‘中国卫生质量管理“第28卷 第3期(总第160期)2021年03月 C h i n e s eH e a l t hQ u a l i t y M a n a g
e m e n t V o l .28N o .3(S N160) M A R .2021 ㊃41 ㊃D O I :10.13912/j .c n k i .c h q
m.2021.28.3.13霍添琪 尹 畅* 通信作者：尹 畅
国家卫生健康委医院管理研究所 北京 100044
栏目主编：李永斌
医学博士，副研究员，中国医院协会副秘书长㊂主持国家社会科学青年基金1项，主持研制‘中国医院患者安全目标“，参编‘医院管理指南“‘中国医院协会医院质量安全管理标准“‘中国医院评价报告“等，以第一作者在H e a l t hA f f a i r s 发表论文1篇，在中文核心期刊发表论文30余篇㊂ 理现状分析及思考
霍添琪 尹 畅
*
ʌ摘 要ɔ 通过梳理我国医疗安全(
不良)事件管理相关政策要求和工作现状，发现存在问题，提出如下建议：基于信息化数据管理的医疗安全(不良)事件定义及分级分类标准化，发挥医疗安全(不良)事件在质量持续改进管理体系中的作用，实施医疗安全(不良)事件闭环管理，加强医疗机构患者安全文化建设，高度关注并帮助第二受害者㊂
ʌ关键词ɔ 医疗安全事件;
不良事件；医疗差错；患者安全中图分类号:R 197.32 文献标识码:A
A n a l y s i s a n dT h i n k i n g o n t h eC u r r e n t S i t u a t i o n o fM e d i c a l S a f e t y (A d v e r s e )E v e n t sM a n a g e m e n t i nC h i n a /H U OT i a n q i ,Y I NC h a n g .//C h i n e s eH e a l t h Q u a l i t y M a n a g
e m e n t ,2021,28(3):41-43A b s t r a c t B y c o m b i n g t h em e d i c a l s a
f e t y (a d v e r s e )e v e n t sm a n a
g e m e n t r e l e v a n t p o l i c y r e q
u i r e m e n t s a n d p r e s e n t s i t u a t i o n ,t h e e x i s t e d p r o b l e m sw e r ed i s c o v e r e d .T h e f o l l o w i n g s u g g e s t i o n sw e r e p u t f o r w a r d :m e d i c a l s a f e t y (a d v e r s e )e v e n t d e f i n i t i o na n d c l a s s i f i c a t i o n s t a n d a r d i z a t i o n b a s e d o n i n f o r m a t i o n d a t am a n a g e m e n t ,p l a y t h e r o l e o fm e d i c a l s a f e t y (a d v e r s e )e v e n t s i n t h e c o n t i n u -o u s q u a l i t y i m p r o v e m e n tm a n a g e m e n ts y s t e m ,i m p l e m e n tc l o s e d-l o o p m a n a g e m e n to fm e d i c a l s a f e t y (
a d v e r s e )e v e n t s ,a n d s t r e n g t h e n t h e c o n s t r u c t i o n o f p a t i e n t s a f e t y c u l t u r e i nm e d i c a l i n s t i t u t i o n s ,p a y m o r e a t t e n t i o n t o t h e s e c o n d v i c t i m a n d h e l p
t h e m.K e y w o r d s M e d i c a l S a f e t y E v e n t s ;A d v e r s eE v e n t ;M e d i c a l E r r o r ;P a t i e n t S a f e t y
F i r s t -a u t h o r 's a d d r e s s N a t i o n a l I n s t i t u t e o fH o s p i t a lA d m i n i s t r a t i o n ,N H C ,B e i j i n g
,100044,C h i n a 医疗安全(
不良)事件是指在医院内被工作人员主动发现的,
除患者自身疾病自然过程外的各种因素所致的不安全或不良事件㊂它一般分为两类：一类是需及时处置的或无需处置的及尚未形成事实的隐患，其可通过开展
质量持续改进活动而避免发生；另一类是患者诊疗过程中意外发生的㊁不希望发生的或有潜在危险的事件/错误(国家法律法规明文规定医院应当署名通报的事件
除外)[1]
㊂目前，医疗安全(不良)
事件的报告和处置，已是世界卫
生组织关注的焦点[
2]
㊂本研究梳理了我国医疗安全(不良)事件管理工作，提出进一步管理方向，供医务管理者参考㊂
1 政策背景
2002年起,
我国各级卫生行政部门及医疗机构按照‘重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定“(卫医发 2002 206号)和‘关于统一使用重大医疗过失行为和医疗事故报告工作软件的通知“(卫办医函 2002 387号)
要求，使用原重大
我国医疗安全(不良)事件管理现状分析及思考 霍添琪 尹 畅‘中国卫生质量管理“第28卷 第3期(总第160期)2021年03月
㊃42 ㊃ C h i n e s eH e a l t hQ u a l i t y M a n a g
e m e n t V o l .28N o .3(S N160) M A R .2021医疗过失行为和医疗事故报告工作软件报告相关信息㊂
2007年,
原卫生部将 鼓励主动报告医疗安全(不良)事件 作为
患者安全目标 一项重要内容提出，全国各级医疗机构逐步探索并先后建立院内不良事件报告系统㊂但由于尚未出台关于医院如何建立㊁实施报告系统的官方模式和指导性文件，普遍存在制度不完善㊁医务人员依从性差㊁报告例数少㊁事件分析反馈不及时和系统改进作用尚
未充分发挥等问题[
3]
㊂2011年,
‘重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定“(卫医发 2002 206号)废止，原卫生部发布‘医疗质量安全事件报告暂行规定“
(卫医管发 2011 4号)，并组织开发了医疗质量安全事件信息报告系统，发布‘关于统一使用医疗质量安全事件信息报告系统的通知“(卫办医管函 2011 337号)要求于2011年5月1日起统一使用该系统对医疗质量安全事件进行强制上报㊂同时，由原卫生部医政司主管㊁中国医院协会承办的 医疗安全(不良)事件自愿报告系统 开通，各医疗机构可自愿上报本机构发生的医疗安全(不良)事件,2013年，该系统转由原国家卫生计生委医院管理研究所承办，并于2017年11月更名为 医疗安全报告和学习系统
㊂2016年9月，原国家卫生计生委发布‘医疗质量管理办法“，对医疗机构不良事件报告及管理提出要求㊂2018年4月，国家卫生健康委员会(以下简称 国家卫健委 )发布‘关于进一步加强患者安全管理工作的通知“(国卫办医发 2018 5
号)，进一步提出患者安全工作任务㊂2018年5月，中国医院协会发布‘医疗安全不良事件管理标准“团体标准(T /C HA S 10-4-6-2018)，涵盖范围㊁规范性引用文件㊁术语和定义㊁关键要素㊁要素定义等5部
分核心内容㊂我国医疗安全(不良)事件管理由政府主导逐步向政府主导㊁社会协同㊁公众参与的患者安全工作格局转变㊂
2 医疗安全(
不良)事件管理现状与问题
2.1 医疗安全(不良)事件管理受到广泛重视
近年来，随着医院评审标准中关于医疗安全(不良)事件条款的出台以及‘医疗质量管理办法“‘关于进一步加强患者安全管理工作的通知“的颁布，不良事件管理逐步得到各级各类医疗机构的重视㊂医疗机构均按照要求建立本机构医疗安全(不良)事件上报系统，并进行数据上报及管理㊂自2017年开始，为了解全国医疗安全(不良)事件发生情况，国家卫健委医政医管局在全国医疗质量抽样调查中增加了对 医疗安全(不良)事件/错误 的调查，结合 医疗安全报告和学习系统 中对不良事件过程的质量分析，在每年度‘国家医疗服务与质量安全报告“中发布，为各级各类医疗机构的医疗安全(不良)事件管理与持续改进提供基线数据㊂
2.2 尚未制定统一的医疗安全(不良)事件定义㊁分类国家标准
目前，国家卫健委已发布的相关法律法规政策对 医疗不良事件 的定义和标准尚不明确，且缺乏较权威
的分类方法㊂中国医院协会 医疗安全(不良)事件报告系统 根据级别将医疗不良事件分为 警告事件 不良事件 未造成后果事
件 和 隐患事件 [4]
，重建为 医疗
安全报告和学习系统 后，在原4级事件基础上，按照给患者造成损害的轻重程度，进一步细化为 A-I 9等㊂2018年,
中国医院协会发布的‘医疗安全不良事件管理标准“团体标准中对不良事件定义㊁分类等相关内容进一步明确，但因为团体标准效力有限，尚未在国内形成统一的标准分级体系，以及对患者损害程度㊁分类与各医疗单位应用的患者安全术语㊁分级㊁特征等界定，国家层面权威的医疗安全(不良)事件规范㊁标准依然缺失㊂
2.3 仍需进一步加强防控管理
‘2018年国家医疗服务与质量
安全报告“显示，参与全国医疗质量抽样调查的医疗机构的不良事件发生率(即每百名出院人次不良事件/
错误发生情况，包括主动(署名)上报及院内系统(匿名)上报)仅为0.61%，其中三级公立为0.59%，二级公立为0.62%，三级民营为0.93%，二级民营为0.69%
[1]
，较国内
外文献报道的不良事件发生率差距较大㊂这一方面与缺乏统一的不良事件定义㊁分类体系有关，另一方面也反映了医疗机构和医务人员对不良事件/错误的认识仍不到位，虽采取了多种方法鼓励上报，但尚未形成相应的安全文化，导致其重视程度和参与度均不高㊂此外，从患者层面而言，患者对不良事件的认识薄弱，无法主动参与其中，在一定程度上也影响了不良事件上报㊂
2.4 缺失对第二受害者的关注
医疗不良事件在造成患者承受
更多伤害和痛苦的同时，也会严重影响医务人员的工作㊁家庭和个人生活，因此将受到不良事件影响的
医务人员称为第二受害者[
5-6]
㊂不良事件发生后，医疗机构往往关注患者的生理损害和精神压力，采用多种措施减轻患者的损失和痛苦，但作为第二受害者的医务人员承受的伤害㊁压力㊁痛苦和声誉损失则较少被关注㊂发生严重医疗不良事件的医务人员通常存在焦虑等消极情
我国医疗安全(不良)事件管理现状分析及思考
霍添琪 尹 畅‘中国卫生质量管理“第28卷 第3期(总第160期)2021年03月
C h i n e s eH e a l t hQ u a l i t y M a n a g
e m e n t V o l .28N o .3(S N160) M A R .2021 ㊃43 ㊃绪甚至丧失专业信心，这严重影响
了其职业生涯规划和成长[
7-8]
㊂要做好医疗不良事件管理和质量提升，必须将医疗不良事件对第二受害者的损害作为关注的重要内容㊂
3 思考与建议
3.1 医疗安全(不良)事件定义及分级分类标准化
当前，多数医疗机构虽在进行医院内部的医疗安全(不良)事件管理，但使用的不良事件定义及分级分类体系不尽相同，部分甚至还在沿用 医疗安全(不良)事件报告系统 未改版前的标准，致使其无法形成统一的管理信息，也无法获得有效的㊁全国范围内的基线数据，这将严重制约管理人员对患者安全数据的报告㊁追踪㊁分析和统计㊂建议国家层面尽快出台统一的不良事件定义及分级分类标准，明确相关指标定义及内涵，确保全国医疗安全(不良)事件管理指标标准化㊂
3.2 发挥医疗安全(
不良)事件在质量持续改进管理体系中的作用
持续改进的质量管理理念已逐渐深入人心㊂持续改进的第一步就是发现问题，医疗安全(不良)事件管理恰恰就提供了一个发现问题/缺陷的机会㊂因此，医疗机构应培养医务人员定期评估的习惯，根据相关质量管理标准和流程识别医疗不良事件，并进行妥善处理，如对医疗不良事件进行根本原因分析，并提出针对性改善措施
[9]
，以充分发
挥医疗安全(不良)事件在质量持续改进管理体系中的重要作用㊂
3.3 实施医疗安全(不良)事件闭环管理
当前，国家层面仅调查的是各类医疗不良事件/错误发生例数㊂
而医疗安全(不良)事件的管理，不能局限于发生数量，还应包括患者的基本信息㊁诊疗信息㊁事件等级及严重程度㊁不良事件过程指标㊁不良反应/获得性疾病情况㊁涉及药品或器材名称㊁事件当事人情况㊁事件报告人情况及预防措施㊁方法等，通过实施闭环管理，以掌握更多有效信息，进行持续改进㊂
3.4 加强医疗机构患者安全文化建设
医务人员良好的患者安全文化意识与提高医疗质量㊁改善患者安全密切相关，创造积极的患者安全文化可以减少不良事件的发生
[10-11]
㊂一
方面，医疗机构要重视文化建设的导向作用，将患者安全理念融入医务人员日常行为中，引导其自觉执行各项核心制度和操作规程，加强风险管理；另一方面，医疗机构应建立畅通㊁非惩罚的医疗不良事件报告制度，鼓励不同科室或部门联合解决患者安全问题，善用国家上报平台进行数据收集㊁分析㊁比较，将医疗不良事件上报作为医疗机构质量安全管理的重要手段㊂
3.5 高度关注并帮助第二受害者
医疗机构要明确与医疗不良事
件当事患者的沟通程序，组建专业队伍，建立标准化沟通模式，避免第二受害者因情景重现而进一步加剧损害㊂可对医务人员采用创伤知情方法和开展抗逆力培训，帮助医务人员抵御压力源并从中恢复，教会第二受害者如何面对并获得成长，提高其抗压能力；也可通过社会工作者组织㊁系统支持体系等方式为
第二受害者提供帮助和支持[12]
，但
需注意对第二受害者隐私权等合法权益的保护㊂
参考文献
[1] 国家卫生健康委员会.2018年国
家医疗服务与质量安全报告[M ].北京：科学技术文献出版社,2019:668.
[2] H a g i w a r a MA ,M a g
n u s s o n C ,H e r l i t z J ,e t a l .A d v e r s e e v e n t s i n p r e h o s p
i t a l e m e r g e n c y c a r e :a t r i g g e r t o o l s t u d y [J ].B M C E m e r g e n c y M
e d i c i n e ,2019,19(1):1-2.[3] 崔 颖,
席修明，张进生，等.医疗安全不良事件报告的现状调查及影响因素分析[J ].中国医院管理,2013,33(10):13-15.[4] 魏 斌,
田卓平.医疗不良事件S H 9分类法及其现实意义[J ].
中国医院,2011,15(1):44-45.
[5] C h r i s t o f f e r s e n L ,T e i g e n J ,R φ
n n i n g s t a dC .F o l l o w i n g -u p m i d w i v e sa f -t e r a d v e r s e i n c i d e n t s :h o wf r o n t -l i n em a n -a g e m e n t p r a c t i c e sh e l p s
e c o n d v i c t i m s [J ].M i d w i
f e r y
,2020,85:102669.[6] E s p
e r a n z aL ,D u r ánG ,M a n s o JA.H e a l t h c a r e p r o
f e s s i o n a la ss e c o n dv i c t i m i n
h e a l t h c a r e i n j u r i e s [J ].M e d i c i n aC l ín i c a :E n g
-l i s hE d i t i o n ,2020,154(3):5-6.
[7] 韩 燕,
钱一平，侯学媛，等.严重医疗不良事件中第二受害者认知与心理体验的质性研究[J ].中华现代护理杂志,2020,26
(4):486-490.
[8] S i r r i y
e h R ,L a w t o n R ,G a r d n e r P ,e ta l .C o p i n g w i t h m e d i c a le r r o r :as y
s -t e m a t i c r e v i e wo f p a p e r s t o a s s e s s t h e e f f e c t s o f i n v o l v e m e n t i n m e d i c a le r r o r so nh e a l t h -c a r e p r o f e s s i o n a l s 'p s y c h o l o g i c a lw e l l -b e i n g [J ].Q u a l i t y &S a f e t y i
n H e a l t hC a r e ,2010,19(6):43.
[9] 郑双江,
徐 玲，肖明朝.我国患者安全推进举措与思考[J ].中国医院,2020,24
(5):26-28.
[10] 赵忻怡,
张 泉，王 岳.我国患者安全现状与因应之道[J ].
医学与哲学,2019,40(12):1-5.
[11] 肖清平,
肖明朝，赵庆华，等.国外护理院患者安全文化测评研究进展及启示[J ].中国护理管理,2015,15(5):637-640.
[12] 杨 巧,
郑双江，陈登菊，等.应关注患者安全事件中第二受害者的支持需求[J ].中国卫生质量管理,2018,25(3):38-41. 收稿日期:2020-04-22修回日期:2020-06-18责任编辑：黄海凤
豫公网安备41160202000603
站长QQ:729038198
关于我们
投诉建议