基金项目：首都卫生发展科研专项项目（首发２０１６ １ ４１５１）
作者简介：韩旭（１９９３ ０９—），女，硕士，住院医师，研究方向：中医药防治内分泌疾病及康复，Ｅ ｍａｉｌ：１２４９１０９８１１＠ｑｑ ｃｏｍ
通信作者：倪青（１９６８ ０９—），男，博士，主任医师，教授，博士研究生导师，研究方向：内分泌及代谢病的中医药，Ｅ ｍａｉｌ：１３７０１２５３９４２＠１６３ ｃｏｍ
韩 旭１ 倪 青２
（１齐齐哈尔医学院附属第三医院，齐齐哈尔，１６１０９９；２中国中医科学院广安门医院，北京，１０００５３）
摘要 糖尿病是由于多种病因引起的内分泌代谢性病，属于中医“消渴”范畴。大柴胡汤出自《伤寒杂病论》，为表里双解之剂。现代研究表明，大柴胡汤临床应用其可糖尿病等代谢异常疾病，并可取得显著的疗效。文章介绍了倪青教授运用大柴胡汤的典型医案。倪教授糖尿病，不拘泥于传统的“三消辨证”诊疗模式，病证结合，辨证论治，同时调摄患者饮食生活，取得确切疗效。以期为临床应用经方糖尿病提供了思路。关键词 糖尿病；大柴胡汤；经方 ＮｅｗＵｓａｇｅｏｆＤａｃｈａｉｈｕＤｅｃｏｃｔｉｏｎｉｎｔｈｅＴｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＤｉａｂｅｔｅｓ
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文献标识码：Ａ
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３－７２０２．２０２１．０５．０１１
糖尿病是由于多种病因引起以慢性高血糖和脂代谢异常为特征的内分泌代谢病。中医称之为“消渴”。其典型临床表现为多尿、多饮、多食及消瘦。从六经辨证来讲，三消症状明显，又伴随着身热汗出、大便秘结，病在肌肉、胃肠，可归属于阳明病；病在表、在皮毛者，如合并一些皮肤、肺部或泌尿系感 染，可归属于太阳病［１］
。按照《伤寒论》方证理论，
太阳、阳明合病属表里同病范畴，而经方大柴胡汤为表里双解之剂，此类疾病具有良好疗效。消渴病中太阳与阳明合病者，运用六经辨证，可以简驭繁，用于指导临床。１ 糖尿病源流及探讨
糖尿病是一种复杂的内分泌代谢性疾病，可归中医“消渴”范畴。消渴之名首见于《素问·奇病
论》［２］
，其中提到：“此肥美之所发也，此人必数食甘
美而多肥也。肥者，令人内热，甘者令人中满，故其
气上溢，转为消渴。”东汉·张仲景著有专著《消渴》专篇，始以“消渴”作为病证提出。至金代刘完素首次明确了“三焦”与“三消”的关系，并用“三消”来归纳消渴病证，确立了较为完善的三焦辨证论治消渴
的思想［３］
。张从正提出消渴病的发生发展与患者的
生活方式密切相关，并提出消渴病患者的饮食应注
意减少盐的摄入，至今仍具有指导意义［４］。王肯堂
在《证治准绳·消瘅》［５］
提到：“渴而多饮为上消（经
谓膈消），消谷善饥为中消（经谓消中），渴而便数有膏为下消（经谓肾消）”，对三消的临床分类作了规范。本病受生活环境、遗传因素、情志失调等方面的影响，人体内的水电解质、糖类、蛋白质、脂肪等会因
之代谢不平衡［６ ８］
。
糖尿病患者大多因过多进食油腻食物、肥胖少动而致病［
９］
。长期过食肥甘，厚味醇酒，可损伤脾胃，而致脾胃运化失常，积热内蕴，久郁
而化热，消耗津液，发为消渴。张景岳［１０］
云：“肥者，
味厚助阳，故能生热；甘者，性缓不散，故能留中。热留不去，久必伤阴，其气上溢，故转变为消渴之病。”说明了内热与糖尿病的发生、发展密切相关。在刘完素《三消论》中提到：“五志过极，皆从火化，热盛伤阴，致令消渴。”叶天士在《临证指南医案》说：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病。”证明了情志不畅是本病发病的重要因素［１１］。而辛开苦降的大柴胡汤可和解少阳，涤荡郁滞，调畅肝胆之气机，又可通腑泄热，除热消瘀，从而使脉道通利，血运畅行。倪青教授认为糖尿病的发病原因中的饮食不节、后天劳损尤为重要，平素嗜食肥甘厚味，中焦生热，影响脾胃运化功能、肝气疏泄，而致肝胃郁热，中土不运，膏脂痰浊堆积充溢，而致形体肥胖、血脂血糖升高。现代研究表明，临床应用其可代谢方面的疾病如糖尿病等［１２］。在我国新版的《２型糖尿病诊治指南》（２０１７年）中提到了大柴胡汤糖尿病，足以证明其在糖尿病时可促进血糖的降低，发挥一定的疗效［１３ １４］。
２ 大柴胡汤来源及方证分析
大柴胡汤出自张仲景所著《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》［１５］，１０３条：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。”１６５条：“大柴胡汤方：柴胡半斤，黄芩三两，芍药三两，半夏半升（洗），生姜五两（切），枳实四枚（炙），大枣十二枚（擘）。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。一方加大黄二两。若不加，恐不为大柴胡汤。伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”大柴胡汤是张仲景《伤寒论》的方子，可双解表证兼里证之邪，和解与通下并行，为表里双解之剂［１６］。大柴胡汤为小柴胡汤与小承气汤合方化裁而成，方中柴胡为君药，配合黄芩疏利少阳，清泄郁热；芍药柔肝缓急止痛；半夏、生姜健脾和胃、降逆止呕；枳实、大黄利气消痞，通下阳明之热结；大枣和中、调和脾胃。诸药配伍，宣展枢机之中，兼以通泄阳明之热结。共奏和解少阳、通下里实之效，实为少阳阳明双解之剂。结合《伤寒论》中相关的大柴胡汤的汤证条文，大柴胡汤证为邪犯少阳、枢机不利，兼阳明里实，往来寒热、郁郁微烦、呕吐而下利、心下痞硬、腹满痛、不大便或下利等证。辛开苦降的大柴胡汤可和解少阳，涤荡郁滞，调畅肝胆之气机，又可通腑泄热，除热消瘀，从而使脉道通利，血运畅行。如表邪热不解，逐渐由外传内，邪传入少阳，而至阳明，邪热不解，少阳、阳明并行，热壅中焦，胃热聚结，气机阻滞，胃腑血分互结，气血运行失司，瘀滞于经络，里热渐甚，津液耗损，发为消渴。此时，予大柴胡汤可
和解少阳，涤荡郁滞，调畅肝胆之气机，又可通腑泄热，除热消瘀，从而使脉道通利，血运畅行。因大柴胡汤可以通过和解枢机运转，促进腑气畅行，而达到降低血糖、血脂，减轻体质量，改善胰岛功能，降低尿酸，调节胃肠运化、蠕动功能等作用，现代临床与实验研究中，根据异病同治理念，并以中医理论体系为指导思想，大柴胡汤及其复方被广泛的应用于内分泌代谢、消化系统、循环系统、神经系统、泌尿系统等多种脏腑疾病。
３ 大柴胡汤药理研究
正所谓用药如用兵。医生的处方用药可以窥察出其对理法方药的认知程度。因此，明晰大柴胡汤中每味中药的作用应当被医家所重视。柴胡味辛而散，可去积聚于胃肠中的饮食、寒热邪气，可推陈致新，能出能升，作为方中主药，意在于此；现代研究表明，中药柴胡可疏导气机，调节免疫功能，同时还有降脂保肝的功效，其提取物可以抗炎抗菌、促进酶的分泌、降低血清中的三酰甘油和总胆固醇［１７］。黄芩味苦而重，能降能入，可清中焦阳明少阳之热，调畅气机；其中可发挥功效的主要活性成分黄芩素和黄芩苷可以保护胰岛组织，降低炎症反应、抑制氧化应激损伤，改善和预防糖尿病的脏器组织病变［１８ １９］。芍药味苦而平，主邪气腹痛，养血和营，可除血痹之时，增荣血之功；其药理研究发现，其中的有效成分可通过提高血浆中的高密度脂蛋白胆固醇（ＨＤＬ Ｃ），降低低密度脂蛋白胆固醇（ＬＤＬ Ｃ）、三酰甘油（ＴＧ）、总胆固醇（ＴＣ）水平以抗高血脂，并且具有抗炎镇痛和保护神经的作用［２０］。半夏味辛平，可除寒热之气，又兼下气之功；生姜味辛温，可在
辅助正气之时达邪外出，二者配伍可温中助脾运以和胃气。现代药理学表明，半夏具有调节胃肠功能、抗腹泻的功效，通过促进脂肪氧化和机体产热的方式，显著降低和延缓ＴＣ和ＬＤＬ Ｃ的生成以降低全血黏度，阻滞或延缓高脂血症的形成［２１］；生姜中的有效成分可降血糖、降血脂，可以通过增强机体兴奋作用促进循环代谢，并可通过不同机制达到减肥作用［２２］。枳实味苦而寒，除寒热结，破气消积，化痰除痞，苦寒之性重在泄郁结之热；枳实除胀消痞功效显著，同时还可以兴奋胃肠，增强肠胃蠕动，提高代谢水平，降血糖、降血脂，同时可保护血管，降低脆性和通透性［２３］。大黄味苦而寒，荡涤肠胃，通利水谷，调中化食，兼具
活血化瘀之功；大黄可以双向调节胃肠功能，便秘，其中的有效成分可以降低血糖、血脂水平，改善胰岛素抵抗功能［２４］。大枣味甘而平，平胃气，通九窍，补少气，和百药益气补中，使祛邪之时而不至于伤正，功兼佐使；其可调节血糖，同时还可以抑制血脂的升高，达到降血脂的作用［２５］。诸药配伍，宣展枢机之中，兼以通泄阳明之热结。就药观证，肝胆郁热，津液灼伤，胃失濡润，腑气难通，此方以“郁热”二字为著。全方共奏泄郁火、化瘀滞，和解少阳、通下里实之效，实为表里双解之剂。现代研究表明，临床应用其可新陈代谢方面的疾病［１２］。
４ 大柴胡汤现代临床应用
在现代临床应用中，大柴胡汤被医者广泛应用于内科、外科、妇科、儿科、血液科、精神科等多种疾
病，而且疗效显著。查阅相关研究发现，在内分泌代谢性疾病方面，多位医者灵活应用本方，加减化裁，疗效颇佳。名老中医王国斌［１１］认为“肝失疏泄，少阳枢机不利”是消渴病的重要病因之一，临床运用大柴胡汤加减，取得了显著的疗效。仝小林教授［２６ ２７］应用大柴胡汤加减临床早期的糖尿病患者，尤其是中焦郁热表现的糖尿病胃轻瘫患者，取得良好的效果。另外，仝教授还对肥胖型糖尿病的患者应用大柴胡汤加减，特别是合并高脂血症、脂肪肝疾病的患者，降低血糖的同时，可以降低体质量和血脂。黄煌教授［２８］临床上应用大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减诊治糖尿病合并高血压、尤其是高黏血症的患者，疗效显著。此外，还有一些学者应用大柴胡汤糖尿病视网膜病变玻璃体出血，此类患者常常合并有高血压、高脂血症，应用大柴胡汤合黄连泻心汤效果更佳［２９］。
５ 大柴胡汤一方多用
倪青教授［３０］从事科研和中医药内分泌及代谢性疾病多年，活用经方，辨证用药，选方精妙，疗效显著。倪教授根据大柴胡汤具有开郁清热、泻浊通腑的功用，在２型糖尿病及其合并其他疾病的用方思想可供临床参考。在肥胖型２型糖尿病，中满内热、脾虚燥热者，用其以开郁清热、泻浊通腑，加用葛根、虎杖，增加胰岛素敏感性，以降体质量；合并高尿酸血症、痛风，脾胃郁滞、湿热内蕴者，用其以通利腑气，内泻热结，加用土茯苓、车前子、金钱草、海金沙利尿通淋，以降尿酸；合并血脂紊乱，痰瘀内结者，用其以通腑降浊、活血祛痰，加用茵陈、车前子燥
湿泻火，改善血液黏稠度以降血脂；合并高血压患者时，肝阳亢盛、邪热上扰者，用其以祛风平肝，泄热清腑，加用泽泻、茯苓通调水道，三七、丹参活血祛瘀，使血压下降；合并非酒精性脂肪肝，气机阻滞、膏浊内蕴者，用其以和解少阳、内泻实热，加鸡内金、焦山楂以醒脾助运，开结消痞，以护肝养肝；合并代谢综合征患者时，痰浊、血瘀为其病机的核心，肝胃郁热证者，用其以清热解郁，加用地骨皮、知母以清热泻火，以改善新陈代谢；合并水肿、肾病，气虚血瘀、湿热互结者，运用其可补气活血、清热利水，加用五苓散以除湿泻热，以消肿利水；合并胰腺疾病，肝胆气滞血瘀者，运用其可疏肝利胆、理气通瘀，加用香附、延胡索以开郁行气，以抗炎止痛；合并胆囊疾病，肝胆郁热者，运用其可通腑泄热、疏利肝胆，加龙胆草、茵陈以清利湿热，威灵仙、金钱草以清肝胆湿热，促进胆汁分泌，以通络止痛；合并胃肠功能紊乱、便秘，胃肠实热、燥屎内结者，运用其可荡涤积滞、内泻腑热，加蒲公英清热解毒、行气散结，紫苏子以降气消痞，增加润肠的功效，助运通便。倪师在临床疾病过程中，遵仲景之法，谨守病机，灵活应用大柴胡汤加减化裁，一方用治数病，将经方运用现代疾病，极大丰富了糖尿病及其相关疾病的方法、方药，对临床起到了指导作用。
６ 验案举隅
某，男，４２岁，吉林人，２０１８年１１月２日初诊。主诉：间断口干多饮伴皮肤瘙痒１５年，加重半年。患者２００３年因口干多饮、皮肤瘙痒于当地医院就诊，查空腹血糖１１ ９２ｍｍｏｌ／Ｌ，
餐后２ｈ血糖１８ｍｍｏｌ／Ｌ，尿常规示：Ｇｌｕ（＋＋＋），Ｐｒｏ（＋），诊断为２型糖尿病，先后予以盐酸二甲双胍片口服、胰岛素皮下注射，欠效。既往高血压病史１０年，高脂血症１０年，脂肪肝８年，高尿酸血症１年。来诊时，患者口干多饮，皮肤瘙痒，怕热，手心潮热，双下肢畏寒，心烦性急，偶有胁胀不适。纳一般，眠差，醒后难寐多梦，小便频数，夜尿３～４次／ｄ，小便有泡沫。大便秘结，１次／２～３ｄ。舌红苔薄稍黄，脉弦。空腹血糖：１１ｍｍｏｌ／Ｌ，餐后２ｈ血糖１６ ５ｍｍｏｌ／Ｌ。血压：１４０／１１０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０ １３３ｋＰａ）。身高：１ ６８ｍ，体质量：７０ｋｇ。中医诊断：消渴病，证属肝胃郁热。西医诊断：２型糖尿病。治宜破气健脾，祛瘀化浊。方予大柴胡汤加减：柴胡２４ｇ、黄芩１５ｇ、法半夏９ｇ、炒枳壳１０ｇ、赤芍１５ｇ、土茯苓３０ｇ、蚕沙３０ｇ、马齿苋１５ｇ、赤芍１５ｇ、生姜１０ｇ、甘草９ｇ、大枣６枚。２１付，水煎服，每日１剂，早晚分服。嘱其低盐低脂均衡饮食，坚持运动，生活规律，
监测血糖变化。二诊：服药２１付后，口干多饮、皮肤瘙痒怕热、双下肢畏寒症状好转，空腹血糖８ｍｍｏｌ／Ｌ，但依然眠差多梦，尿频，尿后余沥，夜尿３～４次／ｄ，仍有泡沫，大便偏干，１次／ｄ。上方加石韦１５ｇ、虎杖１５ｇ。而后随症加减４个月，血糖、血压、血脂、尿酸均在正常范围之内，无其他明显不适，体质量减至６５ｋｇ。
按语：综观本案例，患者中年男性，除患２型糖尿病之外，既往血脂异常，血压、尿酸高，脂肪肝，
其糖调节受损、体型偏胖。首诊时患者肝气郁结，久而化热，煎灼肺胃阴液，发为消渴。热伤津液，故见口干多饮、大便秘结；气机阻滞，血行不畅，气血津液受损不能散布肌腠，血虚生风，故可见皮肤瘙痒，为太阳阳明合病之象，而大柴胡汤可表里双清，和解与通下并行，土茯苓、蚕沙、马齿苋清热解毒，降低尿酸。二诊时，患者仍小便频数，尿后余沥，夜尿多，倪青教授在前方的基础上加用石韦、虎杖以加强清热利湿，利水通淋之效。倪青教授论治糖尿病不拘泥于传统的“三消辨证”诊疗模式，而是通过患者的症状体征，病证结合，在中医辨证论治原则的指导下，临证灵活变通，药物糖尿病患者的同时，注重调摄其饮食生活，并取得确切疗效。此外，患者随着血糖趋至正常，血压、血脂、体质量亦随之稳定下降。本方案，降糖、降压、降脂、降体质量“四效合一”，疗效满意。
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（２０２１－０１－２０收稿 责任编辑：徐颖）
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