中国防痨杂志 2021年 4 月第 43卷第 4 期C h i n J A m i t u b e r c，April 2021, Vol. 43，N〇. 4•413•
刘鑫郭乐仵倩红
【摘要】抗结核药品是引起骨髓抑制的危险因素，严重者可导致患者死亡。本文作者报道了1例与使用抗结 核药品相关的骨髓抑制并导致死亡的患者。患者为女性,24岁，以“发现双侧颈部包块1个月余，经外院穿刺病理 诊断为颈部淋巴结结核”住院.入院后颈部包块脓液经结核分枝杆菌药物敏感性试验(M T frD S T)证实为耐多 药结核病，入院常规行血液检查未见异常后给予初治抗结核(3H-R-Z-E/12H-R)，全血细胞从最初的仅粒系细 胞轻度降低，逐步发展至重度降低，最终红系、粒系、巨核系细胞均严重降低，从而继发感染性休克；患者被积极抢 救后失败.最终死亡。作者通过复习相关文献.讨论了抗结核药品引起骨髓抑制的发病机制、临床表现、诊断及治 疗方法，提醒临床医生了解抗结核药品引起的血液系统不良反应及其严重性，尽早明确原因并采取必要的干预 措施。
【关键词】抗结核药；结核，抗多种药物性；骨髓疾病；死亡；综述文献(主题）
A case of severe myelosuppression caused by anti-tuberculosis drugs and literature review on this is
sue LIU X i n,
GUO L e*WJJ Q ian-hong. Shaanxi Provincial Tuberculosis Prevention and Control Institute* X i1 an 710100 <,China
Corresponding author：W U Qian-hong, Email ：
15902969^31 @126. com
【Abstract】A nti-tuberculosis drug is a risk factor for causing bone m arrow suppression，which can lead to death in vSevere cases. T his article reported a patient who got bone m arrow suppression caused by the use of anti
tuberculosis drugs and died. T he authors also did a literature review regarding to this issue. T he patient was female, 24 years old. She was found to have bilateral neck masses for m ore than 1m onth and diagnosed as cervical lymph node tuberculosis by puncture biopsy in another hospital before she came to our hospital. A fter adm ission,
she was confirmed as m ultidrug-resistant tuberculosis (M DR-TB) by Mycobacterium tuberculosis drug susceptible test (M T&-DST) using the pus obtained from her neck mass. T he routine blood ex
aminations were performed for her and the results w ere norm al, and then the initial treatm ent regimen of anti-tuberculosis (3H-R-Z-E/12H-R) was given to this patient. A fter she received the treatm ent, the granulocyte cells were starting to drop slightly and gradually progressed to severe reduction，and then further progressed to severe reductions of the erythroid，granulocyte and m egakaryocyte cells. T he patient eventually died of infectious shock and failure to resuscitate. By reviewing the relevant publications, the authors did discussions on pathogenesis, clinical m anifestations, diagnosis and treatm ent of bone m arrow suppression caused by anti-tuberculosis drugs in this article, aimed to remind clinicians to understand the adverse reactions in blood system caused by anti-tuberculosis drugs and their severity,
and to emphasize that the causes of the abnormal blood test results should be identified as soon as possible and the effective intervention m easures should be taken soon.
【Key words】A ntitubercular agents; Tuberculosis，m uhidrug-resistant; Bone m arrow diseases；D eath；
Review literature as topic
骨髓抑制是抗结核药品中经常发生的且严重的药 物不良反应(adverse drug reaction，A D R)，相
关文献报道发 生率在3. 3%〜10%[11。轻度骨髓抑制通过及时停药及对
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doi：10. 3969/j. issn. 1000-6621. 2021. 04. 020
作者单位:710100西安.陕西省结核病防治院
通信作者：仵倩红，Email:159****************症后骨髓造血功能可恢复正常，但少数重度骨髓抑制的 患者极易因出血、感染等导致严重的并发症，甚至死亡。笔 者通过对陕西省结核病防治院2020年收治的1例耐多药结 核病(M D R-TB)患者抗结核过程中产生的严重骨髓抑 制导致死亡的临床资料进行回顾性分析，了解其发生、发展 规律，以期在结核病患者过程中能进行有针对性的预防，减轻骨髓抑制等严重不良反应的发生。
一、临床资料
患者.女性，24岁，未婚。以“发现双侧颈部包块1个月 余”为主诉，于2020年1月19日人住我院，于人院前 1个月（2019年12月18日）无诱因发现双侧颈部数枚肿大 包块，最大面积约3 c m X3 c m，质靭，活动度差，轻压痛，
无发
热、盗汗、乏力.无咳嗽、咳痰、咯血.无胸闷、心慌等症状，在 当地医院按“颈部淋巴结炎”给予抗感染（药品名及剂鼠不 详)3 d ，效果不佳，后包块逐渐增大，患者到空军军医大 学附属西京医院行“右颈部包块穿刺”活检，病理报告为淋巴 结结核(图1.2)。患者为进一步来我院.门诊以“双侧 颈部淋巴结结核”诊断收治人院。发病以来.患者神志清楚， 精神及食纳欠佳、二便正常.体质量未减轻。
既往身体健康. 否认结核病病史及其接触史.有卡介苗接种史，否认输血史， 无药物及食物过敏史.无工业毒物、粉尘、放射性物质接触 史.无疫区、疫情、疫水接触史，无吸烟史，无饮酒史。
图淋巴结活检显示慢性肉芽肿性炎伴明a 坏死.抗酸染阳 性（HE X 100).提示为结核分枝杆菌感染
人院体格检查：体温36. 5 °C ，脉搏94次/m in ，呼吸频率 21 次/m in .血压 110/70 mm H g( 1 mm Hg = 0. 133 k P a ).体
质量12 k g.B M I 为16.8。患者全身营养状况差，皮肤黏膜 无皮疹及出血点.双侧颈部n 、01区可见数枚肿大淋巴结，局 部淋巴结融合成团，边界不清晰，大小约5 o n X 5 c m ，质韧. 活动度差•表皮红肿.局部破溃.流少i t 脓液。
人院时实验室检查：病理报告为右颈部淋巴结结核 (图1,2)。胸部CT ：左肺下叶及右肺叶胸膜下结节灶。血 常规：白细胞计数4.6X 10VLQE 常参考值(4〜10)X 10V E J , 中性粒细胞计数2.5X 109/L [正常参考值(2〜7)X 109/L ], 嗜酸性粒细胞〇• 〇1(正常参考值0. 005〜0• 01)，红细胞计数 3.71X 1012/L [正常参考值(3.8~5. 1)X 10I 2/L ]，血红蛋白 112 g 几(正常参考值115〜150 g /L ) •血小板计数238X 10VL [正常参考值（109〜361)X 109/L ]，总蛋白59g /L (正常参考 值6〇〜82 g /L )，白蛋白30 g /L (正常参考值34〜50 g /L )，白 蛋白与球蛋白比值1.03(正常参考值1.2〜2.3 g /L )，血尿 素氮2. 18 mmol /L (正常参考值2. 5〜6. 5 mmol/IJ ，血肌酐 40 ymol /L (正常参考值58〜96 pmol /L )。结核抗体
阴性，结
核蛋白芯片L A M 抗体阳性，结核感染T 细胞斑点试验 阳性。
诊疗过程：患者人院后完善相关检查，给予抗结核、保 肝、手术等。各时间段情况见表1。
本例患者因外院淋巴穿刺病理确诊颈部淋巴结结核收 住人院•人院后给予3H -R -Z -E /12H -R 初治抗结核方案。前 4周即出现白细胞减少(2. 5X 10V L 〜3_ 8X 109/L )，停用抗
结核药品，经升白细胞后恢复正常；第5周患者因感到 关节疼痛及视力下降，调整抗结核方案为 (0.3g /次，1次/d )和利福喷丁（0.6 g /次，2次/周）；第6、 7周白细胞轻度减少，继续行抗结核；第8周“粒系、巨
核系细胞”突然下降近乎为〇，随后继发感染性休克，经治 疗、抢救.患者最终死亡。血细胞下降的原因可能有：（1)抗 结核药品引起的骨髓抑制；（2)骨髓结核;（3)自身血液系统 疾病；（4)过敏反应。患者人院后血细胞正常.从开始行抗结 核药品后第10天出现粒系细胞降低，暂停抗结核药品 后早期粒系细胞可恢复正常，随着时间的增加.血细胞
减少的程度及范围逐渐增大（由粒细胞系扩大至红细胞系及 巨核系），且很难纠正，说明血细胞的减少与抗结核药品的使 用剂量、疗程呈正相关。此外，骨髓穿刺病理未见肉芽肿、肉 芽肿坏死、原始幼
稚细胞，故可排除骨髓结核及白血病的可 能•因抗结核期间嗜酸性粒细胞未升卨.且无过敏等现 象.也排除过敏反应导致的骨髓抑制，综合分析考虑为抗结 核药品引起的骨髓抑制是导致患者血细胞减少的主要原因。 在抗结核期间全程使用的药品为异烟胼、利福平或利福 喷丁，而吡嗪酰胺及盐酸乙胺丁醇仅在人院前3周使用.故 考虑、利福平、利福喷丁可能为引起骨髓抑制的主要 药品.不排除吡嗪酰胺和盐酸乙胺丁醇的可能。患者的死因 与骨髓t 度抑制继发感染性休克有关，本例患者的骨髓穿刺 病理已排除骨髓结核导致骨髓抑制的可能.感染性休克期间 除新发肺部磨玻璃阴影外（图3〜6).全身未见结核表现.而 痰涂片阴性基本也排除耐药的可能.故排除耐多药结 核病引起患者死亡的可能。
二、文献资料
笔者通过中国知网、万方数据库及P u b M ed 数据库•以 “抗结核药物”“骨髓抑制”“药物不良反应”“血液系统异常”
为中文关键词，以“antitubercular agent”“rifampicin”“isoniazi(J” “myelosuppression”“ leukopenia” “ throm bocytopenia” 为英文
图
患者胸部C T 片（2020-03-16)，病灶部位呈新发磨玻璃状阴影。图3为右肺上叶前段；图4为左肺下叶背段及右肺中叶外侧段; 图5为双肺下叶背段；图6
为左肺下叶内基底段及右肺下叶背段
关键词进行检索。检索到国内相关文献45篇，国外相关文 献22篇，选取资料完整的9篇病例报告中的13例患者进行 总结，具体情况见表2。其中男8例，女5例，年龄6〜66岁，开始服用抗结核药品后于3〜103 d内发生骨髓抑制，其中 白细胞减少5例，血小板减少5例，全血细胞减少3例，7例由利福平引起，1例由和利福平引起，1例由、利福平及链霉素引起，另外3例报道中未具体明确导致血细 胞减少的药品，11例患者经抗感染、给予重组人粒细胞刺激 因子注射液、重组人血小板生成素注射液，口服升白细胞药 品、输血等对症后治愈，2例死亡。
表1患者住院期间血液系统异常时间点及相关诊疗过程
用药时间生命体征检查临床表现
第1天(2020-01-19)体温36. 5 °C，脉搏82次/m in，
呼吸频率21次/m in，血压
115/75 mm Hg
白细胞计数4.6X 109/U中性粒细胞
计数2.5X10V L，红细胞计数3. 71X
1012/L，血小板计数238 X 109/L，嗜酸
性粒细胞0. 008
颈部包块疼痛
0.3 g/次，1次/d；利福
平0.45 g/次.1次/d；吡嗪酰胺
〇.5g/次，3次/d，盐酸乙胺丁
醇〇.75g/次，1次/d
第10天(2020-01-28)体温36. 8 °C，脉搏78次/min,
呼吸频率21次/m in，血压
110/65 mm Hg
白细胞计数3. 8 X 10VL，中性粒细胞
计数1.8X10V L，红细胞计数3.99X
1012/L，血小板计数278 X 109/L，嗜酸
性粒细胞()• 008
颈部包块疼痛
0.3 g/次，1次/d；利福
平0.45 g/次，1次/d；吡嗪酰胺
0. 5 g/次，3次/d；盐酸乙胺丁
醇 0.75g/次，1次/d
第21天(2020-02-08)体温36.8 °C，脉搏80次/min,
呼吸频率21次/m in，血压
118/68 mm Hg
白细胞计数2.65X10V L，中性粒细胞
计数1. 12X10VL，红细胞计数3. 76X
1012/L，血小板计数80X 109/L，嗜酸性
粒细胞〇.〇1
颈部包块疼痛
伴乏力
重组人粒细胞刺激因子注射液
lOOpg/次，皮下注射，1次/山
暂停、利福平、吡嗪酰
胺、盐酸乙胺丁醇
第22天 (2020-02-09)体温36. 8 °C，脉搏80次/min,
呼吸频率21次/m in，血压
118/68 mm Hg
白细胞计数6.25X10V L，中性粒细胞
计数3. 12X10VL，红细胞计数3. 72X
1012/L，血小板计数110X10VL，嗜酸
性粒细胞0.015
颈部包块疼痛，
伴乏力
异烟胼0.3 g/次，1次/d；利福
平0.45 g/次，1次/d；吡嗪酰胺
〇.5g/次，3次/d；盐酸乙胺丁
醇 0.75g/次，1次/d
第25天(2020-02-12)体温37. 5 °C，脉搏90次/min,
呼吸频率24次/m in，血压
120/70 mm Hg
手术当天未做检查
全麻下行双侧颈部淋巴结结核
病灶清除术。0.3 g/次，
术后伤口疼痛，1次/d；利福平0.45 g/次，
低热1次/山注射用头孢哌酮钠舒巴
坦钠2.0 g/次，3次/山止血、补
液
第27天(2020-02-14)体温36. 8 °C，脉搏80次/m in，
呼吸频率21次/m in，血压
120/70 mm Hg
白细胞计数4.8X10V L，中性粒细胞
计数3. 65X109/L，红细胞计数3. 69X
1012/L，血小板计数119X10VL，嗜酸
性粒细胞〇. 01，脓液结核分枝杆菌培养
阳性
伤口疼痛，精神
食纳差
注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠
2* 0 g/次,3次/山异麵0.3 g/次，
1次/山利福平0.45 g/次，
1次/d; P比嗪酰胺0.5 g/次，
3次/山盐酸乙胺丁醇0• 75 g/次，
1次/d
第29天 (2020-02-16)体温36. 5 °C，脉搏85次/m in，
呼吸频率21次/m in，血压
118/76 mm Hg
白细胞计数2. 5 X 109/U中性粒细胞
计数1.4X10V L，红细胞计数3.72X
1012/L，血小板计数208 X 109/L，嗜酸
性粒细胞〇
感到乏力、纳差停用抗结核药品，拆线
第33天 (2020-02-20)体温36. 8 °C，脉搏86次/min,
呼吸频率21次/m in，血压
110/60 mm Hg
白细胞计数3.2X10V L，中性粒细胞
计数1.6X109/L，红细胞计数3.78X
1012/L.血小板计数180X10VL，嗜酸
性粒细胞〇. 005
感到乏力、纳差地榆升白片〇. 4 g/次，3次/d
第37天 (2020-02-24)体温37.2°C，脉搏86次/m in，
呼吸频率21次/m in，血压
110/60 mm Hg
白细胞计数4. 20X 109/L，中性粒细胞
计数2. 60X109/L，红细胞计数3. 58X
l〇12/L，血小板计数160X10VL，嗜酸
性粒细胞0.012，丙氨酸氨基转移酶
66 U/L•尿酸 580 pmol/L
乏力、食纳好转
0.3 g/次，1次/d；利福
喷丁 0.6 g/次，2次/周
第42天 (2020-03-01)体温36. 5°C，脉搏86次/m in，
呼吸频率21次/m in，血压
110/60 mm Hg
白细胞计数3. 90X 109/L，中性粒细胞
计数2. 70X 109/L，红细胞计数4.19X
1012/L，血小板计数128X10VL，嗜酸
性粒细胞〇• 006
感到乏力、纳差异烟胼、利福喷丁
续表1用药时间生命体征检查临床表现
第49天 (2020-03-08)体温36. 8 °C ，脉搏88次/min,
呼吸频率21次/m in，血压
110/60 mm Hg
白细胞计数3.90X10V L，中性粒细胞
计数2. 70X10V L，红细胞计数3. 65X
1012/L，血小板计数59X10VL，嗜酸性
粒细胞0. 008
感到乏力、纳差
；利福喷丁；地榆升白片
〇.4名/次，3次^1
第56天 (2020-03-15)体温39 °C，脉搏105次/min,
呼吸频率24次/m in，血压
90/60 mm Hg，血氧饱和度95%
白细胞计数〇. 66X 109/L，中性粒细胞
计数〇. 01X10VL，红细胞计数4.19 X
1012/L，血小板计数128X10VL.嗜酸
性粒细胞〇.降钙素原24.61 M g/L；结
核分枝杆菌药物敏感性试验耐药：异烟
肼、利福平、利福喷丁、盐酸乙胺丁醇、
对氨基水杨酸钠.敏感：利福布汀、莫西
沙星、乳酸左氧氟沙星、丁胺卡那霉素、
卷曲霉素、丙硫异烟胺；骨髓穿刺术：骨
髓粒系细胞、红系细胞增生受抑制.骨
髓穿刺图片未见肉芽肿或肉芽肿坏死
表现
全身皮肤黏膜
弥漫性小出血
点；神志清，精
神差，乏力、气短
停用抗结核药品，单间隔离、空
气消毒；重组人粒细胞刺激因
子注射液200 pg/次，皮下注
射，1次M；重组人血小板生成
素注射液:15 000 IU/d，皮下注
射；万古霉素,0.5 g/次，3次/山
吸氧3〜 5 L/m in；解热、补液
体温41 °C，脉搏120次/m in，
第57天呼吸频率21次,/min，血压(2020-03-16) 80/50 mm Hg，血氧饱和度
80%〜95%白细胞计数〇.3X109/L，中性粒细胞
计数0. 01X109/L，红细胞计数2. 87X
l〇12/L，血红蛋白83 g/L.嗜酸性粒细
胞0.血小板计数23 X 10V L，国际标准
化比值2. 62，凝血酶时间16. 80 s，凝血
酶原时间29.7 s，部分凝血活酶时间
55. 40 s，血浆纤维蛋白原1.51 g/L，
1>二聚体6610埤/1.叶只值=7.40，氧
分压54 mm H g.二氧化碳分压26. 50
mm Hg，碱剩余一8. 30 nmol/L，实际碳
酸氢盐17.70 nmol/L，痰普通细菌培
养：未检到念珠菌，痰集菌阴性，流行性
出血热抗体A/B阴性.甲/乙型流感病
结核杆菌蛋白芯片毒抗原阴性.新型冠状病毒核酸检测阴
性，肺炎衣原体、支原体、Q热立克次
体、腺病毒、呼吸道合胞病毒、副病毒、
嗜肺军团菌抗体均阴性
全身皮肤黏膜
弥漫性出血点；
神志清.精神
差；伴乏力、气
短、心慌
重组人粒细胞刺激因子注射液
2〇〇/ig/次，皮下注射，1次/d;
重组人血小板生成素注射液
15 000 IU/次，皮下注射，1次/山
丙种球蛋白l〇g/次，1次/ch输
红细胞悬液2 U，血浆400 ml;
吸氧3〜 5 L/rnin；抗感染、补液、
解热;5%碳酸氢钠125 m l/次，
1〜2次/山万古霉素，0. 5 g/次，
3次/山伏立康唑0.2 g/次，
2次/山注射用亚胺培南西司他
丁钠 0.5 g/次，4 次/d
体温41 °C，脉搏130次/m in，第58天呼吸频率24次/m in，血压(2020-03-17) 80/50 mm Hg，血氧饱和度
70%〜90%白细胞计数〇• 2 X 109/L，中性粒细胞
计数0. 01 X 109/L，红细胞计数2. 78X
l〇12/L，血红蛋白83 g/L，血小板计数
6X10V L•嗜酸性粒细胞0，粪便隐血
试验阳性
意识障碍、全身
皮肤黏膜弥漫
性出血点较前
增多，感到气
短、心慌；感到
腹痛，间断腹
泻，有柏油样便
万古霉素•〇. 5 g/次，3次/d；伏
立康唑0.2 g/次，2次/d；注射
用亚胺培南西司他丁钠〇. 5 g/次，
4次/山重组人粒细胞刺激因子
注射液200 pg/次，皮下注射，
1次/d；重组人血小板生成素注
射液15 000 IU/次，皮下注射，
1次/山丙种球蛋白lO g/次.
1次/山人血白蛋白10 g/次，
1次/d；输血浆、补液、解热
第59天 (2020-03-18)体温41 °C.脉搏34次/m in，呼
吸频率21次/m in，血压40/20
mm Hg，血氧饱和度30%
出现深度昏迷.
叹息样呼吸，最
终因呼吸、循环
衰竭死亡
气管插管，胸外按压，阿托品、
肾上腺素、多巴胺、间羟胺、平
衡盐、呋塞米
注各指标正常范围：白细胞计数(4. 0〜10. 0) X 109/L，红细胞计数(4. 0〜10. 0) X 109/L，血小板计数（4. 0〜10. 0) X 109/L，中性粒细胞计数 (2. 0〜7. 0)X 10VL•嗜酸性粒细胞百分比0. 005〜0. 05，降钙素原0〜0. 5，丙氨酸氨基转移酶0〜40 U/L，天冬氨酸氨基转移酶0〜40 U/L，尿酸200〜460 pmol/L，氧分压80〜100 mm Hg (1 mm Hg=0. 133 kPa)，二氧化碳分压35〜45 mm Hg，碱剩余一3〜+ 3，标准碳酸氢盐22〜27 nmol/L，凝血酶时间10. 30〜16. 60s，凝血酶原时间11. 5〜14. 8s，国际标准化比值0• 80〜1. 20，部分凝血活酶时间25. 10〜36. 50s，血浆纤 维蛋白原2. 33〜4. 98 g/L，D■二聚体0〜500 ；ag/L；部分药品规格：重组人粒细胞刺激因子注射液(0. 6 ml: 100辟/支），重组人血小板生成素注射 液(15000 IU/支），注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠（1: l，1.0g/支），亚安培南西司他丁钠(0.5g/支）
表2相关文献中患者的临床资料
第一作者及 参考文献性
别
年龄
(岁）疾病类型
血细胞
减少类型
方案致病药品
药品使用
时间(d)
并发症预后
卢志军I男42泌尿系
结核
血小板
、利福平、吡嗪酰
胺、乙胺丁醇
利福平20脑出血死亡
汪毅[3：男6化脓性
脑膜炎
白细胞
利福平、万古霉素、利奈
唑胺
利福平65发热治愈
ShishidoL'1」女51白细胞异烟胼、利福平、吡嗪酰
胺、乙胺丁醇利福平26
咳嗽、咳痰、
皮疼
治愈
Shishido 4-男66白细胞、利福平、乙胺
丁醇
利福平103皮疹治愈
Shishido[4]女60白细胞异烟胼、利福平、吡嗪酰
胺、乙胺丁醇吡嗪酰胺38
皮疹、
肝损伤
治愈
Shishido14-男60红系、粒系、
巨核系细胞、利福平、链霉素
异烟胼、利福
平、链霉素
37出血、发热、
头痛
死亡
辜家莉_5：女27白细胞异烟胼、利福平、吡嗪酰
胺、链霉素
未确定45发热治愈
靳鸿建:fi]女40血小板利福平、吡嗪酰胺、乙胺
丁醇、链霉素
利福平9咯血治愈
刘晓宁^男34血小板、利福平、吡嗪酰
胺、乙胺丁醇
利福平41皮下瘀斑治愈
陈光武i男65红系、粒系、
巨核系细胞
异烟胼、利福〒、吡嗪酰
胺、乙胺丁醇
未确定90咯血好转
陈光武8男52红系、粒系、
巨核系细胞
、利福平、吡嗪酰
胺、乙胺丁醇
未确定90无好转
Yakar[9]女18血小板、利福平、吡嗪酰
胺、乙胺丁醇、链霉素异烟胼、
利福平
3皮下瘀斑治愈
Dixit[10：男36血小板、利福平、吡嗪酰
胺、乙胺丁醇、链霉素利福平67
发热、
四肢紫癜
治愈
三、讨论
本例患者红系、粒系、巨核系细胞下降趋势大体分为 3个阶段.第一阶段(第1〜21天）.以红细胞、血小板下降为 主；第二阶段(第29〜33天），红细胞下降明显；第三阶段（第49〜58天），红系、粒系、巨核系细胞严重下降，红细胞、血小 板趋向于零。前2个阶段血细胞下降趋势尚平缓，经停用抗 结核药品及给予升白细胞后血细胞恢复正常，第三阶段 血细胞下降趋势陡然加剧，直至骨髓造血功能衰竭.此阶段 给予升白细胞、血小板无效。故该例患者骨髓抑制的前 2个阶段为急性骨髓抑制期.第三阶段为长期骨髓损伤 期11:。该例患者因外院淋巴穿刺病理确诊为颈部淋巴结结 核.人院后前3周给予、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇 ，因血细胞降低且出现关节疼痛、丙氨酸氨基转移酶轻 度升高的表现，第37天后调整化疗方案为、利福平，全部化疗期间异烟胼、利福平/利福喷丁均长期使用.故提示 、利福平/利福喷丁可能为引起骨髓抑制的主要药品，吡嗪酰胺及盐酸乙胺丁醇引起骨髓抑制可能性相对较小。
对于患者的死亡原因，因抗结核后出现重度骨髓抑 制，引起全血细胞减少，其中、利福平/利福喷丁引起骨髓抑制的可能性最大，因抗结核期间嗜酸性粒细胞未 升高，且无过敏等现象，故不考虑过敏反应导致的骨髓抑制。发病机制主要考虑：前期因异烟胼、利福平/利福喷丁对骨髓 造血干细胞的直接细胞毒性作用引起骨髓损伤抑制，导致骨 髓呈低分化形态，各系细胞分化、成熟及释放入血少，后因异 烟肼、利福平/利福喷丁反复、长期使用引起药物介导的免疫 反应导致白细胞、血小板及红细胞破坏。因白细胞、血小板、红细胞严重降低导致感染性休克并发弥漫性血管内凝血，进 而又加重血小板减少，从而形成恶性循环，导致消化道甚至 颅内出血.继而引起循环、死亡。此外，由于结核分 枝杆菌药物敏感性试验周期长.患者在人院的第56天前一直给予经验性一线抗结核方案，第56天结核分枝 杆菌药物敏感性试验回报提示为耐多药，因已出现严重骨髓 抑制表现，无法进行有效抗结核，加之患者体弱，以上均 可导致结核播散、结核感染加重.甚至患者死亡。
通过查阅相关文献研究、总结不同患者的情况，认 为抗结核药品引起的骨髓抑制主要与相关药物免疫反应、对骨髓的直接毒性抑制作用有关。其不良反应的高发阶段为 抗结核强化期（1〜3个月），因抗结核药品多为联合用药，几
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