本文由：华夏学术传媒网提供wwwki315
摘要:精神科医师特殊干涉权,因精神科领域医疗活动的行为、对象及医师权利具有特殊性,同时符合伦理学的不伤害原则和公正原则,这也是医师自主权的合理运用,因此具有合理性。但是在社会实践中,干涉权由于经常被扩张化而侵犯了患者的利益。由此提出干涉权必须坚持人道主义精神的、坚持医学伦理学的基本原则以及技术规范。 关键词:医疗干涉权,患者利益,伦理限度
中图分类号:R-052 文献标识码:A 文章编号:1002-0772(2009)11-0020-03Ethical Limitation to Medical Intervention Right of Psychiatrist WAND Dan, ZHANG Guang-sen.College of MedicalHumanities of Tianjin Medical University,Tianjin300070,ChinaAbstract:Special right to interfere of Psychiatrist can get moral defense of medical ethics,because medical activities,objectin the psychiatric field and doctors rights all have specialty,and also because the exercise of the right to interfere is in linewith the principles of not being harm and justice,and this is also the rational use of physicians’autonomy.However,theexpansion of the right to interfere often violates the interests of patients.Therefore,this paper puts forward
that the rightto intervene of the physician must insist on the humanitarian,adhere to the basic principle of medical ethics and on technicalspecifications.Key Words:the right to interfere in medical care, the interests of the patient, ethical limitation
1 问题的提出21世纪将是“精神疾病”的时代。据中国卫生部疾控预防中心2009年初的统计,中国有心理问题和精神疾病的人口总数超过1亿。如何合理地保护精神疾病患者的合法权益也因此成为学界关注的重大理论和实践问题。在理论上,“保护性约束”作为一种手段是否具有道德合理性,在什么程度上“保护性约束”合乎医学规范和伦理规范是有争议的。在医疗实践中,因为过度行使干涉权导致的悲剧时有发生[1-2],这就提出了精神科医师行使干涉权的伦理限度问题,即精神科医师所采取的“保护性约束”是否具有无限的裁量权?如果裁量权有限制,其限度的边界何在?
2 精神科医师医疗干涉权的合理性医疗干涉权是医师在特殊情况下行使的,无须经由患者及其代理人同意的医师自主权。在现代社会中,正常的医患关系应当建立在尊重患者的合法权益的基础上,涉及到患者权益的诊断、检查、试验必须得到患者的自主同意,才可以进行,不经患者同意的任何医疗措施都不具有合法性与合理性。医师只有在特殊情形下才可以行
使干涉权。这类特殊情形包括:病人处在危机状态下,且意识不清;病人能清醒地把自己的同意权交付给医生,由医生代替其做出决定;病人缺乏自主意识,且没有家属或代理人代表其意愿。这类特殊情形是一般医院在医疗活动中经常遇到的。对于这类特殊情形,医生也应当慎重考虑当时境遇的特殊性,根据具体情况进行决策。精神科医师的医疗活动不同于一般医师的医疗活动,有自己专业的特殊性。这种特殊性表现为:第一,医疗活动对象的特殊性。精神科医师面对的是精神病人。精神疾病是指在各种生物、心理和社会环境因素的影响下,大脑功能活动发生紊乱,导致认识、情感、意志和行为等精神活动不同程度障碍的疾病,如人格障碍、精神发育迟滞等[3]。可见,精神病人缺乏自我意识与自我控制能力,不能自主地表达自己的真实意愿,适合于具有自主性的正常患者的医疗措施就不能用于精神病人。精神病人的特殊性要求医师要主动地承担更多的责任,如果医师把同意的权利交给了病人,病人会由于自我意识的特异性而不能正常行使权利,反而会损害自己的健康权益。如重性抑郁症患者,他们无自知力和民事行为能力,他们可有自伤、自杀和扩大性自杀行为,针对这部分患者我们应首先强调对其健康权的尊重[4]。第二,医疗行为的特殊性。与普通病人一样,精神病人享有接受妥善和受监护的权利。精神病人的也要以自愿为前提。但是由于多数病人在患病期内丧失了区别实幻与控制行为的能力,而且拒绝,故当其行为有可能造成自残或有可能危
及社会安全时,就有必要进行强制性的措施。这种强制性的措施就是精神科医师运用特殊的干涉权对病人进行“保护性约束”。这种措施对于普通患者来说是不适用的,但是,对精神病人及其家属来说却符合他们的利益,同时也是对精神科医务人员的一种保护。精神病患者一般具有幻听或者被害妄想的特征,莱芜精神病院给患者设置的铁栏杆就是为了把他们放在一个相对安全的环境中,以此限制其过激行为。由于患者时常不配合医师,在为其换药之时,对医师等周围人员发起猛烈的攻击,这不仅伤害了医务人员的躯体健康,而且也不利于患者本身的。所以,医师对有些患者进行捆绑等行为,其目的在于保护患者和医师利益。第三,精神科医师权利的特殊性。由于精神科医师在医疗实践中的对象和行为都具有特殊性,所以,精神科医师也必须赋予不同于其他医师的权利。这种权利一般有三种:一是可以不经患者本人的同意而行使强制性的的权力;二是可以运用适当的暴力手段约束病人,即“保护性约束”;三是对于病人是否恢复健康有判断权。在这三种权利形式中,不经同意而行使权利本质上是家长主义的权威模式在精神病医疗实践中的运用[5]。这种权威模式假定了患者是不能自主的弱势体,且医学知识具有高度专业性,因此,受过专业训练的医生有责任从保护弱者利益的前提下,为他们选择最符合患者利益的方案。
精神病人是特殊的弱势体,他们主要的问题是不能理性自主地代表自己的利益,所以,需要
专业人士代表,这符合精神病特殊性要求。“保护性约束”是最必要的,但同时也最容易出现损害病人的权利。如患各型精神分裂症、躁郁症、偏执性精神病等患者,会出现攻击行为,因此,“保护性约束”是必须要采取的措施。只不过如何把握“保护性约束”的尺度,或者当病人激烈攻击医护人员,医护人员的反应是否会过激等都是医疗实践中的难题。对病人康复的判断权是医生的基本权利。但是,基于经验的判断是否会出现误判,从而侵害患者的利益,也是需要认真考虑的。“邹宜均”事件及其他相类似事件都提醒我们要认真对待医师的判断权,要以制度和技术的方式防止医师权利扩大化。从精神病医疗活动的特殊性中可以看出,行使医疗干涉权是精神科医师的主要权利,符合精神科特点,符合基本的医学伦理精神。第一,行使干涉权符合医学伦理学的不伤害原则。不伤害在精神病医疗活动中有两个指向:一是不要伤害患者本人利益,二是不要伤害社会和他人的利益。精神病人一旦发病,他的伤害往往指向对自己的伤害或对他人的伤害、社会的伤害,所以,对精神病人进行性强制性干预,既能维护患者的利益,减少对自己的伤害,同时也能避免伤害他人与社会的利益。从后果论的代价与收益分析,对精神病人的强制性干预符合不伤害的伦理精神,具有道德意义。第二,行使干涉权符合公正原则。医学伦理学的公正原则既强调宏观与微观医疗资源的公正分配,同时也是要通过医疗保障制度和医疗救助制度对弱势体进行制度性救助,使他们能享受和谐社会的成果。
精神病人作为弱势体的一类,社会有责任对他们实行救助,这种救助既包括物质利益的帮助,也包括医疗救助。
所以,对精神病人的强制性干涉应当通过制度形式延伸到社会,主动帮助他们,使他们免受社会歧视。第三,行使干涉权是医师自主权的合理运用。患者具有自主权,是现代公民权利意识的体现。医师在给予方案之前,必须让患者知情,并取得患者的同意。然而,精神病患者没有能力做出同意或者不同意的决定,在发病时,他们的理性意志控制不了潜意识的冲动,所以,即使他们做出决定,也是没有任何效力的。而在清醒的状态下,自己由于不清楚在发病时的情况,况且一直畏惧被置身在封闭的环境之中,极有可能做出不同意的决定。患者总是认为自己没有病,他们回忆不起自己发病时的情况,自然这样的决定对患者来说是最不利的。患者家属作为监护人或代理人可以代为做出决定,但是家属看着患者所忍受的痛苦,从情感的角度,也有可能否决医生的方案。而医疗干涉权,就是对这两种情况的弥补,是代患者做出最有利于他恢复的决定。在这一情境中,医师可以出于职业要求和道德要求进行干预,本质上这种干预是对病人或其代理人自主权的补充,是对他们利益的维护,所以,合理运用干涉权在精神病的医疗实践活动中具有道德合理性。
3 医疗实践中医疗干涉权无限扩大的表现形式在精神病活动中,因精神科医师被赋予合理运用干涉权的权利,所以,医师对此项权利的运用是十分慎重的。但是精神病人总发生突发性行为,在特殊情境下,医师的医疗干涉权就有可能扩张。
3.1 干涉权的消极扩张在社会常识中,精神病人是不正常的人。如果家里有精神病人,会对家属造成巨大的精神负担。因此,有部分家属以治病为名把患者遗弃在精神病院。也有的家属出于经济原因,将患者丢在精神病院。患者在住院时期,其代理人并不出场,这就使得监护权发生了实质性的转移,对精神病患的看护由作为法定监护人的家属转到了精神病院。在这种情境中,精神科医生承担了不属于自己的职责,医生干涉权无形中被扩大化,这种权利的扩张就是消极的扩张。
3.2 干涉权的积极扩张由于精神病人的方式具有特殊性,是否会侵犯患者权益的边界不易确定,在实践中容易出现扩大运用某些方式的情况。如,对不听话的患者,不允许定点去“放风”;限制自由的时间超过规定;殴打患者等等。同时,精神病人的精神异常使其不能主张自我权益,也会出现一些虽有利于患者的手段,但在其过程中失度的现象。如,在物理中经常出现由于约束带过紧、或者时间过长,导致被约束者肢体血流障碍、臂丛神经麻痹或者
局部受压过久使患者发生褥疮等[6];这种现象难以界定为故意对患者采取非人道措施,但事实上确实侵害了患者的利益,所以,如何把握的尺度,使其限度在伦理范围中,值得认真讨论。
3.3 精神病医师的心理因素也会导致干涉权扩大研究结果显示,精神病专科医院15.6%的医生可能有心理问题,医生的SCL-90各因子分除恐怖因子外均明显高于国内正常人,这就说明医生的心理健康状况较一般人差,这些结果与国内外的研究结果一致[7-8]。情绪性因素是发生冲动行为的主要心理动机,在工作强度较大,精神病人无法沟通,家属不能正常理解的情况下,医生可能会有非理性的冲动,把自己的情绪通过强制性疗法传递给患者。“王秀英事件”中的当事人承认自己在受到攻击后,情绪冲动,才导致了意想不到的后果。这类事件本质上是干涉权的过度使用。所以,对于由心理因素引起的干涉权过度,必须有必要的防控措施。如,医院应定时了解医生的心理状况,以便使其处于最佳状态,不至于对病人做出过分的举动。医师心理状况的正常和面对异常状况的抗打击能力的提高,也是患者利益最大化的保障。
4 行使医疗干涉权的伦理限度医疗干涉权是精神科医师的正当权利,但由于干涉权的边界
无法清晰地界定,在医疗实践中其无限度扩张,极大侵犯了患者的权益。所以,行使这项权利时要加以严格的限制,以防止侵犯病人的切身利益。正当地使用干涉权时应当遵循有利于病人、不伤害病人、有利于或康复的原则[9]。基于这三个原则,我们认为,精神科医师在行使干涉权时必须守持基本的伦理限度。
4.1 行使干涉权必须坚持人道主义精神从最原始对待精神病人所用的驱逐、鞭打、囚禁等残酷的手段,到至今的替代疗法,精神病的措施越来越人性化[10]。在生物-心理-社会医学模式中,精神病人也是人,因此要对人进行全面的关怀,要充分认识到精神病人的特殊性,换位思考病人的心理感受,充分尊重病人的人格尊严。在措施上,要把物理、药物、心理内在地结合起来, 出于对患者利益的保护,可以对患者有所隐瞒,但必须对患者的家属进行真实、详细的告知并获得其同意。在特殊情况下,医护人员对精神病患者行使干涉权时,也应向患者家属进行告知,并在事后向患者本人进行解释说明。临床教学医院出于教学的目的,要求患者参与教学或公布患者的疾病资料前应获得患者的知情同意,对于无法作出知情同意的患者,必须征得家属的同意。特殊及临床实验研究必须通过患者的知情同意或特殊的审查程序才能实施。
4.2 加强医护人员干涉权的规范限制通过职业操作标准和法律法规等规范明确医生干涉权行使的原则、目的、对象、时间、范围、行使方式及归责问题等方面的内容,加强对医护人员干涉权的限制。干涉权的行使应该遵循不伤害原则、人道原则和公共利益原则;以避免对患者造成不必要的伤害为前提;以防止患者危害自身、他人或社会利益和更好地对患者进行为目的。干涉权实施的对象应该限制为对自己、他人的身体健康权益或其他重要利益,对社会公共利益或对国家利益构成严重威胁或造成严重损害后果的精神病患者。对精神病患者实施干涉权必须是必要的、限时的,实施时间不宜过长,当威胁或危险消除后,应当及时停止。具体规范强制措施的实施工具和手段,严格以消极性的约束和保护措施为限,禁止将可对患者身体造成不可逆损伤的积极性医疗措施列入干涉权的实施范围。在强制措施实施的过程中应该对患者进行密切观察和记录,尽量避免强制措施对患者健康利益造成不必要的损害。对故意滥用干涉权严重侵害患者生命健康利益的医护人员,追究职务上或法律上的责任。总之,作为一类特殊的弱势体,精神病患者的权利应该得到更好的尊重和保护。与精神病患者自主权相关伦理问题的解决,对保障精神病患者的人权,建立和谐的医患关系,推动我国精神卫生事业的发展具有重要的意义。
豫公网安备41160202000603
站长QQ:729038198
关于我们
投诉建议