2 0 06年3月2 8日2 3时，未阳市海阔星空娱乐有限公司洗浴休闲中心发生一起触电事故，死亡2人，事故直接经济损失9 1．2万元。
经请示未阳市人民政府领导同意，市政府组建了未阳市海阔星空娱乐有限公司“3·2 8”触电事故联合调查组，调查组由未阳市安全生产监督管理局副局长雷禄同志任组长，耒阳市安全生产监督管理局总工程师卢安仁任副组长，市安全生产监督管理局、未阳质量技术监督局、市公安局、监察局、市总工会等为成员单位。
联合调查组于2 0 06年4月3日至2 0 0 6年4月2 8日对事故开展调查工作，并聘请湖南省职业安全健康协会的专家对事故进行了技术鉴定。经过调查、取证，查明了事故发生的原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了事故防范措施，对事故责任者提出了处理建议。现将调查情况报告如下：
一、事故概述
(一)事故发生时间：2 0 06年3月2 8日2 3时0分
(二)事故发生单位：未阳市海阔星空娱乐有限公司
(三)事故发生地点：未阳市海阔星空娱乐有限公司洗浴休闲中心男宾浴场水疗池
(四)事故类别：触电事故
(五)死亡人数：2人
(六)直接经济损失：4 8万元
二、事故单位基本情况
(一)企业概况
未阳市海阔星空娱乐有限公司位于未阳市神农路朱子坪1 8号，含休闲洗浴中心和KTV。由王小俭、黄武智、雷爱兵三人投资创建。公司成立、核准目期为2 0 0 5年1 0月3 1日；经济性质：股份制；董事长、法人代表王小俭；注册资本：6 0万元，注册号：4 3 04 8 1 2 0 0 04 2 2；经营范围：KTV歌厅、洗浴、足浴、饮食、休闲、体育活动服务等；经营面积：6382m2
(二)建设(装修)情况
2 0 05年1月9日，王小俭租赁中铁集团五局二公司位于未阳市神农路朱子坪18号一栋建筑面积为6 38
2 m2房屋作为海阔星空娱乐有限公司用地，并于2 0 0 5年6月份开始动工装修，至1 0月份，KTV装修完工，于1 0月1 8日开业，浴场于1 2月2日开业。装修总投资约6 6 0万元，装修完工后，经过了消防验收。
(三)经营管理情况
公司实行总经理负责制，下设浴场经理、KTV经理，分别管理洗浴场和KTV 娱乐场，公司的管理部门有财务部、保安部、工程部、行政人事部。工程部的主要职责是负责公司设施设备的保养、检查、维修和各机房的巡查，工程部现在主管为王卫国。公司现有员工1 3 O人，其中浴场6 7人。2 0 06年3月以前由王小俭兼任总经理，2 0 06年3月开始由公司另一股东雷爱兵代理总经理职务。
(四)安全管理、安全教育情况
公司末设置专门的安全生产管理机构，未配备专职安全生产管理人员，平时有关安全工作的内容是工程部的电钳工对设备设施进行检查和维修。未对员工进行专门的安全教育培训，员工培训的内容是服务，礼貌礼节，如何待客，设施、设备的操作，紧急情况下的处置措施等。
(五)浴场及脉冲床情况
洗浴中心男宾洗浴场中央有两个水池：冲浪池和SPA水疗池。南北两边各有4个淋浴间，靠东南方位是
擦背房和干蒸房，北边为机房。男宾洗浴场面积约4 0 0m2。SPA水疗池南北长4．84米，东西宽2．11米，按南北方向安装4张脉冲康体床(山东省威海市通联桑拿设备有限公司生产)，自北向南编号为1至4号。四张脉冲康体床由安放在机房中的四台浴池脉冲仪控制，每台浴池脉冲仪各有五根线通过地下管道进入康体床，其中二根为脉冲输出线，三根为脉冲量控制线。
三、事故发生经过和抢救过程
2 0 0 6年3月2 8日下午，马水乡学区主任郑贱成到耒阳市教育局报到，准备参加3月2 9日在市教育局召开的会议，报到后回到家中吃晚饭。晚上2 2时5 8分，郑贱成与其侄郎刘小元到未阳市海阔星空洗浴中心洗澡，两人进入男宾浴场水疗池中躺在脉冲床上后约两分钟，浴场服务员曹凤成发现两人(当时水疗池四个脉冲床上只有该两人)与平时的情况不一样，其中第1号床上的客人的头部浸在水里，第2号床上的客人的手在抖动，认为两人有可能是喝酒醉了，便报告了浴场领班李小龙，李小龙随即去浴场经理孟智豪，孟不在经理办公室，李小龙便跑到总台，要求总台服务员拔打“1 2 0”，并喊当时值班的保安张安国进浴场救人。张安国跑到浴场时，水疗床上的两个客人躺在床上一动不动，张当时把鞋子脱了跳进水中，感觉有电，便赶紧跳出来，喊了几声“有电、有电”，此时有人到机房把电闸关了，张再伸手去拉人时感觉还有电，便叫服务员拿一条毛巾包住手臂去拉人，仍感觉有电，便再拿一条毛巾包住手臂将两从水池中拿出来，几个保安对两人做人工呼吸时，人民医院“1 2 0”急救车来到，众人将两人抬上“1 2 0”急救车，张安国随车到了市人民医院，经市人民医院急诊科医生陈晓龙、李锋诊断，
两人已经死亡。
四、事故原因及性质
(一)事故直接原因
事故发生前因某种原因，使公共健身房一个弹起式地面插座的电源浅(火线)绝缘烧坏，其芯线与插座的金属外壳发生搭接，而接地保护线与该插座的金属外壳相通，由此造成插座中的火线与接地保护线通过插座金属外壳短接，导致健身
房、男宾部浴池机房等接地保护接入火线，由于该休闲广场各主要用电场所没有安装漏电保护装置，致使已作接地保护的浴池脉)中仪的金属外壳带电。已安装的四台浴池脉冲仪的供电电路没有专门装设漏电保护装置，而其供电系统没有按规定装设漏电开关；浴池脉冲仪内部又没有防范漏电的有效保护措施。在浴池脉冲仪金属外壳带有相全电压(交流2 2 OV左右)的情况下，使浴池脉冲仪金属外壳上的相电压通过脉冲输出线导入浴池中脉冲康体床的所有电极点，当人体接触到脉冲康体床时，导致了触电事故的发生。
(二)事故间接原因
1、未阳市海阔星空娱乐有限公司违反《建筑法》第7条的规定，未对建设、安装工程进行报建，未聘
请有资质单位进行设计，未请有资质单位进行装修，装修完工后，未向有关部门申请竣工验收就投入使用。
2、安装工程队没有资质，整个安装工程无正规的设计，无系统的供电、供水管线、管路施工图纸；供电线路安装不符合要求，地插座的电源线路未按规定由导管导入，电线与地插座金属外壳直接接触，当火线绝缘皮烧坏时，火线与地插座金属外壳直接接触，致使火线与保护接地线连接，造成整个系统带有高压电。
3、未阳市海阔星空娱乐有限公司内部管理混乱，未按照《安全生产法》的要求建立安全管理制度，未配备专职安全生产管理人员；未制定安全隐患巡查、报告、整改制度，未对供电系统、线路进行定期检查、维修，对事故隐患未能及时发现和整改，致使可能发生漏电伤人的这一严重安全隐患一直存在。
4、浴场保护接地线不起作用，以至于供电系统发生故障时，造成整个系统的金属外壳带有高压电，且高压电直接送到水疗床的电极点。
5、特殊工种未进行安全教育培训或复训，无证上岗。公司的工程部电工蒋鹏虽有电工操作证书，但已过期，电工陈常本无特种作业人员操作证。缺乏必备的电工知识，安全责任意识差，未能及时发现指出系统无漏电保护器和地插座电线与地插座金属外壳直接接触易短路这一重大安全隐患。
6、脉冲仪在设计上存在缺陷，没有采取防止高压串入低压(脉冲回路)的隔离措施。
7、未按规定对每台带(通)电设备安装漏电保护装置，以致于在脉冲发生器金属外壳带电时不能及时断电。
(三)事故性质
经调查认定，未阳市海阔星空娱乐有限公司“ 3·2 8”触电事故是一起责任事故。
五、事故责任划分及处理建议
1、蒋鹏，男，3 3岁，未阳市海阔星空娱乐有限公司电工，原中铁五局二处下岗职工，2 0 05年6月到耒阳市海阔星空娱乐有限公司从事电工工作，负责浴场用电、用水，日常的设备保养，保证设备正常运行，不定期对设施设备进行巡查。在其职责范围内未对设施设备进行详细的检查维修工作，未发现系统无漏电保护器和地插座电线与地插座金属外壳直接接触易短路的重大安全隐患，且
无证上岗(操作证书超过有效期)，对此次事故负有重要责任，参照《企业职工奖惩条例》第十一条的规定，建议给予开除。
2、陈常本，男，未阳市海阔星空娱乐有限公司电工，负责浴场用电、用水，日常的设备保养，保证设
备正常运行，不定期对设施设备进行巡查。在其职责范围内未对设施设备进行详细的检查维修工作，未发现系统无漏电保护器和地插座电线与地插座金属外壳直接接触易短路的重大安全隐患，且无证上岗，对此次事故负有重要责任，参照《企业职工奖惩条例》第十一条的规定，建议给予开除。干蒸房
3、王卫国，男，耒阳市海阔星空娱乐有限公司工程部主管，原未阳市粮食局职工，2 0 0 5年1 2月2 0日到耒阳市海阔星空娱乐有限公司上班，负责公司设施设备的保养、检查、维修和各机房的巡视，并向总经理办公室汇报设施设备存在的问题，制订整改措施和整改计划并负责实施。未督促工程部的机电工人对设施设备进行日常的检查和维修，未发现系统无漏电保护器和地插座电线与地插座金属外壳直接接触易短路的重大安全隐患，对此次事故负有重要责任，参照《企业职工奖惩条例》第十一条的规定，建议撤消其工程部主管职务，并给予经济处罚。
4、孟智豪，男，未阳市海阔星空娱乐有限公司洗浴场经理，负责洗浴休闲中心日常管理工作。未督促工程部管理人员和工作人员对系统的供电系统进行全面的检查、巡查，以致于未发现系统无漏电保护器和地插座电线与地插座金属外壳直接接触易短路这些重大安全隐患，对此次事故负有重要领导责任，其行为违反了《安全生产法》第三十八条的规定，根据《安全生产法》第八十一条的规定，建议撤销其浴场经理职务，并给予经济处罚。
5、雷爱兵，男，36岁，大专文化，未阳市设计院副院长，来阳市海阔星空娱乐有限公司股东之一，自
2 0 06年3月份代理总经理职务，负责公司日常经营管理工作。未组织制订公司安全管理制度、安全责任制度和各工种操作规程，未配备专职安全管理人员，本人熟悉基建程序及相关建筑法规，但在公司装修期间，未按规定报建，未请有资质的设计及施工单位，未按规定进行竣工验收，以致于系统无漏电保护器和地插座电线与地插座金属外壳直接接触易短路这一重大安全隐患长期存在，对此次事故负有主要责任，其行为违反了《安全生产法》第十七条、第二十四条的规定，根据《安全生产法》第八十一条的规定，建议撤销其总经理职务。
6、王小俭，男，34岁，未阳市海阔星空娱乐有限公司法人代表、董事长，未阳市海阔星空娱乐有限公司装修期间负责联系施工设计、请装修公司(装修队)等业务，公司营业后至2 0 06年2月底兼任公司总经理职务。未向有关部门报建安装工程项目；聘请没有资质的设计人员对装修工程进行设计(调查过程中不能提供设计图纸)；聘请没有资质的装修队(包工头)进行工程安装；安装完工后未向有关部门申请验收就投入使用；未建立、健全本单位的安全责任制度；未组织制定本单位安全规章制度和操作规程；未督促、检查本单位经营安全工作，致使重大安全隐患未能及时发现且长期存在，对此次事故负有主要责任，其行为违反了《安全生产法》第十七条、第二十四条、第二十七条，《建设工程安全生产管理条例》第十七条的规定，根据《安全生产法》第八十一条、第八十二条，《建设工程安全生产管理条例》第六十五条的规定，建议其不再担任总经理职务并依法给予经济处罚。
六、防范措施
1、严格落实娱乐场所经营安全责任制。企业要严格执行“安全第一，预防为主”安全生产方针，要本着对消费者人身安全高度负责的态度，坚决纠正重经营效益、轻安全的思想，切实保障职工和顾客的生命安全。
2、鉴于耒阳市海阔星空娱乐有限公司的供电线路存在诸多隐患，建议由具备资质的单位，针对该公司的电气线路进行整改，并补充和完善用电安全设施，作好短路、过流、漏电保护设施的选型与安装。
3、该规格型号的浴池脉冲仪，在未作改进设计使其漏电保护达到万无一失的前提下，不应继续使用。
4、未阳市海阔星空娱乐有限公司要加强现场管理，注重人员培训，提高现场维护和管理人员的技术水平和综合素质。
5、建立、健全各项经营安全管理制度、安全责任制度，特别是要加强对机电设备设施的定期检查、维修、保养制度，确保经营场所设施设备的正常、安全运行。坚决杜绝此类事故的再次发生。
附件：略
耒阳市海阔星空娱乐有限公司
“3·2 8”触电事故联合调查组
二0 0六年五月六
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