工 程 概 况 | ||||||||||
项目地址 | ||||||||||
总承包单位 | 项目负责人 | 电 话 | ||||||||
使用单位 | 项目负责人 | 电 话 | ||||||||
监理单位 | 总监理工程师 | 电 话 | ||||||||
拟 □安装 □拆卸 日期： | ||||||||||
拟使用时间 | 年 月 日至 年 月 日 | |||||||||
起重机械情况 | ||||||||||
起重机械名称 | 设备型号 | |||||||||
产权单位 | 备案编号 | |||||||||
□安装 □拆卸单位基本情况 | ||||||||||
单位名称 | ||||||||||
企业资质证书编号 | 安全生产许可证编号 | |||||||||
施工现场负责人 | 电 话 | |||||||||
现场技术负责人 | 电 话 | |||||||||
安全员 | 安全考核合格证书证号 （“C”类证书证号） | |||||||||
□安装 □拆卸人员情况 | ||||||||||
姓名 | 工种 | 特种作业人员操作证 | 有效日期 | 备注 | ||||||
安装单位提交总承包单位、监理单位审核的文件资料 | ||
序号 | 文件资料名称 | |
1 | 建筑起重机械备案证明 | |
2 | 安装单位资质证书、安全生产许可证副本 | |
3 | 安装单位特种作业人员证书 | |
4 | 建筑起重机械安装（拆卸）工程专项施工方案 | |
5 | 安装单位与使用单位签订的安装（拆卸）合同及安装单位与施工总承包单位签订的安全协议书 | |
6 | 安装单位负责建筑起重机械设备安装（拆卸）工程专职安全生产管理人员、专业技术人员名单 | |
7 | 建筑起重机械安装（拆卸）工程生产安全事故应急救援预案 | |
起重安装8 | 辅助起重机械资料及其特种作业人员证书 | |
9 | 超过一定规模危险性较大的起重设备安装拆卸工程专家论证文件 | |
10 | 施工总承包单位、监理单位要求的其他资料 | |
我单位承诺所填报的上述内容及提供的文件资料均真实、准确，如有填报不实或不准确等而造成任何后果，由我单位承担相应责任。 安装单位意见(公章) 负责人： 年 月 日 | ||
施工总承包单位审核意见(公章) 负责人： 年 月 日 | 监理单位审核意见(公章) 负责人： 年 月 日 | |
监管部门: 市政工程质量安全监督站 （章） 签收人： 签收时间： 年 月 日 | ||
本文发布于:2024-09-23 22:23:51，感谢您对本站的认可！
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