痔手术精细化操作初步体会
作者/吴盟
痔手术简单，但并不代表容易。
为什么同样的痔、同样的手术方法，不同的医生做的手术效果有时会有较大差异？ 为什么同样的痔、同样的手术方法、即使是同一个医生,手术效果不稳定？
为什么手术过程满意，术后效果常常和预期效果不一样、甚至差异很大？
为什么主刀多年对痔手术效果还缺乏把控感，困惑、迷茫，甚至一度不知该如何去做手术？
为什么即便是肛肠老司机也不可能保证自己每一例痔手术效果都随心所愿？
这就牵涉到一个手术细节的问题。
1、在只有方寸之间的肛门部位，每一寸组织都显得弥足珍贵，手术的精细化显得尤为重要。这种精细化体现在每一操作步骤上，而具体到肛门手术的切口设计上应该精确到毫米级。这一点与大刀破斧、酣畅淋漓其他手术明显不同，与面部的整形美容手术有类似之处。肛门的“微观世界”手术需要的是耐心细致、精雕细刻。“细节决定成败”在这里得到充分体现。 2、从未动手术刀之前，就应该为精细化手术做铺垫。在肛周皮下和痔基底部注射副肾盐水,使其之间形成一层均匀的水垫、可减少渗血、利于剥离。注意保证注射均匀无隆起、保持痔的自然形状与边界不受影响非常重要。 3、痔手术切口应该沿着痔的边界进行切开，此为众所周知。问题是，嵌顿水肿的痔边界被扩大，若沿着这个水肿的边界切开、损伤必然增大。精细化的做法是以柔克刚。“磨刀不误砍柴”，手术应从短时而又充分的温柔按摩开始。
4、按摩一般分2步：注射后先以3个“兰花指”轻柔按摩，一方面使药液分布均匀、另一方面将痔及时还纳肛内。接着再以拇指“一指禅”加压按摩，一方面使肛门括约肌松弛、改善局部血液淋巴循环，另一方面可减轻水肿、使缩小痔体、分界和边界更清晰、之后沿着真正的 自然边界切开，就利于保留更多皮桥、使损伤最小化。
5、常规直肠指诊、除了解肛门直肠内情况、排除手术禁忌外，还要感受肛门括约肌的张力、括约肌是否肥厚、肛门直肠的顺应性、是否有“兜”状等情况。这对指导手术非常有意义，是评估是否做括约肌松解或等辅助手术措施的重要参考信息。另外，做纱布脱出试验，不但要观察痔核的分布、大小、脱出程度，还要观察患者肛管的长短类型，这是恰当手术思路的前提和手术设计的依据。另外，还可做还纳试验，以便对剥扎和上提效果、以及术后欲达到的效果做出预判，做到大致心中有数。
6、手术顺序一般按：先大后小的原则。实际上，很多所谓的小的痔组织是由主要的大的痔脱出而导致的继发性隆起或脱出变。“擒贼先擒王”，在处理完大痔之后，这些小的“虾兵蟹将”就龙无首不战而降了。若还有还顾虑，最多再辅以少量硬化剂注射或者做一小切口减压就可解决问题。不过，有人主张先小后大，理由是避免遗漏小的痔核也不无道理。那么，具体如何，就仁者见仁“痔者见痔”了。
7、切口的深度为达到皮下括约肌为止。实际上，准确的说法和理想的做法是，剥离深度为皮下括约肌筋膜，尽量不损伤括约肌筋膜而使括约肌纤维暴露。否则，术后容易诱发类似痔疮液
典型肛裂的括约肌痉挛性疼痛。锐性结合钝性剥离，更容易掌握剥离的解剖层面，防止剥离过深。
8、沿痔边界切开后，笔者习惯于一直剥离至内痔上极，将痔提起、钳夹痔蒂、以丝线结扎，结扎前要以食指感受并调节张力。保证结扎无张力、可减轻术后坠胀不适感、并降低术后出血风险。各结扎点之间呈齿形上下错落、勿在一个平面，以预防狭窄。剥扎完毕、做一指诊、检查各结扎点张力和肛门大小，并注意其顺应性，防止术后排便不顺畅。
9、同意并支持硬化剂注射作为所有痔手术的基础或辅助方法。其他手术方法都可以plus硬化剂，这也是很多医生的实际做法。硬化剂注射比较安全、不存在脱落期出血的风险，还能减少损伤、保护更多组织、增加上提效果，也有利于加强远期疗效，并对术后出血有一定预防作用。
10、静脉曲张型外痔时，去除或破坏曲张的静脉团是我们手术的主要目的。除此之外，任何的正常结构都是我们保护的对象。这包括：穿行于静脉团之间treitz纤维。精确到不损伤一点treitz纤维，可能仅仅是一个理想。实践中，虽然我们很难达到这种理想的境界和效果，但是我们应该有这种意识或者理念。这是很容易忽视而又应该得到关注的细节问
题。作为一个“有痔青年”，理想还是要有的，万一实现了呢！
11、提倡在自然还纳状态下手术。麻醉后，有的人习惯于随意钳夹或牵拉痔组织、或将痔和肛管翻出后进行手术，虽然这样可使视野开阔、一览无余、操作方便，但是会增加treitz肌断裂和痔肿胀程度、使痔边缘界限不清，可能会造成切除不彻底、术后残留皮赘，或者误伤正常组织，不利于保留更多的皮肤组织，与前述按摩的初衷背道而驰。
12、痔，虽然有多个不同的点位，但肛门是一个整体。结扎每一点位时都要考虑或调整肛门一圈的张力平衡问题，这一点尤为重要。不少术者可能都有这种“肛门多米诺效应”的经验教训：痔手术时，发现痔疮越做越多、越做越重、此起彼伏、按住葫芦浮起瓢、一发不可收拾，手术十分被动，最后手术效果大大超出术前预期结果。这种情况在静脉曲张型痔中最容易发生，是没有整体协调考虑张力的缘故。因此，肛门手术需要环顾四周张力平衡、预判效果、放眼术后。
13、保留皮桥的重要性不言而喻。然而，不是所有的痔都可以保留完美满意的皮桥。那么，在保留不了完整皮桥时，我们可以退而求其次保留“皮岛”。在肛缘肛管部位保留的这种点状或小碎片样的“皮岛”，虽然很小、但作用不可小觑。“星星之火可以燎原”，它可以向四
周爬行，以几何倍数增加上皮细胞组织面积，对预防狭窄、保护患者排便的精细感觉十分有益。
14、通过有意结扎一部分齿线下皮肤，意图以此来调整悬吊上提皮桥,是一种保留皮桥的方法。该方法适用于肛垫下移不显著、treitz肌断裂不严重、以内痔为主的静脉曲张型混合痔。否则，就属于“牵强附会”、效果将不稳定。可能会是一种术毕和术后短暂的效果，多数会在术后1周左右、结扎脱落后，被丝线切割勒断的皮桥便弹性回缩至肛外、进而水肿疼痛、肛门外观不平整。这也是痔手术主要看术后1周左右、经过排便考验后效果的原因。
15、对以内痔脱出为主、外痔部分为静脉曲张型、且外痔不很严重的混合痔，无论是用结扎、套扎或者硬化剂注射，都可以达到稳定长期的效果。但对肛垫下移严重，肛管脱出明显的情况，希望通过悬吊上提的方法来保留更多的肛管皮肤时，应首选PPH或TST。因为这种方法“牵强附会”力极强，效果较理想稳定。这是由于，吻合器切除组织较宽较多、切除深度可达部分肌层，而且吻合钉短时间不会脱落、有的直接被包埋于吻合口内，吻合口瘢痕黏连固定牢固，这样悬吊上提固定的力度比较大，持续效果就相对较长。而通过结扎或者胶圈弹力线套扎，所达到悬吊上提效果，持续时间就相对较短。
16、对以结蹄组织为主、为重的混合痔，所保留的皮桥常常松垮、不贴合、术后常常会水肿残留赘皮。游离后结扎悬吊的方法，效果常常不稳定不持久。这是由于张力的存在和皮下黏连固定尚不牢固、以及排便的挤压摩擦力作用的原因，皮桥容易弹性回缩至肛缘。保险的方法是将游离的皮桥调整平整、无张力情况下缝合固定几针，可有效防止这种情况发生。
17、肛周皮下注射美兰长效止痛剂配方较多。一般美兰与其它之比为1:10-15，临床观察，加罗哌卡因和曲安奈德的病例患者局部烧灼感较轻、麻醉止痛效果持续时间较长，效果比较满意。注射的量要达到至少10ml、注射时应保证药液均匀分布于皮下、局部无隆起，注射后进行充分按摩，以矫正注射不均匀的情况。
18、术毕肛管及肛缘的创面要用扇形薄层油纱条敷盖、不宜用较粗烟卷样物或者止血海绵进行填塞。塔形纱布加压也应适度，勿过厚、过多、过紧，这有利于减轻患者术后疼痛和不适感，并可降低术后尿潴留的发生概率。
总而言之，与其说痔手术很小、不如说很精细。掌握任何一种痔手术方法不难，而能把其中的一种方法的每个步骤真正做精、做细、做好却并不容易。完美是一种追求，也许是可
望而不可及的。不过，至少我们可以逐渐积累经验、多观察、勤思考，努力争取把每一个痔手术做得起码让自己满意为止。无论如何，只有抛弃对肛门小手术的不屑或轻视，才能进步。肛肠外科的精细微创化、无痛舒适化、快速康复化，我们一直在路上...
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