南京鼓楼医院脊柱外科
朱丽华邱勇骆东山宋知非
早在1862年，Adams就认识到脊柱侧凸是一个三维空间发生发展的畸形。遗憾的是100多年来，人们对脊柱侧凸的研究始终主要集中在额状面。60年代发展的Harrington技术就是主要纠正脊柱侧凸额状面畸形的后路手术，它较难纠正矢状面和水平面上同时存在的畸形，有时甚至可以加重原矢状面的畸形（如胸腰段后突）或破坏原来代偿良好的矢状面平衡（如腰椎前突）。80年代初，Dubousset、Graf、Hecquer和Shufflefarger等对脊柱侧凸的生物力学分析、解剖观察和计算机模拟才使人们真正的重新认识到脊柱侧凸的三维畸形。以此为理论，法国的Cotrel和Dubousset于80年代初创立了后路去旋转脊柱侧凸矫正理论，并成功地用CD技术达到了侧凸在三维空间的纠正。在以后的多年中，虽然又有很多新的内固定脊柱侧凸矫正技术出现，但其原理主要为CD技术的去旋转理论，所不同之处是植入物的设计差异和操作上的不同。 一、去旋转矫正技术的种类
（一）以去旋转为主要纠正力的技术：以CD或CD Horizon技术（法国）和TSRH技术（美国）为代表。
其原理为把一预弯成矢状面上所希望曲度的棒置于脊柱上，旋转90度，把原脊柱侧凸在额状面上的畸形弯度转向矢状面，使在纠正额状面畸形的同时，重建矢状面正常曲度。
（二）去旋转力辅加节段横向纠正力的技术：以ISOLA技术（美国）为代表。除使用上述的去旋转方法外，以顶椎区辅加使用椎板下钢丝，通过钢丝施加横向力把较为僵硬的顶椎区横行拉向预弯棒以改善顶椎区的纠正。
（三）横向平移力辅加去旋转力的技术：以Colarado技术（法国），USS技术（瑞士）为代表。其原理为把在额状面矢状面上己预弯成所希望曲度的棒置于侧凸区，再通过钩和钉把脊椎依次横向拉向预弯棒而纠正侧凸，通常与去旋转技术联合使用以增加纠正效果。
（四）其他：近年的脊柱矫形内固定植入物发展迅速，文献报道的己达20多种，如Moss－Miami,Twinflex，Jackson，Modulock，Synergy和中华长城等，这些技术除了部分辅加使用“原位弯棒纠正技术”外，在生物力学上都可归纳到上述的分类中，仅仅是植入物的设计和操作不同，掌握了脊柱侧凸的矫形理论后，植入物的使用仅仅是个个人选择问题而已。
二、去旋转矫正技术的植入物
不管是何种去旋转矫正技术，所使用的植入物种类基本是一致的。
（一）棒：表面为均匀连续设计，无力学弱点，可任意弯曲。
（二）钩：根据所安置的部位，可分为横突钩，椎弓钩和椎板钩，前二者用于胸椎，后者又可分为胸椎椎板钩和腰椎椎板钩。
（三）钉：可分为椎弓钉和骶骨钉。
（四）横杆：连接左右二个棒的装置，对增加旋转稳定性至关重要。
（五）附件：为适应纠正复杂畸形的需要，每种内固定技术还配有特殊的植入物，如连接管等。
三、脊柱侧凸的三维畸形特征和目的（见本章第一节）
四、去旋转技术对脊柱侧面的矫正原理
传统的哈氏技术对侧面的纠正是通过单一额状面上的凹侧撑开，而去旋转技术主要是通过转棒改变脊柱畸形的平面而矫正侧凸。其基本原理如下：
（一）前突性胸椎侧凸：在凹侧的战略性脊椎上置钩后，把棒预弯成矫正术后脊柱矢状面上所希望的后突，即正常的2O度～40度的胸椎生理后突。把预弯棒置入凹侧的钩内后，此时棒的预弯平面自然位
于额状面而与侧凸方向一致，然后把棒向凹侧旋转90度，此时棒在冠状面上成为垂直，使侧凸得到纠正。由于棒的预弯平面此时已被转向矢状面，而使原胸椎的前突变成后突，胸椎的生理后突获得了重建。
（二）腰椎侧凸：纠正的原理与上面是一致的，只是纠正先从凸侧开始，把预弯棒置于凸侧，然后向凸侧旋转90度，以在纠正额状面畸形的同时重建腰椎前突。在后路去旋转技术中，首先被去旋转的预弯棒称为“纠正棒”，而对侧的预弯棒不再被去旋转，仅用于固定已被纠正的脊柱，被称为“稳定棒”。
（三）节段性撑开和压缩：所有的后路去旋转矫正技术中还有一个共同的生物力学原理，即撑开力可以纠正前突畸形或产生后突，而压缩力可以纠正后突畸形或产生前突，通过在胸椎凹侧使用节段性撑开力和腰椎凸侧使用节段性压缩力可以同时辅助改善额状面和矢状面上的纠正，特别是在胸腰段脊柱使用压缩力可以纠正或防止交界性后突畸形。
五、固定融合水平的选择
哈氏技术确定融合水平的原则是遵循“稳定区原理”。由于去旋转矫正技术的生物力学基础不同于哈氏技术，更考虑畸形的三维纠正和躯干平衡的重建，而对融合水平的选择有其特殊的原则。
（一）所有矢状面上的畸形节段必须包括在融合区内，特别是胸腰段交界性后突畸形。
（二）融合远端的椎间隙必须具有良好的活动自由度，即在左右侧屈位X线片上能在凹侧和凸侧自由开放或关闭。
（三）融合远端末椎在向凹侧侧屈位X片上显示自动去旋转，特别是在不成熟的脊柱。
（四）在侧屈位X线片上，骶骨中央线通过融合远端末推，该末椎位于哈氏稳定区内。
（五）融合固定的上下端在矢状面和额状面上都不能终止于侧凸的顶椎区。
（六）如T1在额状面上倾斜大于5度，注意可能存在的左侧高位侧凸，如T2－5在侧屈位X片上示结构性，该区必须包括在融合区内。
六、去旋转技术矫治脊柱侧凸时的基本钩型
（一）胸弯钩型：以较多见的右胸弯King III型为例（T5和L1为融合的末椎）
1、T5凹侧为向上的椎弓钩，L1凹侧为向下的椎板上钩，T5凸侧为向上的椎弓钩和向下的横突钩（构成推弓--横突钳），L1凸侧为向上的椎板钩。
2、在顶推僵硬区的凹侧：T7为向上的椎弓钩，T11为向下的椎板上钩，在凸侧顶椎置向上的椎弓钩。
旋转装置3、纠正从凹侧开始，置入预弯棒，向凹侧旋转90度，在旋转中，侧凸区的脊柱由于向后向中线的分力而获纠正。
4、在凸侧置弯度略小的稳定棒。
5、左右两棒间用七个DTT固定。
（二）胸腰弯或腰弯钩型：以T11和L3为融合的末推为例
1、T11凸侧为向下的椎板上钩，L3凸侧为向上的椎板下钩。
2、T11凹侧为向上的椎板下钩，L3凹侧为向下的椎板上钩。
3、在顶椎区凸侧T12为向下的椎板上钩和L2为向上的椎板下钩，在顶椎L1凹侧可置向上的椎板下钩。
4、纠正从凸侧开始，置入预弯棒，向凸侧旋转90度，在旋转中，侧凸由于向前向中线的分力而获纠正。
5、左右两棒间用二个DTT。
（三）胸腰椎双大弯：为以上两个钩型的结合，T11常为移行椎，为了便于置钩和去皮质，在此处置钩
时适当向上或向下调整。矫正从左侧开始转棒90度。
（四）胸椎双大弯：通常为上左胸弯（后突型）和下右胸弯（前突型）两弯均必须融合固定，下胸弯通常为T6～T12，可使用胸弯钩型，而上胸弯可使用腰弯钩型，对于柔软的双弯，可在左侧使用单一棒进行纠正。对于僵硬的双弯，可先纠正下胸弯，然后使用特殊连结器向上延长纠正上胸弯，即多棒分段纠正技术。
六、去旋转矫正技术的术后失偿
后路矫形术后发生的脊柱平衡失偿为近年引起重视的一并发症。失偿指的是脊柱负重轴在额状面或矢状面上偏离正常位置，临床可表现为术后双肩不等高、躯干倾斜。胸腰段后突、
C7～S1铅线偏离中央等。X线片上则可表现为代偿弯加重、原发弯延长进入代偿弯、内固定偏离稳定区和上下融合端出现交界性后突畸形等。常见的原因有：
（一）远端融合水平选择错误，通常过短而忽略了腰弯。
（二）近端融合水平选择错误，如忽略了高位胸弯。
（三）术前没有认识到存在的胸腰段交界性后突。
（四）钩型设计错误，特别是纠正力的方向不正确。
（五）融合固定终止不弯曲的顶椎。
（六）胸弯过度纠正而超过了腰弯的代偿能力。
（七）生长不成熟的脊柱在单一后融合术后发生曲轴效应。
近年来，对手术疗效的评估和远期预后的判断不再局限于Cobb角的纠正和维持，而又增加了对融合运端脊柱的解剖功能状态的评价。有时Cobb角的纠正百分比虽然并不很高，但融合
远端脊柱长期保持平衡，无后突畸形，无早期退变，无腰痛，无躯干倾斜等，仍然认为初期是满意的。
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