条时，观点大有相似之意，如此说来，导致瘀血者当有“藏阴盛而府阳衰”之病机，黄氏之说偏于中焦，孙氏之说偏于中下二焦，此为病情进展变化之轻重进程，不难得知中焦阳虚及下焦阳虚，或两者夹杂亦可见此症状。此虽似在解析瘀血，实则也在解析“口燥，但欲漱水不欲咽”，故此症状当加上中焦阳虚一证，且此阳虚常夹胃火。黄、孙二人之说为后世治病提供了有力的依据，与温病中对湿热病中焦脾虚有胃火有异曲同工之妙。
2 温病学派“口渴不引饮”之辨析
清代薛雪《湿热论》开篇提纲：湿热症，始恶寒，后但热不寒，汗出，胸痞，舌白或黄，口渴不引饮[8]。
根据其自注分析湿热证根本原因是脾弱或胃强，尤以脾弱为主，极易脾弱胃强同时存在，从“中气实则病在阳明，中气虚则病属太阴”[8]、“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”[9]，以及“此皆先有内伤，再感客邪，非由腑及脏之谓。若湿热之症，不挟内伤，中气实者，其病必微”[9]，都可以总结得出。
再从夹杂方面则认为，湿热极易兼有肝胆实火，而此肝胆之火最终也会演变为阳明胃火，“病在二经之表者，多兼少阳三焦；病在二经之里者，每兼厥阴风木。以少阳、厥阴同司相火。阳明、太阴湿久郁生热，热甚则少火皆成壮火，而表里上下充斥肆逆”[8]。对此持相同意见的有孙一奎，孙氏认为“但欲漱水不欲咽”之热“是阳明胃热”[3]，本文认为“但欲漱水不欲咽”与“口渴不引饮”为同一症状，也即可认为湿热证之热最终归于阳明胃热。由此可得湿热证常以中焦脾虚湿盛为著，胃热为辅。
对此，我们也可从叶氏对湿热的法则推导得知，叶氏认为湿热病养阴之时当护阳气，补益之际当防余热。其《温热论》中论述，“湿热一去，阳亦衰微也”、“恐炉烟虽熄，灰中有火也”。故时当“须细察精详，方少少与之，慎不可直率而往也”[10]。又云，“热病救阴则易，通阳最难。救阴不在血，而在津与汗；通阳不在温，而在利小便”[10]。由此可见湿热一证，湿热胶结，耗伤气分津液为著，未及血分，且因救阴之药多具寒凉清热之性，不畏寒药助热，故“救阴则易”。而湿热胶结流连，脾本已虚，若温脾助运则惧温药助热愈演愈烈，使气机堵塞更重，若用寒药则怕更伤脾阳，无力运化，故叶氏认为“通阳最难”。此时湿热胶结，本虚邪实，当“利小便”以祛湿，使湿去则热无处可依，也可使热随湿去，则湿热自
解，气机复运。此处叶氏指出湿热的法则，见解精辟独到，从其治法顾忌之论，可知脾虚与湿为的关键，权衡好虚与湿则成功不远矣。至于胃热，叶氏虽未论述，但其从来言简意赅，养阴清热之时，可能已优先选择养阴清胃热之药，此可从他的医案考究。
至于“口渴不引饮”，薛氏认为“热则津不升而口渴，湿则饮内留而不引饮”[8]，也即热盛上炎，耗液伤津而口渴；而湿邪内留，脾虚不运，故不引饮。至于湿热偏重，此处应是湿重于热，故不引饮；若热重于湿，则口渴明显，当欲饮。总而言之，湿越重则越不欲饮。
从薛氏、孙氏、叶氏之论总结，笔者脾虚湿盛，兼有胃热之湿热证时，除了叶氏“救阴”、护阳“利小便”、防余热之时，兼清胃热，双管齐下，则湿热之邪无处可避，病人速邪去病安。
3 总 结
仲景之“口燥，但欲漱水不欲咽”与温病湿热病“口渴不引饮”症状类似，口燥与口渴是病者自我感受，其描述程度因人而异，故笔者认为二者可同等而论之，口燥即口渴；漱水不欲咽即不引饮。综其上述医家对前后二者病机之分析，“口燥，但欲漱水不欲咽”可为阳明病有热，热在血分，未必有瘀；瘀血证；中焦阳虚夹胃火证。此三证，阳明经血有热，胃属阳明，有胃火不难推导得知；无论寒热所致瘀血，终致阳明胃经有热前面已论述；从黄氏、孙氏以及湿热证里可知中焦阳虚常带胃火。故只要出现此症状当有阳明胃火浮火上炎、劫烁津液之象，故时兼顾清胃火，效果当益佳。至于用药轻重，在临证时当仔细
诊察，详加分析，斟酌用药。
参考文献
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[4] (明)吴谦.御纂·医宗金鉴：惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉
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[5] 张琦.金匮要略讲义：惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉
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[6] (晋)王叔和.脉经：平惊悸吐衄下血胸满瘀血脉证第十三
[M].北京：科学技术文献出版社,2010,211.
[7] (清)黄元御.金匮悬解：卷八·瘀血九[M].北京：人民卫生出
版社,2015,91-92.
[8] (清)薛雪.湿热论[M].北京：人民卫生出版社,2014,47.
[9] (清)薛雪.湿热论[M].北京：人民卫生出版社,2014,48.
[10] (清)叶桂.温热论[M].北京：人民卫生出版社,2014,17.
本文编辑：王 琦
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