首 次 病 程 记 录
XXXX－X－X 10：30
患者XXX，男性，X岁，因“口角（左歪/右歪）伴（右面部/左面部）活动不利X周”由门诊拟“面瘫”收入院，于XXXX年X月X日10：30步行入院。 病例特点
1、缘于X周前无明显诱因下患者出现口角（左歪/右歪），刷牙漏水，吹口哨漏风，伴（右眼睑/左眼睑）闭合不全，（右面部/左面部）咀嚼无力，但无明显的头痛头晕及肢体麻木，微笑及鼓腮时口角（左歪/右歪）明显，咀嚼时（右面部/左面部）乏力，曾在我院门诊理疗、电针，经治口角较前偏正，（右眼睑/左眼睑）闭合正常，但口角仍向（左偏/右偏），且吃饭时（左颊部/右颊部）藏饭，为求进一步而来我院，门诊拟“面瘫”收入院，入院症见：口角（左歪/右歪），（右面部/左面部）咀嚼乏力，刷牙漏水，鼓腮受限，微有耳鸣，无头痛头晕，纳眠一般，二便调。
2、既往体健，否认有高血压病、糖尿病及冠心病史，无、肝炎等传染病史。无输血
、手术及重大外伤史，否认有药物及食物过敏史。
3、T：36.5°C P：90次/分 R：20次/分 BP：109/66 mmHg，头颅大小形态正常，口角向（左/右）歪斜，鼻唇沟变浅，（右侧/左侧）面肌瘫痪，肌力减退，（右眼睑/左眼睑）闭合正常，额纹变浅，（右耳/左耳）无压痛，有耳鸣，未引出病理征，(舌质紫红，苔薄白，脉弦缓/舌红，可见点刺，苔黄腻，脉浮数/舌淡胖，苔白腻，脉弦或滑/舌质淡，苔白，脉弦细。)
4、辅助检查：无
5、四诊摘要：神识清，精神可，表情正常，面略红，双目有神，形体强壮，口眼歪斜，口角流涎，无口糜、口疮，全身毛发浓密润泽，全身皮肤泽红润，无斑疹，语声正常，气息均匀，无咳嗽，无呕吐，未闻及异常气味。(舌质紫红，苔薄白，脉弦缓/舌红，可见点刺，苔黄腻，脉浮数/舌淡胖，苔白腻，脉弦或滑/舌质淡，苔白，脉弦细。)
辨病辩证依据：
风寒袭络证：患者老年男性，有面部受凉史，因“口角（左歪/右歪）伴（右面部/左面部）
活动不利X周”入院，盖因风、寒盛行，风为百病之长，其性轻扬，易行易窜，寒为阴邪，其性收引，风寒之邪袭面，阻滞筋络，致气血运行不畅，筋络及肌肉失于濡养，弛缓不收，舌质紫红，苔薄白，脉弦缓，故见口角左歪，右面部咀嚼乏力，四诊合参，本病当属中医“面瘫”范畴，证属风寒袭络，治宜祛风散寒，活血通络，本病病位在面，病性属实。 风热袭络证：患者老年男性,因“口角（左歪/右歪）伴（右面部/左面部）活动不利X周”入院，缘患者平常饮食不慎，过食辛辣、易上火食物引起的热毒内蕴于体内，并不慎感受风邪，直中经络，经络气血闭阻，络脉不通，筋失所养，故见（右口眼/左口眼）歪斜，口角（左歪/右歪）等症，舌红，可见点刺，苔黄腻，脉浮数，四诊合参，本病当属中医“面瘫”范畴，证属“风热袭络”，均为风热袭络之证，治宜祛风清热，活血通络，本病病位在面目经络，病性属实。 风痰阻络证：患者老年男性,因“口角（左歪/右歪）伴（右面部/左面部）活动不利X周”入院，缘患者平常饮食不慎，过食肥腻，痰浊内生，并不慎感受风邪，风邪挟痰阻于头面经络，足阳明之脉挟口环唇，足太阳之脉起于目内眦，风痰循经阻于头面经络，则经隧不利，筋肉失养，故不用而缓；无邪之处，气血运行通畅，筋肉相对而急，缓者为急者牵引，
故见口角（左歪/右歪）及（右面部/左面部）活动不利等症，舌淡胖，苔白腻，脉弦或滑，四诊合参，本病当属中医“面瘫”范畴，证属“风痰阻络”，治宜祛风化痰，通络止痉，本病病位在面目经络，病性属实。
气虚血瘀证：患者老年男性,因“口角（左歪/右歪）伴（右面部/左面部）活动不利X周”入院，缘患者素体虚弱，加之久病体虚，正气虚弱，不能行血，以致脉络瘀阻，面部筋脉肌肉失养，故见口角（左歪/右歪）及（右面部/左面部）活动不利等症，舌质淡，苔白，脉弦细，四诊合参，本病当属中医“面瘫”范畴，证属“气虚血瘀”，治宜益气活血，通络止痉。本病病位在面目经络，病性属虚。
西医诊断依据：
1、老年男性，有面部受凉史。
2、口角（左歪/右歪），（右面部/左面部）咀嚼乏力，刷牙漏水，鼓腮受限，微有耳鸣，无头痛头晕，纳眠一般，二便调。
3、体查：头颅大小形态正常，口角向（左/右）歪斜，鼻唇沟变浅，（右侧/左侧）面肌瘫
痪，肌力减退，（右眼睑/左眼睑）闭合正常，额纹变浅，（右耳/左耳）无压痛，有耳鸣，未引出病理征。
4、辅助检查：无
鉴别诊断：
中医方面：本病与面痛相鉴别，后者以面部疼痛为主症，无口眼歪斜，两者可鉴别。
西医方面：本病应与脑血管病变相鉴别，二者均可有口角左歪及眼睑闭合不全，但后者一般还有肢体瘫痪及感觉障碍，并可引出病理征，通过体查及头颅CT可鉴别。
初步诊断：
中医诊断：面瘫
风寒袭络 风热袭络 风痰阻络 气虚血瘀
西医诊断：（右侧/左侧）面神经炎
面瘫的中药诊疗计划
1、按面瘫护理常规，二级护理。
2、完善相关检查：如三大常规、肝功、肾功、血脂、心肌酶、风湿六项、血糖及心电图、胸片、头颅CT等。
3、予电针、推拿、低频脉冲电、微波、拔罐、中药熏药。
4、风寒袭络证：予红花针20ml加入5%GS250ml中静滴活血通络
风热袭络证：予银杏达莫针20ml或葛根素粉针0.5加入0.9%NS或5%GS250ml中静滴活血通络
风痰阻络证：偏寒者予红花针20ml加入5%GS250ml中静滴活血通络，偏热者予银杏达莫针20ml或葛根素粉针0.5加入0.9%NS或5%GS250ml中静滴活血通络
气虚血瘀证：予参麦针100ml加入0.9%NS100ml或5%GS100ml中静滴益气养阴，或予参芎葡萄糖注射液200ml静滴活血通络。
5、风寒袭络证：
中药以祛风散寒，温经通络为法，方用防风葛根汤加减：
防风15 荆芥10 干葛15 升麻15
陈皮15 白芷10 甘草6
饮片X剂，每日一剂，温服（X/X-X/X）
风热袭络证：
中药以祛风清热，活血通络为法，方用大秦艽加减：
秦艽15 甘草12 川芎15 当归10
白芍10 细辛3 羌活15 防风15
黄芩15 石膏10 白芷10 白术15
生地黄10 茯苓15 独活10
饮片X剂，每日一剂，温服（X/X-X/X）
风痰阻络证：
中药以祛风化痰，通络止痉为法，方用牵正散加味：
白附子6 僵蚕6 全蝎3 半夏15
陈皮10 枳实15 茯苓30 白芍15
饮片X剂，每日一剂，温服（X/X-X/X）
气虚血瘀证：
中药以益气活血，通络止痉为法，方用活血汤加减：
当归10 赤芍15 红花6 丹皮10
川芎15 郁金15 秦艽15 白术15
黄芪40
饮片X剂，每日一剂，温服（X/X-X/X）
主治医师：陈来雄
科主任：欧阳兆龙
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