郑州绿城医院
住院记录
科别：入院科室综合病区一
床号：1-6+
住院号：住院号
姓名 | 会鸽 | 性别 | 性别女 | 年龄 | 年龄50岁 | 籍贯 | 籍贯郑州市 |
职业 | 职业农民 | 婚姻 | 婚否已婚 | 民族 | 民族汉族 | 入院日期 | 入院日期 15:11:00 |
现住址 | 现住址棉纺东 路28号院 |
| 邮编450000 | 病史采取日期 | 入院日期15:11:00 |
联系人姓名 | 联系人黄磊 | 与病人关系 | 夫妻 | 病史叙述者 | 患者本人 |
联系人地址 | 联系人地址棉 纺东路28号院 | 电话 | 联系人电话 | 可靠程度 | 可靠度可靠 |
| | | | | | | | | | |
0000013746
住院病历（第1次）
过敏史
过敏情况无
现病史：患者5年前劳累后出现腰部疼痛，腰部酸困，时未见放射痛，经休息后 症状未见明显缓解。遂到附近医院就诊，门诊医师查体后诊断为“腰椎骨质增生”， 给予牵引及口服中药汤剂后，腰痛症状缓解。此后每遇劳累腰痛症状即复 发，后症状可缓解。2天前患者无明显诱因腰痛症状明显加重，上下楼时疼痛严 重，无放射痛及双下肢麻木感，今为求诊治来我院就诊，门诊拟“ 1.腰椎骨质增生 2•慢性咽炎3.慢性胃炎”收住入院。发病以来，神志清，精神一般，饮食睡眠可， 大小便正常，体重近一月未见明显变化。
既往史：既往慢性咽炎病史5年，未行系统，现偶有咽痒，咳嗽；既往慢性 胃炎病史8年，未行系统，偶有胃脘部灼烧感，餐后易出现腹胀。否认“肝炎、 结核、伤寒”等传染病病史。 否认高血压、冠心病、糖尿病病史，无外伤手术及输 血史，无药物食物过敏史，预防接种史随社会进行。
个人史：出生成长于原籍，无“疫水” 接触史及长期的外地居住史，生活工作
条件可，否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。
月经史：142T^848，月经量中等，无痛经史，孕2产2,足月顺产，无产褥热、恶 露等。
婚育史：适龄婚育，夫妻和睦，配偶体健，育1子1女，体健。
家族史：父母健在，兄弟妹体健。家族中无遗传病及传染病史。
体格检查
T C P 80 次/ 分 R 19 次/ 分 BP 119/66mmHg
发育正常，营养中等。神志清，精神尚可，步入病房，自动体位，查体合作，应 答切题，形体中等，语声清晰，无特殊气息；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点；全身 浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧 瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，口唇 无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大; 胸廓无畸形，双侧呼吸运动平稳，触觉语颤无异常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音， 呼吸音清，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心界无扩大，心率 80次/分，律齐，
各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，全腹无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动 性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，无血管杂音；肛门外生殖器无畸形。脊柱、四 肢无畸形，双下肢无水肿。腰椎棘突两旁压痛、叩击痛阳性，直腿抬高试验阳性；肛 门及外生殖器未查。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
暂缺
初步诊断
1.腰椎骨质增生
2.慢性咽炎
3.慢性胃炎
主治医师： 住院医师：
首次病程记录
患者患者姓名马会鸽，性别女，年龄50岁，以“间断性腰部疼痛5年，加重2天” 为主诉入院。病例特点：1.现病史：患者5年前劳累后出现腰部疼痛，腰部酸困，时 未见放射痛，经休息后症状未见明显缓解。遂到附近医院就诊，门诊医师查体后诊 断为“腰椎骨质增生”，给予牵引及口服中药汤剂后，腰痛症状缓解。此 后每遇劳累腰痛症状即复发，后症状可缓解。 2天前患者无明显诱因腰痛症状明 显加重，上下楼时疼痛严重，无放射痛及双下肢麻木感，今为求诊治来我院就诊， 门诊拟“ 1.腰椎骨质增生 2.慢性咽炎3.慢性胃炎”收住入院。发病以来，神志清， 精神一般，饮食睡眠可，大小便正常，体重近一月未见明显变化。 2.既往史： 既往 慢性咽炎病史 5年，未行系统，现偶有咽痒，咳嗽；既往
慢性胃炎病史 8年，未 行系统，偶有胃脘部灼烧感，餐后易出现腹胀。 3. 查体：发育正常，营养中等， 面少华，肌肤干燥。慢性病容，自动体位，查体合作；形体中等，语声清晰，无 特殊气息；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无 畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏； 外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无 肿大；颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，双侧呼吸运 动平稳，触觉语颤无异常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿 性罗音；心前区无隆起，心界无扩大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软， 全腹无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正 常，无血管杂音；肛门外生殖器无畸形。脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿。腰椎 棘突两旁压痛、叩击痛阳性，直腿抬高试验阳性；肛门及外生殖器未查。生理反射 存在，病理反射未引出。 二、拟诊讨论： 诊断依据： 1. 患者以“间断性腰部疼痛 5年， 加重2天”为主诉入院； 2. 入院证见：腰部疼痛，疼痛呈间歇性，久坐后站起困难。 神志清，精神一般，饮食睡 眠可，大小便正常。鉴别诊断：应与腰肌劳损相鉴别。 腰肌劳损压痛点多在椎旁肌和骶髂关节处，不在棘突间两侧，无放射痛。结合实验 室检查，影像学检查，二者不难鉴别。初步诊断： 1.腰椎骨质增
生 2.扣住腰往下压慢性咽炎 3.慢 性胃炎。 三、诊疗计划： 1.内科常规护理， II 级护理，普食； 2. 尽快完善各项相关 检查，根据检查结果调整方案； 3. 上给予口服药物； 4. 患者腰部疼痛， 活动受限，舌质红少苔，脉细数。诊断：痹症。证属气滞血瘀。治法：活血化瘀。 给予患者中药汤剂口服，详见医嘱。 5.既往史对症； 6. 目前患者病情已告知患 者及家属，患者及家属表示理解同意并表示积极配合。
住院医师：
15:30 杨灵山主治医师查房记录 今日随杨灵山主治医师查房，患者以“间断性腰部疼痛 5年，加重 2天”为主诉 入院，疼痛呈间歇性，无双下肢放射痛。久坐后站起困难。神志清，精神一般，饮 食睡眠可，大小便正常。入院给予内科常规护理， II 级护理，普食。上给予口 服药物。既往史对症。查体：双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，暂未闻及
干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心相对浊音界不大，各瓣膜听诊区未 闻及病理性杂音。腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠形及蠕动波， 全腹无压痛及反跳痛，未触及包块。肝脾肋缘下未触及， Murphy征阴性。腹部鼓音
区正常，无移动性浊音。肝上界位于右锁骨中线第 5肋间，下界位于右季肋下缘，肝 区无扣痛，脾浊音区正常。肠鸣音正常，彩超示：双侧股浅、腘动脉小硬斑形成， 肝实质轻度弥漫性回声改变，胆囊壁欠光滑，主动脉瓣少量反流，二三尖瓣少量反 流，甲状腺右侧叶实性等回声结节，甲状腺左侧叶囊性结节，左侧颈总、右侧锁骨 下动脉粥样硬化斑块形成，TCDk :椎基底动脉血流速度减低，X线示：右下肺结节， 腰椎退行性改变， 实验室检查示： MALB， GLB ， A/B ， TBIL ， IBIL ， TC ， MCHC363， 杨灵山主治医师详阅病历及体格检查后指出：结合查体及病史，目前诊断： 1. 腰椎 骨质增生 2. 慢性咽炎3.慢性胃炎。鉴别诊断：应与腰肌劳损相鉴别。腰肌劳损压痛 点多在椎旁肌和骶髂关节处，不在棘突间两侧，无放射痛。结合实验室检查，影像 学检查，二者不难鉴别。方案不变。嘱其按时服药，继续观察，杨灵山主治医 师指示已执行。
主治医师： 住院医师：
10:30 今日查房，患者腰部疼痛症状未见明显改善。神志清，精神一般，饮食睡眠可， 大小便正常。查体：双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，暂未闻及干、湿性啰音及胸 膜摩擦音。心前区无隆起，心相对浊音界不大，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹部平坦，腹
式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠形及蠕动波，全腹无压痛及反 跳痛，未触及包块。肝脾肋缘下未触及， Murphy征阴性。腹部鼓音区正常，无移动
性浊音。肝上界位于右锁骨中线第 5肋间，下界位于右季肋下缘，肝区无扣痛，脾浊 音区正常。肠鸣音正常。嘱方案暂不变。嘱其按时服药，继续观察病情变化。
住院医师：
15:30 杨灵山主治医师查房记录 今日随杨灵山主治医师查房，患者自诉经前几日后，腰部疼痛症状改善， 无双下肢放射痛，余未诉明显不适。神志清，精神一般，饮食睡眠可，大小便正常。 查体：双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，暂未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心 前区无隆起，心相对浊音界不大，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹 式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠形及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，未触及 包块。肝脾肋缘下未触及，Murphy征阴性。腹部鼓音区正常，无移动性浊音。肝上 界位于右锁骨中线第 5肋间，下界位于右季肋下缘，肝区无扣痛，脾浊音区正常。肠 鸣音正常。杨灵山主治医师详阅病历及体格检查后指出：患者诊断明确，经入院治 疗后，病情改善。方案暂不变。嘱其按时服药，继续观察病情变化，杨灵山主 治医师指示已执行。
主治医师： 住院医师：
10:45 今日查房，患者腰部疼痛症状明显缓解，余未诉明显不适。神志清，精神一般， 饮食睡眠可，大小便正常。查体：双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，暂未闻及干、 湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心相对浊音界不大，各瓣膜听诊区未闻及 病理性杂音。腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠形及蠕动波，全 腹无压痛及反跳痛，未触及包块。肝脾肋缘下未触及， Murphy征阴性。腹部鼓音区
正常，无移动性浊音。肝上界位于右锁骨中线第 5肋间，下界位于右季肋下缘，肝区 无扣痛，脾浊音区正常。肠鸣音正常。后症状好转患者要求出院，请示上级医 师准予出院带药，继续院外口服药物，不适随诊。
住院医师：
09:13:00 出院记录
患者姓名马会鸽 性别女 年龄 50岁
入院时间： 15:11:00 出院时间： 09:13:00
豫公网安备41160202000603
站长QQ:729038198
关于我们
投诉建议