(19)中华人民共和国国家知识产权局
(12)发明专利申请
(10)申请公布号 (43)申请公布日 (21)申请号 201811067159.X
(22)申请日 2018.09.13
(71)申请人 医倍思特（北京）医疗信息技术有限
公司
地址 102299 北京市昌平区科技园区超前
路37号院16号楼2层C2029号
(72)发明人 冯韩
(74)专利代理机构 北京栈桥知识产权代理事务
所(普通合伙) 11670
代理人 刘亚娟
(51)Int.Cl.
G06Q 40/08(2012.01)
(54)发明名称一种智能人伤理赔管理系统(57)摘要本发明公开了一种智能人伤理赔管理系统，包括专业人才培训模块、风险评估把控模块、理赔流程管控模块、大数据联合模块，专业人才培训模块包括理论教学单元、实操培训单元、技能考核单元、人才数据库单元；风险评估把控模块包括风险指标单元、风险评估单元、风险提示单元、保费制订单元；理赔流程管控模块包括客服咨询单元、现场检查单元、人伤跟踪单元、评残跟踪单元、应诉起诉单元、理赔审核单元、支付结案单元；大数据联合模块用于为专业人才培训模块、风险评估把控模块、理赔流程管控模块提供共享数据支持。总之，本发明系统完善，智能化程度高，可有效解决目前车险中人伤理赔管理难的 问题。权利要求书2页 说明书5页 附图1页CN 109345396 A 2019.02.15
C N 109345396
A
1.一种智能人伤理赔管理系统，其特征在于，包括专业人才培训模块(1)、风险评估把控模块(2)、理赔流程管控模块(3)、大数据联合模块(4)；
所述专业人才培训模块(1)包括理论教学单元(10)、实操培训单元(11)、技能考核单元(12)、人才数据库单元(13)，所述理论教学单元(10)用于通过文字、音频、视频的方式对理赔人员进行理论知识培训；所 述实操培训单元(11)通过线上和线下两种方式对理赔人员进行实操演练；所述技能考核单元(12)用于通过模拟考试的形式对理赔人员的理论知识及实操技能进行考核评分；所述人才数据库单元(13)用于记录每个理赔人员的历史考核成绩并进行星级评定；
所述风险评估把控模块(2)包括风险指标单元(20)、风险评估单元(21)、风险提示单元(22)、保费制订单元(23)，所述风险指标单元(20)用于记录理赔风险指标和风险指标权重；所述风险评估单元(21)用于运用层次分析法软件和统计软件计算相关的风险指标及指标权重，得出风险评估结果；所述风险提示单元(22)用于将所述风险评估结果与每一风险指标的阈值进行比对，并进行风险等级提示；所述保费制订单元(23)用于根据风险等级制订保费费率；
所述理赔流程管控模块(3)包括客服咨询单元(30)、现场检查单元(31)、人伤跟踪单元(32)、评残跟踪单元(33)、应诉起诉单元(34)、理赔审核单元(35)、支付结案单元(36)，所述客服咨询单元(30)用于记录案件信息、初步划分案件类别、向客户提供注意事项咨询、及时调度查勘；所述现场检查单元(31)用于记录理赔人员对现场进行取证和采访的资料；所述人伤跟踪单元(32)用于及时记录人伤跟踪人员反馈的受伤人员病情与状况信息；所述评残跟踪单元(33)用于记录与评残机构沟通的最终评定结果；所述应诉起诉单元(34)用于接收和处理客户的应诉和起诉请求；所述理赔审核单元(35)用于以法院判决或多方协商确定的赔偿额为依据，审核所有理赔费用；所述支付结案单元(36)用于结合保费费率确定理赔金额，并在理赔商定确凿后进行费用支付；
所述大数据联合模块(4)用于将同行理赔数据、医疗保险标准、风险指标数据、典型案例的理赔信息通过网络共享，为专业人才培训模块(1)、风险评估把控模块(2)、理赔流程管控模块(3)提供数据支持。
2.根据权利要求1所述的一种智能人伤理赔管理系统，其特征在于，所述实操培训单元(11)的线上方式为通过虚拟现实进行交互模拟演练，线下方式为通过一对一或一对多模式进行实际情况的实习操作。
3.根据权利要求1所述的一种智能人伤理赔管理系统，其特征在于，所述客服咨询单元(30)通过智能语音识别软件辅助客服人员进行案件信息记录。
4.根据权利要求1所述的一种智能人伤理赔管理系统，其特征在于，所述及时调度查勘的方法的步骤为：
S1：根据案件类别从所述人才数据库单元(13)自动检索匹配相应等级的理赔人员名单；
S2：利用Excel软件将任务随机平均分配至该等级的理赔人员，给出所推荐理赔人员的姓名及；
S3：由客服人员联系所推荐的理赔人员前往现场查勘；
S4：若因故导致所推荐的理赔人员不能接收此项任务，则返回至步骤S2，重新推荐理赔
人员并进行联系，以此循环，直至任务指派成功。
5.根据权利要求1所述的一种智能人伤理赔管理系统，其特征在于，所述理赔流程管控模块(3)还包括所述黑名单单元(37)，用于统计有欺保行为的人员信息。
6.根据权利要求1所述的一种智能人伤理赔管理系统，其特征在于，所述理赔流程管控模块(3)还包括用于统计有欺保行为的人员信息黑名单单元(37)。
7.根据权利要求1所述的一种智能人伤理赔管理系统，其特征在于，所述理赔风险指标包括人员保险指标、家庭状况指标、收入消费指标、医疗环境指标和司法环境指标。
8.根据权利要求1所述的一种智能人伤理赔管理系统，其特征在于，所述案件类别包括非门诊案件、门诊案件、住院案件、伤残案件、死亡案件。
9.一种智能人伤理赔管理方法，其特征在于，包括以下步骤：
(1)专业人才培训：初次培训时，参加培训人员在所述理论教学单元(10)通过文字、音频、视频的方式学习理论知识，为期15-30天，然后在所述实操培训单元(11)通过线上实操演练5-10次，线下实操演练1-3次，期满后，通过所述技能考核单元(12)利用模拟考试的形式对理赔人员的理论知识及实操技能进行考核评分，并将每个理赔人员的考核成绩记录在所述人才数据库单元(13)中，并根据考核成绩对理赔人员进行初步星级评定；每个月再利用技能考核单元(12)对培训人员进行定期考核，将历史成绩记录到人才
数据库单元(13)中，并根据成绩结果进行星级升降调整；利用大数据联合模块(4)的典型案例及时更新理论教学单元(10)、实操培训单元(11)、技能考核单元(12)的题库；
(2)风险评估把控：联合大数据联合模块(4)中的医疗保险标准、风险指标数据及时更新风险指标单元(20)内容，客户投保时，通过咨询和调查的方式在风险指标单元(20)中进行勾选投保人的风险指标及其相应的风险指标权重，再经风险评估单元(21)运用层次分析法软件和统计软件计算相关的风险指标及指标权重，得出风险评估结果；然后根据风险提示单元(22)将风险评估结果与每一风险指标的阈值进行比对，并进行风险等级提示；最后，保费制订单元(23)根据风险等级制订保费费率；
(3)理赔流程管控：所述客服咨询单元(30)根据报案人员的口头描述以及上传的图片或视频信息对案件进行初步分类，根据案件的类别从人才数据库单元(13)中调配匹配等级的理赔人员前往现场进行查勘，并将现场的取证和采访的资料记录在现场检查单元(31)，然后从人才数据库单元(13)中调配匹配等级的人伤跟踪人员对受伤人员的病情与状况信息进行跟踪，并记录在人伤跟踪单元(32)内，当有人员伤残时，将与评残机构沟通的最终评定结果记录到评残跟踪单元(33)，当客户有诉讼请求时，通过应诉起诉单元(34)接收和处理客户的应诉和起诉请求，并及时跟进诉讼进程，记录判决结果；以法院判决或多方协商确定的赔偿额为依据，结合大数据联合模块(4)的同行理赔数据，通过理赔审核单元(35)对所有理赔费用进行审核，审核通过后通过支付结案单元(36)结合保费费率确定理赔金额，并在理赔商定确凿后进行费用支付，若不通过，则针对可疑费用进行深度审查，直至审核通过，若审查出有欺保行为，则
将人员信息记录到黑名单单元(37)。
一种智能人伤理赔管理系统
技术领域
[0001]本发明属于保险理赔技术领域，具体涉及一种智能人伤理赔管理系统。
背景技术
[0002]车险是财产保险中的主要险种之一，据统计显示，我国车险保费收入占财产保险总保费收入的70％左右。在车险中，因处理涉及面广、情况复杂、流程环节多等原因，人伤案件理赔一直以来都是理赔管理中的一大难题，但同时也是当前车险理赔管理中要维护好保险双方合法权益、树立良好服务形象、提高车险经营效益所必须突破的重点环节。[0003]目前，车险人伤理赔管理一般存在以下几点问题：
[0004](1)理赔专业力量不足。通常人伤理赔人员需要具备专业的医学、保险、法律等专业知识，但是大部分保险公司没有配备或配租该类型人员，并且也缺少相应的知识技能培训和考核制度，这就导致容易对案件处理中涉及的医疗费用、法律政策把握不准，审核乏力，从源头上就加大了人伤理赔管理的难度。
[0005](2)理赔风险把控难度大。由于骗赔猖獗，难以根据实际情况提前防范，容易被钻空子，对保险公司造成的利益损失较大，因此需要保险公司对于确定人伤保费费率的风险指标进行严格把控。
[0006](3)案件处理流程环节多。案件处理流程环节多，耗时长，其它部门配合度差，很容易产生“跑冒滴漏”事件，因此就需要对各个环节进行跟踪记录，智能管控。
[0007](4)大数据匮乏。导致信息数据不够完善，降低了各部门之间的协调工作的配合度，而且信息不透明，也增加了保险行业的诉讼纠纷。
发明内容
[0008]针对以上存在的技术问题，本发明提供一种智能人伤理赔管理系统。
[0009]本发明的技术方案为：一种智能人伤理赔管理系统，包括专业人才培训模块、风险评估把控模块、理赔流程管控模块、大数据联合模块；
[0010]所述专业人才培训模块包括理论教学单元、实操培训单元、技能考核单元、人才数据库单元，所述理论教学单元用于通过文字、音频、视频的方式对理赔人员进行理论知识培训；所述实操培训单元通过线上和线下两种方式对理赔人员进行实操演练；所述技能考核单元用于通过模拟考试的形式对理赔人员的理论知识及实操技能进行考核评分；所述人才数据库单元用于记录每个理赔人员的历史考核成绩并
进行星级评定；
[0011]所述风险评估把控模块包括风险指标单元、风险评估单元、风险提示单元、保费制订单元，所述风险指标单元用于记录理赔风险指标和风险指标权重；所述风险评估单元用于运用层次分析法软件和统计软件计算相关的风险指标及指标权重，得出风险评估结果；所述风险提示单元用于将所述风险评估结果与每一风险指标的阈值进行比对，并进行风险等级提示；所述保费制订单元用于根据风险等级制订保费费率；
[0012]所述理赔流程管控模块包括客服咨询单元、现场检查单元、人伤跟踪单元、评残跟
踪单元、应诉起诉单元、理赔审核单元、支付结案单元，所述客服咨询单元用于记录案件信息、初步划分案件类别、向客户提供注意事项咨询、及时调度查勘；所述现场检查单元用于记录理赔人员对现场进行取证和采访的资料；所述人伤跟踪单元用于及时记录人伤跟踪人员反馈的受伤人员病情与状况信息；所述评残跟踪单元用于记录与评残机构沟通的最终评定结果；所述应诉起诉单元用于接收和处理客户的应诉和起诉请求；所述理赔审核单元用于以法院判决或多方协商确定的赔偿额为依据，审核所有理赔费用；所述支付结案单元用于结合保费费率确定理赔金额，并在理赔商定确凿后进行费用支付；
[0013]所述大数据联合模块用于将同行理赔数据、医疗保险标准、风险指标数据、典型案例的理赔信息通过网络共享，为专业人才培训模块、风险评估把控模块、理赔流程管控模块提供数据支持。
[0014]进一步地，所述实操培训单元的线上方式为通过虚拟现实进行交互模拟演练，线下方式为通过一对一或一对多模式进行实际情况的实习操作，线上模式利用虚拟模式可增加用户的体验感，提高培训效率，线下模式通过有经验的理赔人员亲自带领教授，参与实习，可提高培训人员的应变能力。
[0015]进一步地，所述客服咨询单元通过智能语音识别软件辅助客服人员进行案件信息记录，通过智能语音识别软件可将语音通话记录保存留底，并可将语音转换为文字信息，提高客服人员的工作效率。
[0016]进一步地，所述及时调度查勘的方法的步骤为：
[0017]S1：根据案件类别从所述人才数据库单元自动检索匹配相应等级的理赔人员名单；
[0018]S2：利用Excel软件将任务随机平均分配至该等级的理赔人员，给出所推荐理赔人员的姓名及；
[0019]S3：由客服人员联系所推荐的理赔人员前往现场查勘；
[0020]S4：若因故导致所推荐的理赔人员不能接收此项任务，则返回至步骤S2，重新推荐理赔人员并进行联系，以此循环，直至任务指派成功。
[0021]进一步地，所述理赔流程管控模块还包括所述黑名单单元用于统计有欺保行为的人员信息。
[0022]进一步地，所述理赔风险指标包括人员保险指标、家庭状况指标、收入消费指标、医疗环境指标和司法环境指标，人员保险指标包括受伤人员的人身保险的种类、保额及个人信用度，家庭状况指标包括收入来源、家庭年收入、人均收入、负债情况、支出情况；医疗环境指标包括当地医疗费用、可报销比例、医务人员配合程度、信誉情况；司法环境指标包括相关政策制度、友好程度。
[0023]进一步地，所述案件类别包括非门诊案件、门诊案件、住院案件、伤残案件、死亡案件。
[0024]进一步地，所述风险等级分为低级、中级和高级，所述低级、中级和高级依次的对应风险指标的阈值范围为0-25％、26％-45％、46％-+∞。
[0025]本发明还提供一种智能人伤理赔管理方法，包括以下步骤：
[0026](1)专业人才培训：初次培训时，参见培训人员在所述理论教学单元通过文字、音频、视频的方式学习理论知识，为期15-30天，然后在所述实操培训单元通过线上实操演练
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