第一篇复印病例委托书《复印病历资料委托书》
复印病历资料委托书
榕江县中医院：
现全权委托〔系我的〕前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人身份证号：
代理人身份证号：
年月日
第二篇复印病例委托书《2023病历复印委托书范本》
病历复印委托书范本
委托人〔患者本人〕：
有效证件号码：
性别年龄：受托人：
有效证件号码：性别年龄：与患者关系：
□配偶□朋友□其他□子女□父母□其他近-亲属□同事
本人于年月日因病住院。本人郑重委托由作为我的代理人复印本人医院住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承当。复印用途：
□伤残鉴定□医疗保险报销□再□司法用途□其他：
本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日患者签名：
受托人签名：〔手印〕〔手印〕年年月月日日〔附双方身份证及关系证明复印件〕 ###### ######
病历复印委托书范本 [ 身份证号码：
受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：
委托代办事项权限：
代理复印自〔年月日至年月日〕在北仑区人民医院科住院的病历。
复印用途：
□伤残鉴定□医疗保险报销□再□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承当全部法律责任。
委托人签名：〔签字手印〕受委托人签名：〔签字手印〕
年月日
〔附双方身份证及关系证明复印件〕复印病例委托书
病历复印委托书范本 [xx-x 性别:xx 身份证号:xx-xxx-xxx-xx 被委托人：xx-x 性别：xx 身份证号:xx-xxx-xxx-xx
本人因顺产，不能亲自办理出院患者病案复印的相关手续，特委托xx-x作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所涉及签署的有关文件及其他相关办理手续，我均予
以认可，并承当相应的法律责任。委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。
委托人：
年月日
病历复印委托书范本 [复印病例委托书
因需要，现全权委托前来贵院复印住院期间的病历资料，住院号：请予办理。由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：委托人身份证号：代理人签名：代理人身份证号：
年月日
科室负责人或管床医生意见：
科室负责人或管床医生签名：
年月日
病历复印委托书范本 [年该院出院，因不能亲自处理，现委托，身份证号：，：作为我的代理人前来复印本人病例，并授权其有效签字和代领相关法律文书，由此产生的一切后果由我自行承当。
委托人：
受委托人：
年月日
第三篇复印病例委托书《2023病历授权委托书》
病历授权委托书复印病例委托书
委托人姓名：身份证号码：
受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：
委托代办事项权限：
代理复印自〔年月日至年月日〕在北仑区人民医院科住院的病历。
复印用途：
□伤残鉴定□医疗保险报销□再□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承当全部法律责任。
委托人签名：〔签字手印〕受委托人签名：〔签字手印〕
年月日
〔附双方身份证及关系证明复印件〕
第四篇复印病例委托书《复印病历授权委托书》
授权委托书
XX医院：
本人***〔身份证号码******〕于****年
**月**日—****年**月**日在你院住院，现因
******需复印病历及办理相关事宜，本人因
******无法到你院直接办理，特授权委托我的
***〔姓名***身份证号码******〕全权负责办
豫公网安备41160202000603
站长QQ:729038198
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