(19)中华人民共和国国家知识产权局
(12)发明专利申请
(10)申请公布号 (43)申请公布日 (21)申请号 202011329456.4
(22)申请日 2020.11.24
(71)申请人 浙江大学
地址 310013 浙江省杭州市西湖区余杭塘
路866号
(72)发明人 邓宁 段会龙 安继业 汪哲宇
(74)专利代理机构 杭州天勤知识产权代理有限
公司 33224
代理人 曹兆霞
(51)Int.Cl.
G16H 20/00(2018.01)
G16H 80/00(2018.01)
G16H 70/00(2018.01)
(54)发明名称
(57)摘要
本发明公开了一种面向多病种的慢病协同
管理系统，系统的核心是一个面向多种慢性疾
病，能够协同管理任务与管理角的远程服务引
擎，该引擎能够与各类客户终端建立远程连接，
进行数据传递，提供面向各类慢病管理场景的决
策支持服务。远程服务引擎以路径驱动的慢病协
理，返回针对特定疾病与特定任务的决策支持信
息。本发明能够有效地建立适用于我国管理模式
的标准化、可执行化的管理流程，明确管理过程
中各角的职责，并能基于计算机实现一个便于
拓展与维护的慢病管理系统，为多种慢性疾病提
供不同场景下的智能决策支持。权利要求书2页 说明书7页 附图3页CN 112397173 A 2021.02.23
C N 112397173
A
1.一种面向多病种的慢病协同管理系统，其特征在于，包括客户终端和服务引擎，客户终端包括医生工作平台和患者终端；
所述患者终端为不同的患者提供自我管理支持，收集患者的自我监测数据并传输至服务引擎；
所述服务引擎以路径驱动的慢病协同管理模型本体为核心，通过慢病协同管理模型本体中的语义规则对患者终端传送的监测数据进行推理，得到面向多种慢性疾病的全场景决策支持信息并发送给医生工作平台；
所述医生工作平台展示患者相关管理信息，接收来自于服务引擎的全场景决策支持信息，基于决策支持信息为不同角的医务人员提供管理支持，辅助医生管理患者。
2.如权利要求1所述的面向多病种的慢病协同管理系统，其特征在于，所述以路径驱动的慢病协同管理模型本体的构建步骤：
步骤1，基于各类慢病管理指南和医学文献，提取适用于多种慢性疾病疾的通用管理任务集，构建面向院外长期管理的慢病管理通用路径模型；
步骤2，基于慢病管理通用路径模型，结合当前基层社区的慢病管理模式与国际通用的协同管理模型，构建面向慢病管理场景的路径驱动的慢病协同管理模型，实现通用管理任务与管理角的协同管理；
步骤3，基于慢病协同管理模型，通过OWL语言对慢病协同管理模型中的知识进行表达，构建慢病协同管理模型基础本体；
步骤4，基于慢病协同管理模型基础本体，创建面向慢病管理路径的实例，通过SWRL规则表达特定慢病管理路径中所涉及的决策支持知识和多病种合并下的特定知识，形成包含可执行路径实例的慢病协同管理模型完整本体。
3.如权利要求2所述的面向多病种的慢病协同管理系统，其特征在于，步骤1的具体过程为：
a.明确目标管理的慢性疾病类型并确定建模范围；
b.收集各类慢性疾病管理指南与医学文献；
c.通过定性分析提取不同慢病管理过程中具有高度相似性的通用管理任务集合，其中通用管理任务包括：诊断检出、危险评估、分级管理、常规随访、异常报警、依从度管理、生活干预、用药指导以及健康教育；
d.定义通用管理任务执行时序流，依据该通用管理任务执行时序流来构建慢病管理通用路径模型。
4.如权利要求2所述的面向多病种的慢病协同管理系统，其特征在于，步骤2的具体过程为：
a.基于当前基层社区的慢病管理模式，总结慢病管理过程中包含的角及其职责；
b.分析国际通用的协同管理模型，并结合慢病管理过程中包含的角及其职责，构建面向慢病管理场景的协同管理模型，该协同管理模型用于定义慢病管理角和职责；
c.将慢病管理通用路径与协同管理模型融合，形成路径驱动的协同管理模型。
5.如权利要求4所述的面向多病种的慢病协同管理系统，其特征在于，所述角及其职责包括：专科医师、全科医师、健康管理师以及患者；专科医师负责对患者进行诊断检出并制定全面的管理计划，并为全科医师和健康管理师提供专业指导；全科医师负责进行定期
的常规随访及处理管理过程中的异常情况；健康管理师负责配监测患者的自我管理情况，进行健康教育，对依从度不佳的患者进行干预。
6.如权利要求2所述的面向多病种的慢病协同管理系统，其特征在于，步骤3的具体过程为：
a.基于路径驱动的慢病协同管理模型，列出本体中需要包含的术语；
b.调研相关的现有本体并筛选重用的本体术语，该本体术语与步骤a列出的术语组成术语集；
c.基于术语集定义本体中的概念以及概念之间的层次结构，同时定义概念的属性，并通过属性对概念进行描述；
d.基于OWL语言对本体进行描述；
f.验证本体的合法性与完备性，迭代步骤a～步骤f，来实现对慢病协同管理模型基础本体的构建。
7.如权利要求6所述的面向多病种的慢病协同管理系统，其特征在于，慢病协同管理模型基础本体抽象成三层表示，顶层包括通用领域本体；中层包括慢病协同管理模型的核心概念，该核心概念包括管理任务、管理计划、管理角、患者档案以及通用信息；底层包括对每个核心概念的具体描述。
8.如权利要求2所述的面向多病种的慢病协同管理系统，其特征在于，步骤4的具体过程为：
a.基于慢病协同管理模型基础本体创建面向慢病管理路径的实例；
b.明确慢病管理路径中各管路任务的触发参数类型和内容；
c.基于SWRL语言对每个管路任务进行描述形成规则，组成规则集合；
d.将规则映射至对应的慢病管理路径实例中；
e.对于多病合并管理，定义冗余处理规则及特殊规则；
f.结合本体验证规则的合法性与完备性，迭代步骤a～步骤f，形成包含可执行路径实例的慢病协同管理模型完整本体。
一种面向多病种的慢病协同管理系统
技术领域
[0001]本发明涉及慢性疾病管理领域，具体涉及一种面向多病种的慢病协同管理系统。
背景技术
[0002]慢性疾病(简称慢病)，是对一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈，缺乏确切传染性，病因复杂的疾病的概括性总称。我国慢病患者基数大、增长速度快，死亡率高，造成了沉重的医疗和经济负担。如何开展科学有效的慢病管理成为医疗健康领域关注的焦点。[0003]常见的慢性疾病包括心脑血管病、糖尿病、癌症、慢性呼吸系统疾病等，不同的慢性疾病之间具有一定的共通性，导致多病共存的现象十分普遍。然而，现有的慢病管理指南往往只专注于单类疾病的管理，并未对不同疾病的管理方案中的共通性与特异性进行提炼，导致对于同时患有多种慢病的患者，存在管理效果不理想或是方案冲突的现象。[0004]另一方面，现阶段我国的慢病管理正逐步从以全科医师为主导的社区管理转变为由专科
医师、全科医师和健康管理师共同协作的“三师共管”模式。然而，当前的管理指南并未针对上述三种角在管理过程中的具体职责给出明确定义，且专科医师、全科医师和健康管理师之间存在着专业知识与实践经验等方面的差异。上述问题可能会导致医务人员在实际执行管理任务时出现偏差，使得在不同的医疗机构中慢病管理的执行与推广效果参差不齐，管理效能普遍低下。慢病管理亟需一种明确可执行的、具有准确时间要求的程序化、标准化的管理路径进行指导。
[0005]申请公布号为CN109935319A公开了一种慢性病一体化管理平台，包括医联体管理诊疗系统、个体健康管理系统、后台服务系统，医联体管理诊疗系统对各级机构进行分级管理，将慢性病按病种进行分类管理，并对医生权限进行分层管理；个体健康管理系统则为患者建立个人档案，并通过健康数据的采集、存储、分析，实现慢病的预防与筛查；后台服务系统则用于支撑整个平台的运行管理。上述系统虽然旨在构建慢病一体化综合管理平台，但并未对多种慢性疾病的通用管理方案进行提炼与计算机化实现，且对于不同的医务人员仅进行了权限控制，并不存在分工合作关系，无法从真正意义上实现面向多种慢病的协同管理。
发明内容
[0006]鉴于上述，本发明提供了一种面向多病种的慢病协同管理系统，以辅助医疗人员为慢病患者开展科学有效的慢病管理。
[0007]本发明提供的技术方案为：
[0008]一种面向多病种的慢病协同管理系统，包括客户终端和服务引擎，客户终端包括医生工作平台和患者终端；
[0009]所述患者终端为不同的患者提供自我管理支持，收集患者的自我监测数据并传输至服务引擎；
[0010]所述服务引擎以路径驱动的慢病协同管理模型本体为核心，通过慢病协同管理模
型本体中的语义规则对患者终端传送的监测数据进行推理，得到面向多种慢性疾病的全场景决策支持信息并发送给医生工作平台；
[0011]所述医生工作平台展示患者相关管理信息，接收来自于服务引擎的全场景决策支持信息，基于决策支持信息为不同角的医务人员提供管理支持，辅助医生管理患者。[0012]优选地，所述以路径驱动的慢病协同管理模型本体的构建步骤：
[0013]步骤1，基于各类慢病管理指南和医学文献，提取适用于多种慢性疾病疾的通用管理任务集，构建面向院外长期管理的慢病管理通用路径模型；
[0014]步骤2，基于慢病管理通用路径模型，结合当前基层社区的慢病管理模式与国际通用的协同管理模
型，构建面向慢病管理场景的路径驱动的慢病协同管理模型，实现通用管理任务与管理角的协同管理；
[0015]步骤3，基于慢病协同管理模型，通过OWL语言对慢病协同管理模型中的知识进行表达，构建慢病协同管理模型基础本体；
[0016]步骤4，基于慢病协同管理模型基础本体，创建面向慢病管理路径的实例，通过SWRL规则表达特定慢病管理路径中所涉及的决策支持知识和多病种合并下的特定知识，形成包含可执行路径实例的慢病协同管理模型完整本体。
[0017]优选地，步骤1的具体过程为：
[0018] a.明确目标管理的慢性疾病类型并确定建模范围；
[0019] b.收集各类慢性疾病管理指南与医学文献；
[0020] c.通过定性分析提取不同慢病管理过程中具有高度相似性的通用管理任务集合，其中通用管理任务包括但不限于包括：诊断检出、危险评估、分级管理、常规随访、异常报警、依从度管理、生活干预、用药指导以及健康教育；
[0021] d.定义通用管理任务执行时序流，依据该通用管理任务执行时序流来构建慢病管理通用路径模型。
[0022]优选地，步骤2的具体过程为：
[0023] a.基于当前基层社区的慢病管理模式，总结慢病管理过程中包含的角及其职责；
[0024] b.分析国际通用的协同管理模型，并结合慢病管理过程中包含的角及其职责，构建面向慢病管理场景的协同管理模型，该协同管理模型用于定义慢病管理角和职责；[0025]本发明中的协同管理模型为个体层面的模型，当然协同管理模型可以分为体模型与个体模型两种，协同管理模型以管理计划为核心包括患者自我管理计划与医生干预计划，目标是为患者提供长期的高质量健康服务。
[0026] c.将慢病管理通用路径与协同管理模型融合，形成路径驱动的协同管理模型。[0027]优选地，所述角及其职责包括但不限于：专科医师、全科医师、健康管理师以及患者；专科医师负责对患者进行诊断检出并制定全面的管理计划，并为全科医师和健康管理师提供专业指导；全科医师负责进行定期的常规随访及处理管理过程中的异常情况；健康管理师负责配监测患者的自我管理情况，进行健康教育，对依从度不佳的患者进行干预。[0028]优选地，步骤3的具体过程为：
[0029] a.基于路径驱动的慢病协同管理模型，列出本体中需要包含的术语；
[0030] b.调研相关的现有本体并筛选重用的本体术语，该本体术语与步骤a列出的术语
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